Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
1.1. Проблема возникновения и развития желчного перитонита 8
1.2. Желчный перитонит, как осложнение после операций при желчнокаменной болезни 15
1.3. Особенности диагностики и лечения желчного перитонита 19
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 31
2.2. Методы исследования 34
2.3. Методы оценки тяжести состояния пациентов с желчным перитонитом 37
2.4. Результаты микробиологических исследований 39
2.5. Исследование некоторых показателей иммунного статуса и спонтанной хемилюминесценции плазмы крови больных желчным перитонитом
2.6. Математическая статистика 43
ГЛАВА III. Особенности развития, течения и хирургического лечения желчного перитонита, как осложнения желчнокаменной болезни 45
3.1. Клиническая характеристика желчного перитонита 45
3.2. Лабораторные и инструментальные методы диагностики желчного перитонита 49
3.3. Состояние микрофлоры желчевыводящей системы при хроническом и деструктивном калькулезном холецистите, в том числе осложненном желчным перитонитом
3.4. Хирургическое лечение больных с желчным перитонитом 62
3.5. Применение эндоскопической папиллотомии в лечении острого / З калькулезного холецистита и профилактики желчного перитонита
3.6. Результаты исследований состояния хемилюминесценции крови и некоторых показателей иммунологического статуса у пациентов с желчным перитонитом
ГЛАВА 4. Желчный перитонит, как осложнение после операций при желчнокаменной болезни 85
4.1. Некоторые этиологические, диагностические аспекты послеоперационного желчного перитонита у больных 85 желчнокаменной болезнью
4.2. Способы профилактики и ранней диагностики послеоперационных желчных перитонитов 90
4.3. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной желчным перитонитом
Заключение 96
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы
- Желчный перитонит, как осложнение после операций при желчнокаменной болезни
- Методы оценки тяжести состояния пациентов с желчным перитонитом
- Хирургическое лечение больных с желчным перитонитом
- Способы профилактики и ранней диагностики послеоперационных желчных перитонитов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Желчный перитонит относится к наиболее тяжелым и прогностически нсблаюпрпятным заболеваниям органов брюшной полости [Коваленко А А, 1996, Совцов С А , 2000, Троханов М Ю , 2002] Частота желчного перитонита только при остром калькулезном холецистите, по данным отечественных авторов, колеблется от 2,2 до 84 % [Писаренко А С , 1996, Савельев В С, 2004] Послеоперационная легальность колеблется от 17 до 48% [Н К Аношкин, В Д Пивкин, 1993, А X Каде, 2000, В Н Бударин, 2001, В В Плечев, 2003, D Anoh, Е Amateis, 2005]
Основная проблема желчного перитонита связана со скрытым течением на начальных этапах своего развития и поздней диагностикой Это вызывает необходимость изучения причин, совершенствования методов диагностики и хирургического лечения больных с данной патологией
Руководствуясь причинами истечения желчи в брюшную полость, желчный перитонит можно подразделить на прободной, пропотной и послеоперационный Деструкция и перфорация стенки желчного пузыря в первом случае и пропотевание- во в тором [Петровский А Н, 2000, Совцов С А , 2000, J Babm, 2006, O'Shea, 2003].
Частота релапаротомий после операций на желчных путях составляет от 0,2 до 5,6 % Самой частой причиной релапаротомий после этих операций является прогрессирующий или возникший после операций желчный перитонит [Норка А Е, 1988, Савельев В С , 2004]
Чаще всего причинами, приводящими к желчному перитониту, являются интраоперациоиные осложнения, при которых частота его развития колеблется от 0,3 до 0,56 %, а в послеоперационном периоде частота возникновения желчного перитонита колеблется от 0,76 до 3,1 % [Кривицкий, ДИ, 1996, Ашрафов, Р А , 2000, Жидовинов, А А , 2007]
В настоящее время в клиническую практику прочно внедрены информативные методы диагностики желчного перитонита, такие как ультразвуковое исследование, лапароскопия Тем не менее, желчный перитонит диагностируется поздно, и результаты оперативного лечения не всегда оказываются эффективными
Сложность оценки гомеостатических расстройств затрудняет выбор тактики лечения и вызывает необходимость выделения приоритетов в коррекции В патогенезе желчного перитонита важнейшим звеном его развития является эндогенная интоксикация, с угрозой и реальностью развития во всех органах и системах необратимых морфологических и функциональных нарушений [Петровский, А Н , 2000, Поюсян, А Э , 2004, Doran, Н 2003]
Таким образом, необходимо изучение причин, дальнейшая разработка методов ранней диагностики, улучшение результатов хирургического лечения и коррекции нарушений иммунного статуса, процессов свободнорадикального окисления в послеоперационном периоде у больных с желчным перитонитом
Цель исследования
Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения желчного перитонита у больных желчнокаменной болезнью
Задачи исследования
-
Изучить частоту и основные причины развития желчных перитонитов у больных желчнокаменной болезнью
-
Оценить эффективность различных методов ранней диагностики желчного перитонита
-
Установить значимость исследования хемилюминесценции крови больных желчным перитонитом в раннем послеоперационном периоде и оценить эффективность включения препарата «Мексидол», обладающего антиоксидантным свойством, в комплекс хирургического лечения
4 Оценить эффективность использования и возможности профилактики
желчного перитонита с применением комбинированного дренажа холедоха и
подпеченочного пространства
5. Изучить микрофлору желчевыводящей системы и определить наиболее эффективные антибактериальные препараты
Научная новизна
На основании клинических, иммунологических исследований и изучения спонтанной, индуцированной хемилюминесценции крови выделены причины возникновения желчного перитонита у больных желчнокаменной болезнью, определена связь между показателями фагоцитоза и светосуммой свечения сыворотки крови Проведена оценка состояния фагоцитоза, иммуноглобулинов A, G, М, циркулирующих иммунных комплексов, светосуммы свечения хемилюминесценции крови в динамике на фоне применения препарата «Мексидол» Учитывая высокий уровень свечения плазмы крови у всех исследованных пациентов, доказана целесообразность введения антиоксидантной терапии в комплекс лечения больным с желчным перитонитом
Впервые разработан и использован комбинированный дренаж холедоха и подпеченочного пространства после операций на желчевыводящих путях, позволяющий диагностировать в ранних сроках возможное истечение желчи, крови в гепатобилиарной зоне
Практическая значимость
Разработан и внедрен комбинированный дренаж холедоха и подпеченочного пространства, позволяющий осуществлять одновременное дренирование двух зон, формировать единый раневой канал в послеоперационном периоде, не дающий возможности смещаться дистальным концам дренажей Результаты проведенных исследований показателей фагоцитоза, гуморального звена иммунитета, светосуммы хемилюминесценции крови в динамике указывают на тяжесть интоксикации организма при желчном перитоните, что важно учитывать при разработке комплекса лечения и назначении антиоксидантной терапии Вытекающие из работы положения и выводы существенно расширяют возможности и улучшают результаты лечения желчного перитонита
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в практику работы хирургического отделения городской клинической больницы №18 и хирургических отделений Республиканской клинической больницы им Г Г Куватова
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на Ассоциации хирургического общества РБ (Уфа, 2008)
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе І- в журнале, рецензированном ВАК, получен патент на полезную модель (№51503 от 27 02 2006)
Структура н объем работы
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендации, занимает 139 страниц машинописи В работе содержится 23 таблицы и 18 рисунков Указатель литературы включает 272 источника (188 отечественных и 84 иностранных)
Желчный перитонит, как осложнение после операций при желчнокаменной болезни
Среди различных патологических процессов, возникающих в брюшной полости, заболеваниям гепатобилиарной зоны отводится одно из ведущих мест [3, 11, 19, 23, 34, 36, 41, 72, 128, 129, 153, 161, 205, 210, 243, 247, 260]. Именно здесь с наибольшей четкостью выявляется фактор повреждения, который вначале может быть вызван механическим, химическим и обструктивно-ишемическим воздействием, с последующим присоединением инфекции и прогрессивным развитием вследствие этого признаков воспалительной альтерации [132].
Проблема желчного перитонита была детально исследована и разработана в работах Т.А.Малюгиной [103], В.Я. Васюткова и З.М. Мурашевой [20], однако современное развитие медицинской науки позволило на качественно новом уровне подойти к изучению этой проблемы [156, 157, 159].
Изучение отечественной и зарубежной литературы позволяет говорить о том, что желчнокаменная болезнь, острый холецистит, гнойный холангит и желчный перитонит относятся к наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным заболеваниям органов брюшной полости, которые сопровождаются большим количеством осложнений и дают высокий процент летальности [1, 59, 68, 85, 143, 172, 173, 184, 196, 205, 207, 224, 228].
Желчный перитонит возникает у 3 % больных, оперированных по поводу острого холецистита, и в 50 % случаев развивается, как осложнение после операций на печени и желчных путях, когда возможно истечение желчи в брюшную полость [5, 141, 142, 120, 163, 198, 243, 245]. Частота этого осложнения только при остром калькулезном холецистите, по данным отечественных авторов, колеблется от 2,2 до 84 % [138], а летальность достигает 60 % [45], при поздних операциях - 52 % [86].
Частота распространенных форм желчного перитонита с возрастом увеличивалась у молодых с 9,3 % до 15,4 % - у пожилых и до 26,0 % - у стариков [5]. При этом интраоперационные осложнения у последней категории больных возникают в 32,7% случаях, а летальность достигает — 14,2 %. Наиболее часто желчный перитонит развивается у людей пожилого и старческого возраста, что связано с возрастными ишемическими изменениями в стенке желчного пузыря, которые приводят к деструктивным формам холецистита [103, 104, 105, 121, 143, 146].
Причинами, приводящими к желчному перитониту, являются флегмонозный, гангренозный, перфоративный холецистит, гнойный холангит [34, 39, 54, 69, 234, 250, 259, 261]. При остром калькулезном холецистите частота этого осложнения колеблется от 5,5 до 35 % [129], при гангренозном и перфоративном холецистите он встречается от 0,17 до 10,9 % случаев [37]. Авторы отмечают исключительную трудность диагностики желчных перитонитов, чем, безусловно, объясняется поздняя оперативная помощь и высокая летальность (30 - 58 %) [126].
Попадание желчи в брюшную полость не всегда приводит к развитию желчного перитонита с характерными для него морфологическими изменениями и клиническими проявлениями. В понятие желчный перитонит многие авторы вкладывают различный смысл: от простого истечения неинфицированной желчи в брюшную полость до цирротического желчного асцита и асцита на почве опухоли поджелудочной железы. В этих случаях клиническая картина сглажена, и больные могут находиться длительное время в удовлетворительном состоянии [105]. Термин желчный асцит впервые был использован в работе I.S. Ravelin (1929). В чистом виде желчный асцит может наблюдаться при гепатохолецистостомии, при атрезии желчных путей, когда в брюшную полость подтекает чистая, неинфицированная желчь [131]. При желчном асците в брюшной полости отсутствуют воспалительные явления - нет фибринозных наложений, изменений со стороны кишечника, петли которого блестящие, а сам кишечник не вздут, активно перистальтирует.
С другой стороны, желчный перитонит может возникать и без непосредственного поступления желчи в брюшную полость, за счет пропотевания, например, при механической желтухе или «обтурационном холецистите» - так называемый пропотной желчный перитонит [20, 74 Земсков, 168, 203, 239, 259, 267, 269, 270]. Это связано с медленным поступлением желчи в брюшную полость, когда организм успевает отграничить патологический очаг от других отделов брюшной полости. Такой перитонит встречается у 0,2 - 0,6 % больных [239]. Наряду с тяжелым течением такого перитонита имеются наблюдения, когда больные длительное время остаются в удовлетворительном состоянии. Большое значение в характере развития такого перитонита придается застою желчи, инфекции, воздействию ферментов поджелудочной железы, на чем и основана ферментативная теория возникновения желчного перитонита.
Желчный перитонит может явиться осложнением перфорации желчного пузыря или желчных протоков - прободной желчный перитонит [141, 142, 143, 162, 190, 196, 201, 223]. Особенностью желчного перитонита является то, что в брюшную полость изливается содержимое желчного пузыря или желчных протоков. Влияние желчи на брюшину происходит на фоне имеющейся вследствие предшествующей операционной травмы воспалительной реакции брюшины с изменением ее проницаемости, равновесия процессов резорбции и транссудации. Развитие инфекционного процесса, а главное — токсинемии, происходит в этих условиях с меньшими препятствиями. Если к этому добавить дисфункцию лейкоцитов, особенно нейтрофилов (нарушение миграции, фагоцитоза, обусловленные неадекватным уровнем в крови хемотаксических факторов), то при достаточно обширной диссеминации инфекционного начала по брюшине воспалительный процесс и токсинемия развиваются в галопирующем ритме. Желчь является химическим раздражителем, а если она содержит бактерии — что достоверно имеется у больных острым холециститом - то развитие желчного перитонита неизбежно [65, 66, 67]. В условиях воспалительных заболеваний желчных путей ее инвазируют различные микроорганизмы [130, 133, 140]. При остром холецистите рост флоры получен у 50 — 74,2 % больных, при хроническом - у 11 - 39,3 %. Механическая желтуха на почве холелитиаза повышает частоту инфицированности до 76,5 - 82,1 %. При излитии инфицированной желчи в брюшную полость, развивается гнойный желчный перитонит, требующий срочного оперативного лечения [9, 50, 60, 66, 84, 160, 171, 211, 238]. В отличие от перфорации желчного пузыря в отграниченные пространства или полые органы, перфорация и желчеизлитие в свободную брюшную полость приводит к быстрой катастрофе и заканчивается летальным исходом.
К причинам возникновения желчного перитонита можно отнести: самопроизвольную перфорацию стенки воспаленного желчного пузыря, повреждение желчного пузыря или желчевыводящих протоков при выполнении различных оперативных вмешательств и др. [126, 141, 142, 150, 226, 244].
В зависимости от темпов перфорирования развивается местный, диффузный, осумкованный перитонит, либо желчный свищ. Чаще всего развитие местного перитонита отмечается у больных с микроперфорацией внепеченочных желчных путей (80 - 91 %), общего желчного (4-5 %), пузырного (4 - 5 %) и печеночных (1,1 %) протоков [129]. У больных с разлитым перитонитом чаще отмечалась перфорация желчного пузыря или общего желчного протока [147].
Методы оценки тяжести состояния пациентов с желчным перитонитом
Нами исследовалась плазма крови ПО (84,6 %) больных с различными формами желчного перитонита. Больные в возрасте от 35 до 88 лет, среди которых 26 мужчин и 84 женщины. Исследованные в этом аспекте пациенты разделены на 2 группы. Пациентам группы сравнения (п = 70) в послеоперационном периоде проводилась традиционная дезинтоксикационная терапия, включающая внутривенные капельные инфузии в течение суток в объеме 1600 - 2000 мл; применялись — 5 % раствора глюкозы + инсулин из расчета 1 единица на 4 г сухого вещества глюкозы, 0,9 % раствор хлорида натрия, растворы Рингера-Локка, «Диссоль» и другие солевые растворы; антибактериальную терапию, преимущественно полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин по 1,0 г 4 раза в день), аминогликозиды (гентамицин 0,08 г 2 раза в день), цефалоспорины (цефазолин, цефтриаксон, цефабол по 1,0 г 2— 3 раза в день); обезболивающие препараты: наркотические (промедол 2 %- 1,0 мл в течение первых суток) и ненаркотические (кетонал 2,0 мл, баралгин 0,5 %-5,0 мл, анальгин 50 %- 2,0 мл).
В основной группе больных (п = 40), помимо стандартной медикаментозной терапии использовали внутривенные капельные введения препарата «Мексидол» по 100,0 мг (5 %- 2,0 мл), разведенного в 400,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия 3 раза в сутки.
Всем больным выполняли общие клинические и биохимические исследования крови и мочи, некоторые показатели иммунного статуса, спонтанной и индуцированной зимозаном хемилюминесценции.
В работе исследовалась люминолзависимая хемилюминесценция цельной крови спонтанной и индуцированной добавлением зимозана [165]. Интенсивность спонтанной люминолзависимой хемилюминесценции отражает уровень генерации активных форм кислорода фагоцитирующими клетками крови. При добавлении зимозана происходит активация фогоцитоза, что сопровождается усилением интенсивности хемилюминесценции. Разница между интенсивностью спонтанного и индуцированного свечения характеризует функциональный резерв фагоцитов [164].
Комплекс исследований динамики хемилюминесценции и некоторых показателей иммуннитета пациентов проведен на базе иммунологической лаборатории Городской клинической больницы № 18 г. Уфы. Обследование больных проводили два раза - на первые и на шестые сутки лечения после операции.
Проводились следующие виды исследований: 1. исследование клеточного иммунитета: а) количественное определение Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК) (Jondal М. et al., 1972). Установлено, что розетки с эритроцитами барана образуют Т-лимфоциты, имеющие по международной классификации фенотип CD 2; б) идентификация популяций и субпопуляций лимфоцитов по кластерам дифференцировки (Сибиряк СВ. и др., 1997). Исследование проводилось в реакции непрямой иммунофлюоресценции при визуальном контроле результатов с использованием моноклональных антител к основным дифференцировочным антитенам: CD3 (зрелые периферические Т-лимфоциты), CD4 (Т хелперы - индукторы), CD8 (Т-цитотоксические лимфоциты), CD 16 (естественные киллерные клетки), CD72 (В-лимфоциты), а также против активационных маркеров HLA-DR (антигены главного комплекса гистосовместимости 2-го класса) (производство «Медбиоспектр», г. Москва). 2. исследование гуморального иммунитета: а) количественное определение иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови обследуемых методом радиальной имму но диффузии в геле (Mancini G. et al., 1965). Принцип определения основан на взаимодействии их с антителами, полученными против них. Метод позволяет определить концентрацию иммуноглобулинов с точностью до 0,003 г/л (ГП «ИмБио» г. Н.Новгород); б) определение циркулирующих иммунных комплексов методом осаждения в 3,75% растворе полиэтиленгликоля (m.m. 6000) (Гудина Р.В., 1988). 3. Исследование неспецифической резистентности: а) фагоцитоз частиц латекса с подсчетом фагоцитарного индекса (процентное содержание нейтрофилов, вступивших в фагоцитоз, от общего их числа) и фагоцитарного числа (среднее содержание находящихся внутриклеточно частиц латекса в одном фагоцитирующем нейтрофиле) (Меньшиков В.В., 1987) Тест позволяет оценить функциональную активность нейтрофилов;
С целью исследования спонтанной хемилюминесценции кровь больных, брали утром натощак, из локтевой или подключичной вены. Для получения плазмы крови использовали цитрат натрия (5 мг/мл крови), дающий возможность усилить хемилюминесценцию крови более чем в 10 раз. Полученную плазму в количестве 0,5 мл разводили в 18,5 мл солевого раствора следующего состава: 20 мМ КНгРСМ; 105 мМ KCL. Величину рН полученного буфера доводили до 7,45 ед. В этих условиях наиболее четко проявляются каталитические свойства двухвалентного железа. В течение 1 минуты при постоянном перемешивании содержимого (800 об/мин) регистрируют спонтанное свечение, затем вводят 1 мл 50 мМ раствора FeSC 4 х 7 Н2О (конечная концентрация Fe в среде инкубации составила 2,5 мМ). Индуцированное свечение измеряли 5 мин. Получаемые результаты для удобства пересчитывали на условные относительные единицы по эталону излучения СФХМ - 1 ГОСТ 941181, суммарный поток которого составлял 5,1 х 105 квант/сек.
Полученные результаты были обработаны на персональном компьютере методами математической статистики с помощью пакета анализа данных программы Excel и программы Statistica 6.0.
Для предварительного анализа полученной информации использовались модули, обеспечивающие оценку статистических параметров и форму распределения каждого показателя. В зависимости от соблюдения условий применения параметрических методов оценка достоверности различий между выделенными гипотетическими категориями объектов по какому-либо параметру осуществлялась при помощи методов параметрической и непараметрической статистики — t-критерия Стьюдента, F-критерия Фишера, критериев Манна-Уитни, Фридмена и Вилкоксона [56 , 74, 93, 124, 151]. Различия считались значимыми при р 0,05. Также внутри каждой группы вычислялся процент прироста показателей. Для выявления влияния контролируемого фактора на результативный признак использовался метод дисперсионного анализа в параметрической и непараметрической формах [56, 124, 151, 169]. Для расчета доли летальности в исследуемых группах нами использовалась следующая формула: Летальность = (количество больных, умерших в стационаре/ (количество выписанных и умерших больных)) х 100 %
Хирургическое лечение больных с желчным перитонитом
Воспалительный процесс в брюшной полости, возникший после плановых, или продолжающийся после экстренных хирургических абдоминальных вмешательств, принято называть послеоперационным перитонитом [81, 86]. Установлено, что приведенные оперативные вмешательства способствуют снижению реактивности организма, прогрессированию и возникновению тяжелых послеоперационных осложнений. Кроме того, после оперативного вмешательства для купирования болевого синдрома, седатации используются наркотические и ненаркотические анальгетики, антибактериальные препараты, маскирующие, сглаживающие клиническую картину развивающегося послеоперационного перитонита, что приводит к запоздалой диагностике, и прогрессированию воспалительного процесса в брюшной полости.
Послеоперационный перитонит, развивающийся после вмешательств на желчном пузыре при желчнокаменной болезни, в большинстве случаев связан с желчной гипертензией, при недиагностированном холедохолитиазе, что в свою очередь приводит к несостоятельности культи пузырного протока.
В Городской клинической больнице № 18 и Республиканской клинической больнице им. Г.Г.Куватова за период с 1996 по 2006 прооперировано 4868 больных с желчнокаменной болезнью по поводу хронического и острого калькулезного холецистита в плановом и экстренном порядке. У 56 из них в послеоперационном периоде развился желчный перитонит, выполнена релапаротомия, что составило 1,15 % от общего числа оперированных больных. В литературе нет единого мнения о частоте желчного перитонита. По данным Виноградова В.В. [26] послеоперационный желчный перитонит возникал в 1,4 % случаев в 1400 операциях по поводу неопухолевых заболеваний желчных путей и поджелудочной железы; Николаев Н.О. [93] с соавторами послеоперационный перитонит наблюдали 0,35 % случаев; Аношкин Н.К. [3] - в 7,2 %.
В наших 56 случаях послеоперационного желчного перитонита истечение желчи в брюшную полость было из ходов Люшка у 31 пациента после холецистэктомии; незамеченное краевое повреждение и пересечение дополнительной ветви правого печеночного протока - в 2 случаях; выпадение клипс и лигатур с культи пузырного протока после холецистэктомии наблюдалось в 8 случаях; истечение желчи из холедохотомного отверстия при наличии дренажа холедоха отмечено у 13 больных, из холедохотомного отверстия после удаления дренажа - в 2-х случаях.
Таким образом, нами установлены следующие причины, вызвавшие истечение желчи в брюшную полость в послеоперационном периоде: а) прогрессирующий деструктивный процесс в культе пузырного протока или соскальзывание лигатуры с него; б) истечение желчи из добавочных расширенных печеночных ходов Люшка, открывающихся в ложе пузыря; в) пролежень в стенке протока, вызванный оставленным камнем; г) незамеченное повреждение во время операции общего желчного, печеночного, либо дополнительного протоков; д) погрешности в дренировании холедоха.
Рассмотренные нами случаи желчеистечения в брюшную полость диагностированы на раннем этапе. При этом одним из основных симптомов была боль в животе (100 %), распирающего или давящего характера, которая локализовалась в правом подреберье, распространялась в правый боковой канал, правую подвздошную область, реже отмечалась разлитая боль по всему животу. Перитонеальная симптоматика проявлялась нечетко. Явные перитонеальные симптомы наблюдались у 25 (45,8 %) пациентов, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга были у 31 (55,2 %) пациента. У 22 пациентов на вторые — третьи сутки температура тела колебалась от 37,5 до 38 С0 без ознобов, тахикардия держалась в пределах 94- ПО уд. в мин, отмечалась сухость слизистых, кишечные шумы были слабыми.
Уровень ЛИИ при послеоперационных желчных перитонитах в наших наблюдениях составлял 7,87 + 0,6 ед, что в 7,8 раз превосходит показатели нормы и в 1,9 раз показатель при гнойных перитонитах (р 0,001). Это свидетельствует о выраженном интоксикационном синдроме при послеоперационных желчных перитонитах.
Достоверным симптомом развития послеоперационного желчного перитонита, является отделение желчи по дренажам брюшной полости, что наблюдалось у 33 (58,9 %) пациентов, отсутствие или резкое снижение количества желчи по дренажу холедоха в сочетании с усилением абдоминального болевого синдрома-у 9 (16,1 %) больных.
В 50 % случаев, клиническая симптоматика желчного перитонита проявлялась на третьи сутки после операции, в 28,6 % случаев - на вторые сутки, 10 случаях (17,9 %) - на пятые сутки после операции (рис. 15).
Клинически состояние пациентов расценено как средней тяжести; температурная реакция выражалась на вторые сутки после первой операции, достигая 37,5 С ; определялась разлитая болезненность в правом подреберье, эпигастрии и в правой подвздошной области имелись положительные симптомы раздражения брюшины; лейкоцитоз в среднем составлял 13,16±0,57 х 109/л. По дренажам подпеченочного пространства выделялась светлая желчь. В одном случае по дренажам брюшной полости поступления желчи не отмечено, но, в связи с нарастанием перитонеальных симптомов, больная взята на релапароскопию, где был диагностирован желчный перитонит. Рис. 15.Сроки выполнения релапаротомии у больных желчным перитонитом В двух случаях на четырнадцатые сутки после операции у пожилых пациенток после холангиографии, когда было констатировано свободное поступление контраста в печеночные ходы и просвет 12-перстной кишки, дренажи холедоха был удалены. После удаления дренажа пациентки отметили появление сильных болей в правом подреберье, клинически резко возникли симптомы раздражения брюшины, что свидетельствовало о попадании желчи из холедохотомного отверстия в свободную брюшную полость. Оба больных взяты на релапаротомию спустя 6-8 часов от момента удаления дренажа.
Из 56 леченных нами больных с послеоперационным желчным перитонитом у 29 отмечалось распространение желчи по всей брюшной полости, у 27 больных излившаяся желчь локализовалась и задерживалась только в подпеченочном пространстве (рис. 16).
Способы профилактики и ранней диагностики послеоперационных желчных перитонитов
Из пациентов группы сравнения, поступивших в стационар с острым деструктивным холециститом, осложненным местным пропотным и прободным желчным перитонитом в 18 случаях объем оперативного лечения ограничился холецистэктомией, дренированием подпеченочного пространства; в 12 — с распространенной формой желчного перитонита дополнительно произведено дренирование правого бокового канала и малого таза; в 14 — дополнительно произведена холедохотомия, дренирование холедоха (по Вишневскому - в 10 % случаев, по Холстеду - 2,8 %, по Керу -5,7 %). Среди всех пациентов группы сравнения 8 больным проведена интраоперационная холангиоскопия (ИОХС). Этот метод отличается малоинвазивностью, высоким уровнем диагностики и удобными малотравматичными возможностями литэкстракции. В наших случаях при ИОХС холедохолитиаз констатирован в 5 случаях, конкременты извлечены при помощи корзины Дормиа.
В поисках оптимальных методов лечения и профилактики желчных перитонитов больным с желчнокаменной болезнью мы проводили ЭРХПГ с последующей ЭПТ. Анализируя наши наблюдения, можно выделить преимущества использования комплекса лечебных мероприятий, включающих ЭПТ. К ним можно отнести улучшение, ускорение пассажа желчи в желчевыводящих протоках, что ведет к более быстрому снятию отека, воспаления гепатобилиарной зоны; раннее выявление конкрементов в холедохе и возможность их выведения; меньшая травматичность (нет необходимости в холедохотомии, ревизии и дренировании холедоха) следующих после ЭПТ оперативных вмешательств; сокращение сроков лечения и пребывание пациентов в стационаре; возможность купирования острого приступа и оперативного лечения в «холодный» период в плановом порядке. Вышеперечисленные преимущества в комплексе способствуют предупреждению осложнений, в том числе желчного перитонита.
В наши исследования мы включили определение спонтанной и индуцированной зимозаном хемилюминесценции крови с последующим применением антиоксиданта препарата «Мексидол» у 40 больных основной группы. Учитывая индивидуальные особенности организма, состояние его на момент заболевания, исследование хемилюминесценции позволяет определить интенсивность свечения, т.е. наличие свободных радикалов в сыворотке крови человека.
По результатам наших исследований у пациентов с желчным перитонитом на третьи сутки послеоперационного периода светосумма спонтанной, индуцированной хемилюминесценции крови в группах сравнения и основной статистически достоверно не отличаются. На шестые сутки после традиционного лечения статистически достоверных изменений в группе сравнения не отмечалось. В основной группе больных, в комплекс лечения которых был включен препарат мексидол, светосуммы спонтанного, индуцированного свечения уменьшилась приблизительно в 4 раза, и достоверно отличались от исходных значений. Таким образом, включение внутривенных инфузий препарата «Мексидол» в курс лечения больных желчным перитонитом способствует улучшению генерации радикалов и активных форм кислорода, снижающих воспалительный процесс.
При сравнении некоторых показателей иммунитета у больных с желчным перитонитом в исследуемых группах выявлено, под влиянием «Мексидола» происходит более ранняя нормализация уровня лейкоцитов. Фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов изменяется не столь существенно и близка к нормальным показателям. В то же время различия средних значений фагоцитарных чисел у пациентов в группах достоверно значимы. Отмечено, что под влиянием «Мексидола» фагоцитарное число с 5,58±0,21 возрастает до 7,0±0,16 на шестые сутки послеоперационного периода, в то время как на фоне традиционной терапии существенной динамики в эти сроки не отмечено. Эти изменения свидетельствуют об усилении защитных звеньев организма, ускорении нормализации показателей крови, что ведет к сокращению сроков стабилизации состояния и выздоровления.
Из 130 исследованных случаев в 56 (43 %) желчный перитонит возник в послеоперационном периоде. При уточнении источников желчеистечения выявлено, что у 31 пациента - из ходов Люшка после холецистэктомии; в 2-х случаях - незамеченное краевое повреждение и пересечение дополнительной ветви правого печеночного протока; выпадение клипс и лигатур с культи пузырного протока после холецистэктомии наблюдалось в 8 случаях; истечение желчи из холедохотомного отверстия при наличии дренажа холедоха отмечено у 13 больных; из холедохотомного отверстия после удаления дренажа - в 2-х случаях.
Уровень ЛИИ при послеоперационных желчных перитонитах в наших наблюдениях составлял 7,87 + 0,6 ед, что в 7,8 раз превосходит показатели нормы и в 1,9 раз показатель при гнойных перитонитах (р 0,001). Это свидетельствует о выраженном интоксикационном синдроме при послеоперационных желчных перитонитах.
Достоверным симптомом развития послеоперационного желчного перитонита, является отделение желчи по дренажам брюшной полости, что наблюдалось у 33 (58,9 %) пациентов, отсутствие или резкое снижение количества желчи по дренажу холедоха в сочетании с усилением абдоминального болевого синдрома —у 9 (16,1 %) больных.
