Содержание к диссертации
Список сокращений 4
Введение 5
Глава 1. Современные методы диагностики и лечения внутрибрюшных послеоперационных осложнений (обзор литературы).
1.1. Причины развития и клиническая картина внутрибрюшных послеоперационных осложнений.
1.1.1. Причины и клиническая картина послеоперационного перитонита. 15
1.1.2. Причины развития и клиническая картина послеоперационных нарушений пассажа по желудочно-кишечному тракту.
1.1.3. Причины и клиническая картина несостоятельности кишечных швов. 25
1.1.4. Причины и проявления послеоперационного. 28
1.2. Возможности инструментальной диагностики послеоперационных 30
осложнений.
1.2.1. Рентгенологические методы диагностики внутрибрюшных 30 послеоперационных осложнений.
1.2.2. Ультрасонография в диагностике внутрибрюшных послеоперационных 34 осложнений.
1.2.3. Возможность лапароскопической диагностики послеоперационных 36 осложнений.
1.3. Проблемы лечения внутрибрюшных послеоперационных осложнений. 41
1.3.1. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита. 41
1.3.2. Хирургическое лечение внутрибрюшных абсцессов. 48
1.3.3. Лечение несостоятельности кишечных швов. 50
1.3.4. Лечение послеоперационной кишечной непроходимости. 51
1.3.5. Методы лечения послеоперационного желчеистечения. 54
Резюме 56
Глава 2. Материалы и методы исследования. 58
2.1. Общая характеристика работы. 58
2.2. Экспериментальный этап работы. 59
2.2.1. Характеристика животных и условий эксперимента. 59
2.2.2. Методики эксперимента. 60
2.2.3. Методы, применяемые в эксперименте и используемая аппаратура. 62
2.3. Клинический этап исследования. Клиническая характеристика больных. 66
2.4. Методы обследования больных. 71
2.4.1. Лабораторные методы обследования. 71
2.4.2. Инструментальные методы исследования. 71
2.4.3. Системы бальной оценки тяжести состояния больного. 72
2.5. Методы лечения больных. 73
2.6. Методы статистической обработки результатов. 77
2.6.1. Оценка эффективности диагностических методов. 77
2.6.2. Статистическая оценка полученных клинических результатов. 79
Глава 3. Диагностика и лечение внутрибрюшных инфекционных осложнений. 80
3.1. Клиническая характеристика больных с послеоперационным перитонитом. 80 3.2.Клиническая характеристика больных с внутрибрюшными абсцессами. 83
3.3. Клиническая характеристика больных с внутрибрюшными инфекционными осложнениями группы сравнения.
3.4. Анализ клинической картины внутрибрюшных инфекционных осложнений. 87
3.5. Объективная оценка тяжести состояния у больных с внутрибрюшными инфекционными осложнениями.
3.6. Диагностика послеоперационных внутрибрюшных инфекционных осложнений и объективная оценка эффективности различных методов.
3.7. Лечение послеоперационного перитонита. 107
3.8: Лечение внутрибрюшных абсцессов. 120
3.9. Выбор хирургической тактики и оценка результатов диагностики и лечения 129
послеоперационного перитонита и внутрибрюшных абсцессов.
Резюме 132
Глава 4. Несостоятельность кишечных швов и анастомозов: диагностика, лечение, возможность профилактики.
4.1. Клиническая характеристика больных с несостоятельностью кишечных швов и анастомозов.
4.2. Анализ клинической картины»несостоятельности кишечных швов. 136
4.3. Инструментальная диагностика несостоятельности кишечных швов и объективная оценка эффективности различных методов.
4.4. Лечение несостоятельности швов и анастомозов желудочно-кишечного тракта. 145
4.5. Профилактика несостоятельности швов и анастомозов желудочно-кишечного тракта.
4.5.1. Экспериментальное исследование по возможности укрепления кишечных швов и анастомозов.
4.5.2. Клиническое применение Тахокомба для профилактики несостоятельности швов и анастомозов желудочно-кишечного тракта.
Резюме 180
Глава 5. Послеоперационная кишечная непроходимость: диагностика и лечение.
5.1. Клиническая характеристика больных с послеоперационной кишечной непроходимостью.
5.2. Клиническая картина послеоперационных нарушений пассажа по желудочно-кишечному тракту.
5.3. Инструментальная диагностика послеоперационной кишечной непроходимости и объективная оценка эффективности различных методов
5.4. Хирургическое лечение послеоперационной кишечной непроходимости. 202
Резюме 206
Глава 6. Послеоперационное желчеистечение: диагностика и лечение. 208
б. 1. Клиническая характеристика больных с желчеистечением. 208
6.2. Клиническая картина послеоперационного желчеистечения. 210
6.3. Диагностика послеоперационного желчеистечения. 212
6.4. Лечение послеоперационного желчеистечения. 220 Резюме 233
Заключение 234
Выводы 257
Практические рекомендации 258
Список литературы 260
Введение к работе
Осложнения, развивающиеся в послеоперационном периоде, являются наиболее сложной проблемой клинической хирургии. Все осложнения5 разделяют на хирургические и нехирургические [О.Б.Мйлонов; 1990]. Нехирургические осложнения (пневмония, острая сердечно-сосудистая недостаточность и пр.), хотяи представляют серьезную опасность для жизни больного І не влияют на хирургическую тактику и не вызывают у хирурга мучительных раздумий о необходимости повторной операции и сроках ее проведения [В.К.Гостищев; 2000]. Раневые осложнения редко являются непосредственной- причиной неблагоприятного исхода и, как правило, успешно лечатся консервативно [М. Schein, 2003]. Напротив, попытки консервативного лечениям внутрибрюшных осложнений почти всегда безуспешны [И;А.ПетухоВ 1980; Н.П.Батян,1982]і. Развитие внутрибрюшных осложнений требует выполнения релапаротомии, как единственного способа их устранения и спасения, жизни пациента [В:С. Савельев; 1987, 2004; В Клабай и соавт., 2005; А.И;Ковалев; 2005; WittmanDiHi 1998];
Наиболее частым? показанием; к релапаротомии является развитие внутрибрюшных инфекционных осложнений: Так послеоперационный перитонит составляет 35-56% ранних внутрибрюшных осложнений [В.В.Жебровский, 2006]. Доля отграниченного перитонита - внутрибрюшных абсцессов - немногим менее. Эта патология наблюдается у 10-34,2% пациентов с внутрибрюшными осложнениями [В.К.Гостищев, 1985; U. Schoffel,1993]. Летальность при послеоперационном перитоните чрезвычайно высока и достигает 47% и более, [Н.М.Зюбрицкий, А.М:Єемко,1986; J.Gohl, 1999].
Сложность ранней диагностики внутрибрюшных осложнений приводит к запоздалому повторному хирургическому вмешательству и, как следствие, к неблагоприятному результату лечения. [О.Б.Милонов, 1990; И.Д.Канорский, 1994; D.H.Wittman, 1990, 1996]. С другой стороны, трудность диагностики послеоперационных осложнений объясняет и необоснованное выполнение релапаротомий у 0,6-17% больных [Г.Л.Александрович, 1979; А.СБалалыкин, 1980., V.A.Ferraris, 1983; J.A.Butler, 1987].
Стертая клиническая симптоматика послеоперационных осложнений определяет необходимость использования инструментальных методов. Наибольшее значение-для диагностики осложнений придается лапароскопии [В.М.Буянов, 1985; Г.И.Иерминова, 1993; Б.С.Брискин, 2005; Хаджибаев A.M., 2007; G.Berci, 1996; S.Biondo, 2003] и ультрасонографии [В.Д.Ишутинов, 1996; С.В:Михайлусов,1999; P. Montravers et al., 1999; Saleem М:,2000].
Однако, эффективность и диагностическая ценность предлагаемых методов разнится [Мі Д1 Дибиров, 2005; N.M. Hoogewand,1986; S. Меп,2002]. Некоторые авторы считают, что показаният к видеолапароскопии для диагностики послеоперационных осложнений не отработаны [А.Е.Борисов, 2003; M.G. Harisinghani 2002], другие считают диагностику послеоперационных осложнения с помощью лапароскопии нецелесообразной [В.В.Жебровский, 2006; M.Schein, 2003].
Послеоперационный перитонит развивается не только вследствие вмешательств на желудочно-кишечном тракте. Инфицирование брюшной полости возможно и при истечении желчи после холецистэктомии и других операций на внепеченочных желчных путях [Э.И.Гальперин, 1987,1988, 1999; B.Niederle,1982]. Причем, частота желчеистечения не имеет тенденции к уменьшению: с широким внедрением лапароскопической холецистэктомии вероятность развития данного осложнения возросла в 2-4 раза, достигнув 1,3-2,7% [А.А.Баргесян, 2000; J.H. Peters, 1991; A.N. Barkun, 1997]. Хирургическая тактика при данном осложнении окончательно не определена.
Имеются разнообразные, порой противоречивые подходы, как к выбору метода верификации источника желчеистечения, к определению показаний к повторному вмешательству, так и к выбору способа коррекции этого осложнения [Ю.И.Галлингер, 2000; А.Е. Борисов, 2001; И.В Федоров, 2003; L.Morgenstern,1993; L. Wudel,2001; F.Ahmad,2007].
Таким образом, высокий риск развития внутрибрюшных осложнений в неотложной хирургии, сложность своевременной диагностики и безусловная необходимость их профилактики свидетельствуют об актуальности данной проблемы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
На основании анализа диагностических критериев возникновения послеоперационных интраабдоминальных осложнений определить тактику лечения и сформулировать возможности их профилактики.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Дать объективную оценку эффективности клинико-инструментальных методов в диагностике послеоперационного перитонита, внутрибрюшных абсцессов, ранней спаечной кишечной непроходимости и несостоятельности кишечных швов.
2. Разработать алгоритм диагностики инфекционных внутрибрюшных осложнений: послеоперационного перитонита и внутрибрюшных абсцессов.
3. Оптимизировать тактику хирургического лечения послеоперационного перитонита.
4. Оценить возможность использования миниинвазивных методов при лечении послеоперационной кишечной непроходимости.
5. Разработать метод повышения надежности кишечных швов и анастомозов, формируемых в условиях перитонита и кишечной непроходимости. 6. Обосновать рациональную хирургическую тактику при послеоперационном желчеистечении.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые на основе комплексного изучения клинической картины, объективной оценки динамики тяжести состояния больных разработан алгоритм инструментальной диагностики послеоперационных осложнений. Определены показания- к использованию миниинвазивных технологий в лечении послеоперационного перитонита и абсцессов, ранней спаечной кишечной непроходимости, послеоперационного пареза кишечника и послеоперационного желчеистечения.
Впервые на значительном клиническом материале произведена объективная оценка эффективности различных инструментальных методов при диагностике внутрибрюшных послеоперационных осложнений.
Выполнено оригинальное экспериментальное исследование по изучению возможности повышения механической прочности И биологической состоятельности кишечного шва с" последующим внедрением полученных результатов в клиническую практику. Данный метод предназначен для профилактики несостоятельности кишечных швов и анастомозов у больных с перитонитом острой кишечной непроходимостью.
Исследована ультрасонографическая семиотика ранней спаечной и паралитической кишечной непроходимости.
Предложена техника лапароскопического адгезиолизиса с предварительной ультрасонографической верификации свободной от спаечного процесса зоны брюшной полости.
Оптимизирована тактика ведения больных с послеоперационным желчеистечением. Доказана целесообразность консервативного наблюдения с динамическим ультразвуковым контролем и целенаправленным выявлением билиарной гипертензии, недренируемых желчных затеков и внутрибрюшных инфекционных осложнений. Определены показания к различным способам коррекции желчеистечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Доказана малая эффективность физикальных методов диагностики внутрибрюшных осложнений ввиду схожести многих патологических симптомов с проявлениями нормального послеоперационного течения. Аргументированно обоснованы оптимальные инструментальные методы, позволяющие с наибольшей точностью осуществить верификацию послеоперационного перитонита, внутрибрюшных абсцессов, послеоперационной кишечной непроходимости, несостоятельности I кишечных швов- и желчеистечения. При этом определена строгая последовательность диагностических мероприятий, обеспечивающая раннее выявление внутрибрюшных осложнений и обосновывающая необходимость повторного хирургического вмешательства. Усовершенствована лечебная тактика при послеоперационном перитоните, что позволяет осуществлять вмешательство , при перитоните с низкой степенью бактериальной контаминации. і Дифференцированное использование миниинвазивных методов лечения внутрибрюшных абсцессов приводит к существенному снижению летальности и уменьшению продолжительности стационарного лечения. Разработанный метод нанесения субстанции «Тахокомб» позволяет повысить надежность кишечных швов и анастомозов при перитоните и острой кишечной непроходимости. Предложенная лечебная тактика при послеоперационном желчеистечении снижает количество необоснованных.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Высокая эффективность ультразвуковой и видеолапароскопической диагностики обуславливает необходимость их использования для раннего выявления послеоперационных внутрибрюшных инфекционных осложнений. Субъективизм при выявлении и оценке клинических симптомов, подозрительных на послеоперационный перитонит, нивелируется путем оценки динамики объективной тяжести состояния больного по шкале SAPS. Появление патологических клинических симптомов в сочетании с ростом тяжести состояния по шкале SAPS требует выполнения ультрасонографии брюшной полости и, при наличии сомнений, видеолапароскопии.
Визуальная оценка лапароскопических признаков послеоперационного перитонита позволяет выбрать оптимальный технический прием коррекции данного осложнения: Дифференцированное применение метода повторных ревизий брюшной полости и лапароскопических вмешательств позволяет индивидуализировать хирургическую тактику при послеоперационном перитоните.
Видеолапароскопия позволяет осуществить дифференциальную диагностику ранней- спаечной и паралитической кишечной непроходимости, отказаться от неоправданной релапаротомии и оптимизировать способ хирургического лечения.
Рентгеноконтрастный метод, верифицируя несостоятельность кишечных швов, точно" локализует дефект и выявляет возможные взаимосвязи с анатомическими образованиями, дренажными каналами и гнойными полостями.
Повышение механической прочности кишечного шва и снижение микробной обсемененности аппликацией Тахокомба позволяет уменьшить частоту несостоятельности швов, сформированных в неблагоприятных условиях - при перитоните и острой кишечной непроходимости.
В процессе диагностики послеоперационного желчеистечения необходим ультразвуковой мониторинг брюшной полости. При выявлении билиарной гипертензии, признаков перитонита или ограниченного жидкостного скопления необходим дифференцированный подход к хирургической коррекции данного осложнения.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Материалы диссертации внедрены в работу хирургических отделений городской клинической больницы № 55 и медицинского центра Академии Наук Российской Федерации.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2 конгрессе Ассоциации хирургов им Н.И.Пирогов, Санкт-Петербург, 1999, научно-практической конференции «Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции», Ростов-Дон. 2001., III Конгрессе ассоциации хирургов им Н.И.Пирогова, Москва 2001, VI Международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 2002, II конгрессе хирургов Казахстана, Алматы. 2003, конференции «Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции», Москва, 2003, Городском семинаре «Профилактика и лечение послеоперационных осложнений хирургических вмешательств на толстой кишке», М., 2004, 1 конгрессе московских хирургов, Москва, 2005, Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону, 2005, научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения», Тверь, 2006, на 13 (Алматы, 2006) и 14 (Санкт-Петербург, 2007) Международных конгрессах хирургов-гепатологов стран СНГ, Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России», Москва 2008, на конференции «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение», Минск, 2008.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, в том числе 4 главы в 3 монографиях и руководствах и 12 публикаций в центральной отечественной печати.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, шести глав (литературный обзор, материалы и методы исследования, 4 глав результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 282 страницах машинописного текста, иллюстрирована 57 таблицами и 57 рисунками. Библиография содержит 473 источника, из которых 271 отечественных и 202 зарубежных.
