Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. (Современное состояние вопроса о хирургическом лечении опухолей позвоночника) 8
Глава 2. Материал и методы исследования. Методика вертебропластики 34
Глава 3. Характеристика клинических наблюдений 49
Глава 4. Методы инструментальной диагностики и их значение в выборе хирургической тактики ..60
Глава 5. Результаты и обсуждение 71
5.1 Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения 71
5.2 Тактика хирургического лечения больных с первичными и метастатическими опухолями позвоночника 90
5.3 Основные виды хирургического лечения при опухолях позвоночника 111
5.4 Вертебропластика 136
5.5 Послеоперационные осложнения 151
Заключение 155
Выводы 162
Указатель литературы 164
Приложение
- Обзор литературы. (Современное состояние вопроса о хирургическом лечении опухолей позвоночника)
- Материал и методы исследования. Методика вертебропластики
- Характеристика клинических наблюдений
- Методы инструментальной диагностики и их значение в выборе хирургической тактики
Введение к работе
Актуальность работы. Несмотря на достигнутые в онкологии успехи в лечении первичных опухолей, лечение метастатического поражения позвоночника остается нерешенной проблемой. Прогресс в лечении онкологических заболеваний привел к увеличению продолжительности жизни больных и соответственно числа больных с метастазами. В Северной Америке каждый год диагностируется 18000 новых случаев метастатического поражения позвоночника [Black Р., 1979]. Кости являются третьими по частоте структурами после легких и печени, куда распространяются отдаленные метастазы рака [Boland P.J.,1982]. Поясничный отдел позвоночника в целом чаще других отделов поражается метастазами, однако, среди больных с клиническими проявлениями у 70% пациентов выявляются поражения грудного отдела, а шейного и поясничного в 10 и 20%, соответственно [Gokaslan Z.L.,1998]. Рак молочной железы, легкого, предстательной железы и почек — наиболее частые виды опухолей, метастазирующих в позвоночник [Weigel В. et al, 1999]. Больных с первичными опухолями позвоночника намного меньше, чем с метастатическими. Среди всех опухолей позвоночника около 96% составляют позвоночные метастазы, остальные 1-4% -первичные доброкачественные и злокачественные опухоли [Radomisli Т.Е. et al, 1996]. Вследствие медленного развития клинических симптомов у больных с первичными опухолями позвоночника намного реже встречаются неврологические осложнения в виде параличей и расстройств тазовых функций. Прогноз у таких больных значительно лучше.
В большинстве случаев основным методом лечения первичных опухолей позвоночника является хирургическое вмешательство. В настоящее время нет однозначного мнения о том, как оперировать больных с опухолями позвоночника. Имеются убежденные сторонники метода оперативных вмешательств, выполняемых из переднего доступа,
которые считают, что он превосходит по радикальности удаления операции, выполняемые из заднего доступа, в то время как третьи предпочитают комбинированные доступы [Cahill, 1999]. Новые минимально инвазивные методики, такие как вертебропластика, все чаще применяются в лечении опухолей позвоночника [Deramond Н., 1998]. До настоящего времени не выработано единой точки зрения о доступе, типе и объеме оперативного вмешательства как при первичных опухолях позвоночника, так и при спинальных метастазах.
Метастатическое поражение позвоночника может проявляться по-разному. Боль присутствует фактически во всех случаях и может быть достаточно сильной для того, чтобы сделать почти невозможными основные виды деятельности, например ходьбу. Значительное разрушение кости может приводить к переломам, нестабильности и деформации. Самое грозное возможное осложнение - компрессия спинного мозга может произойти в результате патологических переломов, прямого распространения опухоли в спинномозговой канал, а также остеобластической реакции костной ткани [Loblaw, 1996]. В каждой из этих ситуаций хирургическое лечение играет роль, однако, не всегда ясно, когда нужно принять решение о переходе к оперативному вмешательству. Большинство авторов соглашаются с тем, что ожидаемая продолжительность жизни больного играет важную роль в определении тактики лечения больного. Однако, необходимо взвешивать множество других факторов, включая общее состояние, состояние питания, агрессивность первичной опухоли, а также выраженность неврологических симптомов в предоперационном периоде [Sioutos, 1995]. Итак,, очевидна необходимость дальнейшего изучения вопроса хирургического лечения первичных доброкачественных и злокачественных опухолей, а также метастазов злокачественных опухолей в позвоночник. Все это и определило цель и задачи исследования.
Цель исследования.
Разработать оптимальную тактику хирургического лечения больных с первичными и метастатическими опухолями позвоночника, включая оценку эффективности метода вертебропластики и уточнение показаний к его применению.
Задачи исследования.
Определить показания для хирургического вмешательства при лечении первичных и метастатических опухолей позвоночника.
Определить оптимальный клинико-диагностический комплекс обследования для принятия решения о доступе, типе и виде хирургического вмешательства.
Уточнить показания к использованию метода вертебропластики в лечении опухолей позвоночника.
Определить показания к использованию задних, задне-боковых, а так же передне-боковых доступов при различных опухолях позвоночника.
5. Уточнить основную терминологию, использующуюся при
обсуждении тактики и результатов хирургического лечения данной
патологии.
Научная новизна.
Разработанная тактика хирургического лечения первичных и метастатических опухолей позвоночника позволила выработать единый алгоритм хирургического лечения больных на основании комплексной оценки их состояния.
Ведущими факторами в решении вопроса о тактике хирургического лечения являются неврологический статус, гистологическая природа опухоли, локализация и распространенность опухолевого процесса, интенсивность и характер боли, риск патологического перелома, ожидаемая продолжительность жизни у больных с метастатическими опухолями позвоночника.
Разработано фиксирующее устройство для блок-препаратов позвоночника (шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов) для отработки в лабораторных условиях хирургических операций на позвоночнике.
Практическая значимость.
На основании собственных исследований, а также анализа современных методов хирургического лечения опухолей позвоночника, разработан и внедрен в практику алгоритм хирургического лечения первичных и метастатических опухолей позвоночника, позволяющий хирургу, на основании объективных данных, определить какой доступ, тип и вид операции необходим в каждом конкретном случае. Уточнены показания к применению и внедрена методика прямой и чрескожной ветребропластики полиметилметакрилатом.
Положения, выносимые на защиту.
1. Максимально радикальным удалением опухоли позвоночника
является тотальная спондилэктомия единым блоком, которая показана при
солитарном метастатическом поражении позвоночника без эпидурального
компонента или при поражении позвоночника устойчивой к лучевой и
химиотерапии опухолью с эпидуральным компонентом; при этом
неврологический статус больного должен быть не ниже группы «D» по
шкале Frankel и ожидаемая продолжительность жизни по шкале Tokuhashi
не менее 1 года.
Основное показание для вертебропластики при опухолях позвоночника - лечение болевого синдрома вследствие поражения тела позвонка патологическим процессом. Дополнительными показаниями для вертебропластики являются риск патологического перелома позвонка и использование местного противоопухолевого эффекта полиметилметакрилата.
Определяющими факторами в выборе оптимального метода хирургического лечения опухоли позвоночника является выраженность
неврологической симптоматики, локализация и распространенность опухолевого процесса, гистологическая природа опухоли, интенсивность и характер боли, риск патологического перелома, ожидаемая продолжительность жизни у больных с метастатическими опухолями.
Внедрение в практику.
Основные положения исследования внедрены в практику работы НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Апробация работы.
Результаты исследований доложены на международном симпозиуме "Современные минимально-инвазивные технологии" в г.Санкт-Петербург (2001г.), на конференции молодых ученых "Актуальные вопросы нейрохирургии" в пМосква (2001г.), на заседании Московского Онкологического общества в г.Москва (2001г.), на Третьем съезде нейрохирургов России в г.Санкт-Петербург(2002г.).
Диссертационная работа апробирована на заседании научно-проблемной комиссии 10 клинического отделения НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН 13 ноября 2003г.
Публикации и внедрения.
По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, получено одно удостоверение на рационализаторское предложение №1\2001 от 2.12.2001г.
Обзор литературы. (Современное состояние вопроса о хирургическом лечении опухолей позвоночника)
Основной целью хирургического лечения первичных и метастатических опухолей позвоночника является обеспечение декомпрессии нервных структур и стабилизации позвоночника.
Хирургия опухолей позвоночника стала развиваться только во второй половине XX века. До этого хирургическое удаление опухолей позвоночника считалось слишком агрессивным методом лечения, часто приводящим к осложнениям [1,6,11,22,24,155]. Методом выбора считалась лучевая терапия, а хирургическое вмешательство производилось лишь в единичных случаях, обычно при локализации опухоли в задних структурах позвонка. При поражении его тела выполнялась лишь декомпрессия спинного мозга и спинномозговых корешков путем ламинэктомии. В 1963г. Roy-Camille одним из первых разработал и применил способ транспедикулярной стабилизации позвоночника при помощи пластин и винтов, проводимых в ножки позвонка [164,165]. Примерно с 80-х-90-х годов во всем мире уже широко применялись различные системы стабилизации [18,48,56,69,95,122,140], что привело к значительному улучшению результатов хирургического лечения опухолей позвоночника. С появлением новых технологий хирурги смогли выполнять устранение как вентральной компрессии, так и удаление всего пораженного опухолью позвонка без боязни развития нестабильности позвоночника и возможных неврологических осложнений в послеоперационном периоде. Постепенно приходило понимание того, что результат лечения первичных опухолей во многом зависит от радикальности их удаления. Еще в 1968г. Roy-Camille и Stener [166,183], отдельно друг от друга, разработали технику удаления грудного позвонка единым блоком. Stener был первым, кто выполнил данную операцию, но Roy-Camille первым описал и опубликовал результаты серии прооперированных больных по данной методике. Основополагающим трудом в области радикального удаления первичных опухолей стала опубликованная в 1980г. концепция Enneking «отделы и анатомические барьеры» [71,72]. Enneking исследовал механизм распространения первичных костных опухолей в длинных трубчатых костях, используя гистологический анализ резецированных образцов опухоли, полученных после удаления опухолей конечностей единым блоком. Эта концепция позволила установить безопасные хирургические края резекции и стандарты для их оценки. В 1983г. Weinstein и McLain первыми предложили использовать концепцию онкологических стадий по Enneking для первичных опухолей позвоночника. Модифицировав 3-х столбовую систему опорности позвоночного столба по Denis (см.стр.42), они предложили свою классификацию хирургических стадий развития опухоли для планирования хирургических операций [200,202] (рис.1).
Образец (блок опухоли) далее должен быть представлен для тщательного гистологического исследования, чтобы затем определить процедуру как "внутриопухолевую" ("intralesional"), "краевую" ("marginal") или "широкую" ("wide") резекцию. Термин "внутриопухолевое удаление" соответствуют удалению опухоли в пределах самой опухоли, "краевым" удаление будет называться в том случае, если хирург проводил диссекцию вдоль псевдокапсулы, в пласте реактивной ткани вокруг опухоли и "широкое" удаление - если удаление опухоли выполнялось в пределах здоровой ткани [71,72]. По определению одного из основоположников отечественной онкологии профессора Н.Н. Петрова: «Абластика - это особый способ проведения операции, при котором необходимо выполнение ряда правил, исключающих попадание опухолевых клеток в операционную рану». Наиболее абластичным с онкологической точки зрения является удаление опухоли по типу "широкой резекции единым блоком". Чтобы избегать неразберихи и сравнивать результаты хирургического лечения, необходимо отличать длительное, более трудное и опасное удаление опухоли единым блоком от простой внутриопухолевой резекции, даже если это иногда может означать удаление по частям целого позвонка. Изолированно термины "корпорэктомия", "вертеброэктомия" или "спондилэктомия" не имеют никакого онкологического значения, если они не сопровождаются соответствующей расшифровкой, например, -внутриопухолевое удаление или краевая резекция единым блоком, как определено выше. Онкологические стадии развития опухоли, предложенные Enneking определяют биологическое поведение первичных опухолей и обеспечивают эффективное планирование операции при поражении позвоночника (внутриопухолевое удаление, краевая или широкая резекция единым блоком) [36,37,46]. Система стадийности Enneking, подразумевает деление доброкачественных опухолей на три стадии развития (SI, S2, и S3), а первичных злокачественных - на четыре стадии (IA, Ю, НА, и ИВ).
Материал и методы исследования. Методика вертебропластики
В основу настоящей работы положены наблюдения 55 больных с первичными и метастатическими опухолями позвоночника, оперированных в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН в период с октября 1997г. по июнь 2003 г. В таблице 1 представлено распределение больных по полу и возрасту.
Мужчин было 24 (44% наблюдений), женщин 31 (56% наблюдений). Возраст больных - от 12 до 69 лет. Медиана - 42 года. Наиболее «молодыми» были пациенты с доброкачественными опухолями (средний возраст 34 года (и=28)), наиболее «старыми» - с метастатическими опухолями (средний возраст 57 лет (п-15)). Доброкачественные опухоли выявлены в 28 (51%), злокачественные в 27 (49%) наблюдениях, из которых 12 (44%) наблюдений составили первичные злокачественные, а в 15 (56%) - метастатические (вторичные злокачественные) опухоли.
Половина больных с доброкачественными опухолями были в возрасте до 30 лет, 13 (87%) больных с метастатическими опухолями были в возрасте старше 50 лет. Больные с первичными злокачественными опухолями встречались во всех возрастных категориях, но чуть с большей частотой в возрасте старше 30 лет.
Проведенный анализ показал, что возраст больных с метастатическими опухолями позвоночника (средний возраст + среднеквадратическое отклонение 56,6+10,1 лет) значимо превышает (р«0.05) возрастные уровни в группах доброкачественных и злокачественных опухолей позвоночника (средний возраст больных с доброкачественными опухолями 33,8+17,3 года, средний возраст больных со злокачественными опухолями 44,8 ±14,6 года) (диаг.2).
Выявлены следующие морфологические типы опухолей. Доброкачественные опухоли выявлены в 28 наблюдениях, из них: гемангиома - в 11, аневризмальная костная киста - в 3, гигантоклеточная опухоль - в 4, остеобластома - в 3, остеома - в 1, остеохондрома - в 1, фиброма - в 3, из них в двух случаях выявлена нейрофиброма и в одном — десмоидная фиброма, хондрома - в 2 наблюдениях. Первичные злокачественные опухоли выявлены в 12 наблюдениях, из них: плазмоцитома - в 4, лимфома - в 3, остеосаркома - в 2 и хондросаркома - в 3 наблюдениях.
Метастатические опухоли выявлены в 15 наблюдениях, из них первичным источником метастатического поражения позвоночника в 6 наблюдениях был рак почки, рак ЖКТ - в 3, рак молочной железы - в 1, рак шейки матки - в 1, рак легкого - в 1, рак мочевого пузыря - в 1 и в 2 наблюдениях первичный источник метастатического поражения не был установлен (табл.2).
Всем больным проводились: клинический, неврологический осмотр, рентгенография пораженного отдела позвоночника в двух проекциях, МРТ, КТ. В 6 наблюдениях выполнено селективное ангиографическое исследование опухоли и в 5 наблюдениях - чрескожная биопсия. Во всех случаях в раннем послеоперационном периоде проводилось контрольное обследование с применением спондилографии в двух проекциях и в ряде случаев КТ и МРТ, через 6 месяцев, 1 и 2 года производили спондилографию, КТ и МРТ.
Больные с подозрением на метастатическое поражение позвоночника проходили дополнительное обследование, т.н. «онкопоиск», для выявления распространенности опухолевого процесса. В него входили следующие исследования: радиоизотопная сцинтиграфия костей скелета, УЗИ или КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, молочных желез у женщин и предстательной железы у мужчин, щитовидной железы, рентгенография органов грудной клетки, КТ головы и МРТ всего позвоночника. Из-за специфичности исследования радиоизотопная сцинтиграфия костей скелета, УЗИ или КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, молочных желез, предстательной и щитовидной железы выполнялись в специализированных диагностических центрах г.Москва.
Рентгенографическое исследование пораженного отдела позвоночника проводилось в прямой и боковой проекциях. Исследование проводилось с расстояния 0,8 метра от трубки до объекта с экспозицией 0,6-0,8 секунд на аппаратуре Futuralix 90 Delux. При неоходимости получения реальных размеров костных структур (для предоперационного подбора фиксирующих систем) расстояние увеличивали до 1 метра, а экспозицию до 1,0 сек.
Компьютерная томография. Компьютерная томография проводилась на томографе Tomoscan LX (фирмы «Phillips»). При проведении исследования больной лежал на спине в горизонтальном положении. В начале производили боковую (либо прямую) обзорную рентгенограмму, по которой планировали аксиальные томограммы. Толщина и расстояние между срезами 5 мм. Использовались 320, 512 матрицы, скорость сканирования 3,8 сек. Изменяя угол сканирования, добивались параллельной ориентации среза поверхности тел позвонков, либо межпозвонковых дисков. Для получения дополнительной информации выполняли сагиттальную, фронтальную и трехмерную реконструкцию. Шаг компьютерного томографа в зоне интереса составил Змм.
Магнитно-резонансная томография. МРТ проводилась на магнитно-резонансном томографе Magnetom 42 SP (фирмы «Siemens»), напряженность магнитного поля 1 Тесла и Signa Horizont (фирмы «General Electric»), напряженность магнитного поля 1,5 Тесла. Анализировались ТІ (TR - 600; ТЕ - 15), Т2 (TR- 2200; ТЕ - 80), Т2 (TR - 300; ТЕ - 20) взвешенные изображения, а также миелотрафический режим (PSIF). Вначале получали сагиттальный срез интересующей области, в дальнейшем, после верификации зоны интереса, получали аксиальные срезы пораженного отдела позвоночника. В некоторых случаях для более четкой визуализации опухоли исследование выполняли с внутривенным введением препарата гадолиния.
Характеристика клинических наблюдений
Первой жалобой в 96% (53 наблюдения) у наших пациентов была боль в позвоночнике, иногда отдающая в ноги или руки. В большинстве случаев боль была постоянной, периодически усиливалась или уменьшалась без видимых причин, иногда была связана с вертикальной физической нагрузкой. Очень часто пациентов беспокоили ночные боли. Физиолечение, которое часто назначалось таким больным, усиливало боли. Исключение составили 2 пациентки с первичными опухолями позвоночника. В одном наблюдении доброкачественная опухоль у больной была выявлена при диспансерном осмотре, во втором случае пациентка со злокачественной опухолью вначале заметила слабость в ноге и только через 3 недели появились неинтенсивные боли в позвоночнике.
Мы выделяли 3 вида боли: костная, корешковая и сочетанная. Костной называлась боль, локализующаяся в проекции позвоночника, без иррадиации по корешкам. Если боль локализовалась только в зоне иннервации корешка она называлась корешковой. В случае же, если пациент жаловался на боли в проекции позвоночника с иррадиацией их по ходу нервного корешка боль называлась сочетанной.
Почти в половине случаев (53%) у пациентов преобладала смешанная боль, в 38% встречалась костная и в 9% корешковая боль. Обращает на себя внимание, что костная боль более характерна для доброкачественных опухолей и встречалась в 67% наблюдений из этой группы, при метастазах она встречалась в 24 %, а. при первичных злокачественных опухолях в 9% наблюдений. Корешковая была отмечена только в группе доброкачественных опухолей. Сочетанная боль примерно с одинаковой частотой встречалась во всех трех группах.
В группе больных с доброкачественными опухолями в 14 (50%) наблюдениях встречалась костная боль, в 9 (32%) наблюдениях смешанная и в 5(18%) наблюдениях - корешковая. В группе больных с первичными злокачественными опухолями в 10 (83%) встречалась сочетанная боль и всего лишь в 2 (17%) наблюдениях костная. Корешковая боль для больных с первичными злокачественными опухолями не характерна. В группе больных с метастатическими опухолями преобладала сочетанная боль - в 10 (67%) наблюдений, в оставшихся 5 (33%) наблюдениях выявлялась костная боль (диаг.З).
Характер боли в зависимости от типа опухоли. В группе доброкачественных опухолей продолжительность периода до установки диагноза характеризовалась большим разбросом. Медиана периода до установления верифицированного диагноза при доброкачественных опухолях составляла 24 месяца, в группе первичных злокачественных опухолей медиана составляла 12 месяцев и в группе спинальных метастазов - 6 месяцев. Характерен разброс для групп доброкачественных и метастатических опухолей. Обращение по поводу болей для группы спинальных метастазов происходит в значительно более короткие сроки (диаг.4).
Т.о. у значительного количества больных (37 (67%) наблюдений) опухоль прорастала за пределы позвонка, распространяясь эпидурально, паравертебрально и иногда на соседние позвонки (табл.5). Значительно реже она находилась только в позвонке или имела множественную локализацию. В группе больных с доброкачественными опухолями в 8 (29%) наблюдениях поражение локализовалось в пределах позвонка, что объясняется медленным развитием доброкачественного процесса. Отсутствие пациентов с множественным метастатическим поражением объясняется отбором больных для данного исследования. Для лечения пациентов этой группы обычно используются консервативные методы -лучевая и\или химиотерапия.
Основным неврологическим синдромом у больных в данном исследовании был синдром компрессии спинного мозга и\или корешков с развитием нарушений чувствительной, двигательной и тазовых функций.
Синдром компрессии спинного мозга и\или корешков отличался значительным разнообразием (диаг.5).
Так, у 4 (8%) больных отмечалась проводниковая анестезия, а у 24 (44%) отмечалась гипестезия. По-разному проявлялись у этих больных и нарушения глубокой чувствительности. Там, где нарушения болевой, температурной и тактильной чувствительности имели характер анестезии, грубо страдали и остальные виды чувствительности. Тогда же, когда имела место гипестезия на болевые, температурные и тактильные раздражения глубокие и сложные виды чувствительности нарушались не так резко. Гиперестезия выявлена у 8 (15%) больных, в остальных случаях (19 (35%) наблюдений) нарушений чувствительности выявлено не было. В 13 (45%) наблюдениях у больных с доброкачественными опухолями выявлялась гипестезия, а в 6 (22%) наблюдениях гиперестезия. В 3 (11%) наблюдениях отмечена анестезия.
Методы инструментальной диагностики и их значение в выборе хирургической тактики
Радиоизотопная сцинтиграфия костей скелета является высоко информативным методом для выявления костных метастазов при раковом процессе, а также при метастазировании первичных костных опухолей. Сцинтиграфия является наиболее простым приемом обнаружения костных метастазов у больных. Исследование выполнено всем больным в предоперационном периоде с метастатическим поражением позвоночника, а также с подозрением на распространенный опухолевый процесс (23 (42%) наблюдения). Для данного исследования использовали технеция-99т дифосфонат (рис.9). Накопление радиоизотопа основано на двух механизмах. Опухоли, образующие мощную фиброзную строму, например карцинома предстательной железы, формируют новую костную ткань путем внутримембранозной оссификации. Адсорбция дифосфоната происходит в первую очередь в участках формирования новой кости. Второй механизм связан с реактивным образованием кости в местах ее литического разрушения [86]. Кроме того, накопление Тс99 связано с повышенной васкуляризацией области метастаза или костной опухоли. Сцинтиграфия является очень чувствительным методом. Обнаруженные изменения структуры кости на сцинтиграммах могут опережать рентгенографические изменения на срок от 2 до 18 месяцев [159].
Для проведения исследования пациенту внутривенно вводят 15-20 мл раствора технеция-99т дифосфоната. Через 3 часа пациента просят помочиться, чтобы уменьшить перекрывание изображений кости и мочевого пузыря. Изображения получают при медленном перемещении пациента перед гамма-камерой. Около 35% вещества после введения экскретируется из организма, 30-40% остается в костях, 10-15% в других тканях и 5% в крови.
Несмотря на высокую чувствительность радиоизотопная сцинтиграфия с технеция-99т дифосфонатом, не является специфичным методом для выявления опухолевых процессов и дает ложно-положительные результаты при дегенеративно-воспалительных процессах типа остеоартрита, остеопорозных и травматических переломах позвонков, инфекции {особенно при спондилодисците). Иногда сцинтиграфия дает ложно-отрицательные результаты при агрессивных, быстро растущих метастатических поражениях, таких как карцинома почки или легкого, множественной миеломе, саркоме Юинга и некоторых других. Это связано с отсутствием гиперваскуляризации недавно сформированной кости. Ложно отрицательный результат может быть получен также при успешном системном лечении при распространенных метастазах. Необходимо отметить слабую чувствительность метода к лимфоретикулярным процессам: часто пациенты с миеломой или плазмоцитомой имеют отрицательный результат при изотопном сканировании. При возникновении подозрения на опухолевое поражение позвоночника в качестве окончательно исследования рекомендуется выполнить МРТ.
Даже при том, что радиоизотопная сцинтиграфия костей скелета с технеция-99т дифосфонатом менее чувствительна, чем МРТ, она проста в применении и остается исследованием выбора при выявлении распространения метастазов в кости, особенно при раковых опухолях, часто метастазирующих в кости (рак молочной железы, предстательной железы, легкого, почки, щитовидной железы). У таких пациентов сцинтиграфия является обязательным исследованием в плане определения тактики хирургического лечения, т.к. позволяет одномоментно исследовать все кости скелета.
Обзорная спондилография является дешевым, быстрым и часто информативным исследованием при первичных и метастатических опухолях позвоночника. Часто спондилография является первым шагом при диагностике опухолей, хотя для визуализации литического поражения необходимо разрушение 30-50% структуры позвонка [68,87] (рис.10). В нашем исследовании обзорная спондилография в предоперационном периоде выполнена всем 55 (100%) больным.
Когда опухоль видна на простых рентгенограммах, размер и локализация деструкции иногда позволяют дифференцировать доброкачественный процесс от злокачественного. За исключением гемангиомы и эозинофильной гранулемы, доброкачественные опухоли обычно располагаются в задних элементах позвонка. От 75 до 80% первичных злокачественных опухолей позвоночника встречаются в телах позвонков. Доброкачественные опухоли имеют эту локализацию лишь в 35-40% [156]. Доброкачественные опухоли часто имеют географические очертания костной деструкции, с незначительной периостальной реакцией. Обзорная спондилография удобна для определения вторичной спинальной деформации, компрессии тел позвонков и нестабильности в позвоночном сегменте. Также может быть обнаружено поражение межпозвонковых дисков (обычно не вовлекаются в патологический процесс при доброкачественных опухолях) и инвазия мягких тканей с кальцификацией. Некоторые опухоли имеют патогномоничные признаки, по которым можно поставить диагноз без дополнительных исследований. Например, вертебральная гемангиома на простых рентгенограммах имеет типичный рисунок «вельветовой ткани».
При обзорной спондилографии особое внимание уделялось следующим признакам, которые могли свидетельствовать об опухолевом повреждении позвонка: - Вертебральный коллапс - означает существенное разрушение кортикального слоя позвонка и возможную компрессию спинного мозга, как следствие смещения в позвоночный канал костных фрагментов или опухолевых масс. Результатом вертебрального коллапса является смещение позвонка, что приводит к значительной нестабильности и обычно сопровождается интенсивным болевым синдромом. - При одностороннем вертебральном коллапсе может появиться симптом «мигающей совы», характерный для истончения или разрушения одной ножки позвонка. - «Рыбий рот» или прерывистость кортикального слоя являются следствием кортикальной эрозии и ослабления кортикальных краевых пластинок. Два последних признака также говорят о резком уменьшении прочности позвонка. - При развитии остеобластной реакции появляются ограниченные зоны увеличенной плотности. При диффузной остеобластной реакции позвонок имеет классический вид «слоновой кости». - Тень в паравертебральных мягких тканях может указывать на наличие опухоли позвоночника с паравертебральным компонентом. Спондилография в двух проекциях используется для измерения параметров позвонков для подбора транспедикулярных винтов необходимой величины.
![Тактика лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4460/203315.png "Тактика лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Некрасов Михаил Алексеевич")
