Введение к работе
Актуальность темы.
Первичные опухоли спинного мозга среди органических заболеваний ЦНС составляют от 1,98 до 3%. (Раздольский И.Я., 1958; Арсени К., Си-мионеску М, 1973), среди них экстрамедуллярные субдуральные новообразования доминируют, достигая, по данным ряда авторов, 50 - 60% (Пастор Э., 1985; Weidner A., Immenkamp М., 1987; Uchiyama S. et al., 1998). Вторичные доброкачественные и злокачественные опухоли, врастающие в позвоночный канал, среди всех новообразований скелета встречаются в 5-7%. По данным статистики США, ежегодно диагностируется до 18 000 новых случаев метастатических поражений позвоночника (Бизер В.А, Кудрявцева Г.Т., Зубарев А.Л., 1999; Мышкин О.А.. 2002; Алиев М.Д., Валиев А.К., Каллистов В.Е., 2003; Дуров О.В., 2004; Black Р., 1979). Т.Е. Radomisli и et al. (1996) утверждают, что среди всех опухолей позвоночника метастатическое поражение его встречается в 96%, и только в 1 -4% встречаются первичные доброкачественные или злокачественные опухоли.
Результаты хирургического лечения первичных опухолей спинного мозга зависят от его сроков, радикальности удаления опухоли, степени травматизации спинного мозга и сохранения стабильности позвоночного столба (Мышкин О.А. и соавт, 2002; Полищук Н.Е., 2002; Дулаев А.К. и соавт. , 2002), и все эти аспекты должны рассматриваться в комплексе (Кочережкин Б.А., 2003). По данным ряда авторов, хорошие результаты лечения наблюдаются у 60-96% оперированных больных (Харитонова К.И., Окладников Г.И., 1987; Слынько Е.И., 2002; Yochum T.R.,1993; Asumu Т.О., Williamson В., Hughes D.G., 1996).
Несмотря на то, что хирургическое лечение первичных опухолей спинного мозга является практически решенной проблемой, удаление опухолей, расположенных вентрально или вентро-латерально, влечет за собой иногда усугубление неврологической симптоматики.
Результаты лечения вторичных экстрадуральных опухолей спинного мозга в основном определяются ее гистологической структурой. Они отличаются от субдуральных опухолей гистогенетическим и биологическим разнообразием, как правило, большими размерами, преобладанием злокачественных форм и выраженными структурными изменениями позвонков (Полищук Н.Е. и соавт., 2002; Sama А.А. et al., 2002).
Современный подход к хирургии вторичных опухолей спинного мозга, в том числе, злокачественных и метастатических, предполагает при определенных условиях тотальное удаление опухоли и полноценное восстановление опороспособности позвоночника с последующими лучевой
или (и) химиотерапией. Спондилэктомйярооэд*едйЙ1ЙУЙ{ИМй4го тела на
I compter fi |
о» mfaHj %
алло- или аутотрансплантат, а также эксплантаты из пористого никелида титана, кейджи с аутостружкой и т.д., с последующей прочной фиксацией позвоночника современными конструкциями, являясь паллиативным вмешательством, в значительной степени улучшает качество жизни обреченных больных, устраняя компрессию спинного мозга и нестабильность позвоночника, продлевает им активную жизнь (Корж А.А. и соавт, 1988,1993; Сакар Б.М.,1991; Tokuhashi Y. и соавт., 1990; Bauer Н. С, 1997; Enkaoua Е.А. et al.,1997; Ozaki Т. et al.,1997; Heary R.F., 1998; Kawahara N, 1998; Cappelletto B.et al.,1998; Gallinaro P., et al.,1998; Tomita K. Et al., 2001).
Прогресс в нейровертебрологии и нейроанестезиологии позволил существенно расширить возможности применения различных доступов к содержимому позвоночного канала. Возникающие в связи с этим нейро-ортопедические аспекты хирургического лечения опухолей позвоночника и спинного мозга требуют углубленного изучения. Это и определило цель и задачи исследования.
Цель исследования
Разработать дифференцированную хирургическую тактику при первичных и вторичных опухолях спинного мозга и на этой основе улучшить функциональные результаты лечения.
Задачи исследования
-
Определить значимость комплекса инструментальных методик в диагностике первичных и вторичных опухолей спинного мозга для выбора адекватной хирургической тактики
-
Уточнить показания к хирургическому лечению вторичных опухолей спинного мозга.
-
Уточнить показания к различным видам доступов для удаления первичных опухолей спинного мозга.
-
Разработать алгоритм действия при опухолях позвоночника в зависимости о г их расположения и стадии онкологического процесса.
Научная новизна
Разработана дифференцированная хирургическая тактика для удаления первичных опухолей спинного мозга в зависимости от размеров и расположения их по длиннику позвоночного столба и поперечнику спинного мозга.
Разработана дифференцированная тактика хирургического лечения первичных и метастатических поражений позвоночника, выработан алгоритм действия на основании комплексной оценки диагностических данных и состояния больного.
Определены возможности интраоперационного тепловидения в уточнении локализации опухоли, получены термопаттерны, свидетельствующие о возможности спинного мозга восстановить свою функциональную способность после его декомпрессии. Получен патент на изобретение «Способ оценки функционального состояния корешков конского хвоста, компримированных грыжей поясничного межпозвонкового диска» (№2003120309 от 02.07.2003 г.), получено положительное решение по заявке «Способ прогнозирования восстановления нарушенных функций после декомпрессии корешков конского хвоста» (№2003120309/14 от 02.09.2004 г.).
Практическая значимость
Разработана и внедрена в практику дифференцированная хирургическая тактика лечения больных с первичными и вторичными опухолями спинного мозга, позволяющая хирургу определить вид и объем доступа для удаления опухоли, способ фиксации позвоночника в каждом конкретном случае. Определена значимость интраоперационного тепловизионно-го исследования при удалении опухолей спинного мозга.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Доступ для удаления первичных опухолей спинного мозга избирается с учетом их расположения по длиннику и поперечнику спинного мозга, а также размеров опухоли; он должен обеспечивать точный выход на мишень операции так, чтобы при удалении опухоли спинной мозг оставался интактным.
-
Доступ для удаления доброкачественной опухоли позвоночника избирается с учетом локализации процесса по поперечнику позвонка; опухоль может быть удалена путем краевой или широкой резекции, кус-кованием или с помощью кюретажа; при утрате опороспособности и стабильности позвоночного столба необходимо произвести спондилодез и фиксацию позвоночника.
-
Показаниями к оперативному лечению злокачественных и метастатических опухолей позвоночника являются: наличие компрессии спинного мозга в сочетании с выраженным болевым синдромом, а также риск патологического перелома позвонка; оперативный доступ и способ удаления опухоли зависят от локализации и распространенности опухолевого процесса.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на Третьем съезде нейрохирургов России в г. Санкт-Петербурге (2002); на конференции молодых ученых Поволжья (2003) и на межобластной юбилейной конференции нейрохирургов в г. Н. Новгороде 2003 г.
Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Нижегородского института травматологии и ортопедии в июне 2004г.
Публикации и внедрение
По материалам исследования опубликовано 6 научных работ, получены патент на «Способ оценки функционального состояния корешков конскою хвоста, компримированных грыжей поясничного межпозвонкового диска» (патент №2003120309 от 02.07.2003 г.) и положительное решение по заявке «Способ прогнозирования восстановления нарушенных функций после декомпрессии корешков конского хвоста» №2003120309/14 от 02.09.2004 г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 152 стр. машинописного текста, содержит 55 таблиц, 80 рисунков, 1 диаграмму; состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов. Указатель литературы содержит 206 источников, в т.ч. 77 отечественных и 129 иностранных.
