Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние диагностики и лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом (обзор литературы) - 10 -
1.1. Актуальные вопросы диагностики холедохолитиаза - 10 -
1.1.1 Клинические проявления холедохолитиаза - 10 -
1.1.2. Лабораторная диагностика холедохолитиаза - 14 -
1.1.3. Инструментальная диагностика холедохолитиаза - 18 -
1.1.3.1. Лучевая диагностика - 18 -
1.1.3.2. Эндоскопические методы диагностики холедохолитиаза - 27 -
1.1.3.3. Комбинированный метод исследования холедохолитиаза - 30 -
1.2. Современные аспекты лечения холедохолитиаза - 33 -
1.2.1 Традиционные («открытые») вмешательства при холедохолитиазе - 33 -
1.2.2. Эндовидеолапароскопическая хирургия холедохолитиаза - 35 -
1.2.2.1. Эндоскопические методы лечения холедохолитиаза - 35 -
1.2.2.2. Лапароскопические методы лечения холедохолитиаза - 40 -
Глава 2. Общая характеристика материала и методов исследования - 43 -
2.1. Клинические исследования -43 -
2.2. Методы обследования и лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом -48 -
Глава 3. Троакарная фиброхоледохоскопия и литотомия при эндовидеолапароскопическом лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом - 52 -
3.1. Разработка и создание троакара для фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом - 52 -
3.2. Разработка и внедрение троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопической диагностике и лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом - 65 -
Глава 4. Клиническая характеристика результатов лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом - 70 -
4.1. Анализ результатов оперативного лечения больных желчнокаменной болезнью группы сравнения, осложненной холедохолитиазом с применением открытых методов лечения - 70 -
4.2. Анализ результатов троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных основной группы желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом -78 -
Глава 5. Оценка эффективности троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом - 90 -
Заключение -99-
Выводы -105-
Практические рекомендации -106-
Приложение к расчетам - 107 -
Список литературы -ПО-
- Эндоскопические методы диагностики холедохолитиаза
- Методы обследования и лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом
- Разработка и внедрение троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопической диагностике и лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом
- Анализ результатов троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных основной группы желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом
Введение к работе
Прогрессирующий рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (А.Д. Тимошин и др., 1999; СИ. Филиппов и др., 2005; Ю.С. Винник и др., 2005), возрастание количества больных молодого, трудоспособного возраста заставляют искать новые пути в лечении пациентов с данной патологией (Е.И. Брехов и др., 2005).
В настоящее время острый калькулезный холецистит занимает в структуре острых заболеваний органов брюшной полости 2-ое место после острого аппендицита (В.П. Еременко и др., 1999). Холедохолитиаз, как проявление желчнокаменной болезни, встречается у 15-30% этих больных (А.Е. Борисов и др., 2004; Palazzo L., 1997; F. Prat et ah, 1999), и приводит к таким осложнениям, как механическая желтуха в 58,2 - 85% (Б.С. Брискин и1 ДР-, 1996).
Инструментальные методы диагностики холедохолитиаза в настоящее время представляют широкий диапазон: от неинвазивных методов — ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, до инвазивных - ретроградной эндоскопической холангиографии, внутривенной холангиографии, интраоперационной холангиографии.
Перечисленные методы не позволяют во всех случаях диагностировать данную патологию, что требует дальнейшего совершенствования диагностики (L. Palazzo, 1997; M.Birth et al., 1998; МШ Canto et al., 1998; R. Mateme et al., 2000).
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в настоящее время приобретает широкое применение в диагностике холедохолитиаза. Однако высокая информативность данного метода сопряжена с высоким риском развития осложнений, которые в ряде случаев носят угрожающий жизни характер, что требует дальнейшего совершенствования диагностики холедохолитиаза (С.Г. Шаповальянц, 1996; Г.А. Клименко, 2000).
Современные тенденции в лечении желчнокаменной болезни - это применение миниинвазивных технологий. Однако, сочетание острого калькулезного холецистита с холедохолитиазом значительно усложняет выбор рационального хирургического вмешательства (И.М. Норманн, 1989; СЕ. Ларичев, 1995; U. Herzog et al., 1992).
Сдерживающей причиной широкого внедрения ретроградного дуоденоскопического чрезпапиллярного устранения холедохолитиаза является высокая (6-10%) частота осложнений, в том числе смертельных (1-4%), неудачи выполнения операций (5-7%), необходимость разрушения неизмененного большого дуоденального сосочка (А.С. Балалыкин и др.. 2005; В.П. Сажин и др., 2005; Ю.В. Снигирев и др., 2005).
Применение эндовидеолапароскопической холедохолитотомии характеризуется сложностью технического исполнения, зачастую требующей конверсии и применения традиционного оперативного вмешательства (М.И. Прудков, 1993, 1995; СИ. Возлюбленный и др., 2002; А.Е. Борисов, 2003).
Совершенствованию эндовидеолапароскопических технологий лечения холедохолитиаза и посвящено данное исследование.
Эндоскопические методы диагностики холедохолитиаза
К, эндоскопическим методам диагностики холедохолитиаза относят фиброгастродуоденоскопию, эндоскопию; желчевыводящих путей, лапароскопию.
Фиброгастродуоденоскопия - играет важную роль в обследовании больных с желчнокаменной- болезнью, осложненной холедохолитиазом, позволяя выявить сопутствующие заболевания желудка: двенадцатиперстнонкишки (3). Большое значение имеет осмотр большого дуоденального сосочка, а точнее - вид дуоденальной продольной складки, наличие парафатериальных дивертикулов изменения самого сосочка, характер устья и его размеры, возможностьвведения в него катетера (87).
Фиброгастродуоденоскопия: (ФЕДЄ) позволяет решать не только дифференциальнотдиагностические задачи, но и выявлять для своевременной коррекции изменения большого дуоденального сосочка и околососочковой зоны (93).
Эндоскопия желчевыводящих путей - является единственным методом, позволяющим визуально, оценить состояние внепеченочных желчных протоков (125).
Идея осмотра желчных протоков с помощью эндоскопа принадлежит Thornon (1889г.), однако только в 1923 г. Bekas предложил осматривать ретродуоденальную часть желчного протока во время операции с помощью тубуса, вводимого в просвет желчного протока, и лобной лампы. В 1941 г. Mclver предложил свою конструкцию холедохоскопа с оптикой, осветительной лампой и ирригатором.
В 1953 г. Wildegans разработал холедохоскоп новой конструкции, который в последующем неоднократно усовершенствовался.
Наиболыпую диагностическую ценность холедохоскопия приобрела после создания волоконных холедохоскопов (Shore and Lippman, 1965) (50), позволяя широко использовать их в клинической практике.
Существуют следующие способы холедохоскопии (41, 125, 39):
интраоперационная холедохоскопия во время холецистэктомии и холедохотомии, через культю пузырного протока; послеоперационная фистулофиброхолангиоскопия; эндоскопическая пероральная фиброхоледохоскопия через большой дуоденальный сосочек после предварительно выполненной папиллосфинктеротомии или через ранее наложенный холедоходуоденоанастомоз.
Техническая простота выполнения исследования, безопасность, высокая информативность способствовали быстрому внедрению данного метода в хирургическую практику (77, 32, 104).
Интраоперационная фиброхоледохоскопия позволяет осмотреть билиарный тракт, изучить состояние слизистой, характер содержимого протоков, осмотреть большой дуоденальный сосочек, установить наличие или отсутствие конкрементов.
Использование операционной фиброхоледохоскопии при каждой холедохотомии как заключительного метода диагностики позволяет обнаружить конкременты у 89,2 - 98,4% больных (93).
По мнению Б.А. Сотниченко и др. (2003) при множественных конкрементах холедоха эффективность контрольной интраоперационной фиброхолангиоскопии выше, чем контрольной холангиографии через культю пузырного протока (93).
Практическая безвредность данного метода в плане радиационной нагрузки для больного и на персонал, более низкая стоимость, возможность выполнения не только диагностических, но и лечебных процедур в ходе исследования определяет приоритет фиброхоледохоскопии в определении полноты удаления конкрементов во время оперативного вмешательства.
Определенные сложности возникают в ходе проведения исследования при локализации конкрементов во внутрипеченочных желчных протоках или в ампуле большого дуоденального сосочка, мелких конкрементов в значительно расширенном гепатикохоледохе, наличии гнойного холангита или массивных фибринозных наложений, однако диагностические ошибки составляют не более 1,0-2,0% всех случаев (93).
Таким образом, с учетом высокой информативности и полной безопасности, интраоперационная фиброхоледохоскопия является ценным методом диагностики холедохолитиаза, позволяющим хирургу правильно выбрать метод завершения операции (287) и добиться наиболее благоприятных результатов лечения (65, 125, 259).
При использовании холедохоскопов малого размера и выполнении холедохоскопии через пузырный проток можно избежать необоснованной холедохотомии (263).
При выполнении лапароскопической холецистэктомии и интраоперационной холангиографии через пузырный проток и подтверждении диагноза холедохолитиаз, более чем у 90% больных выполнение холедохоскопии позволяет выполнить холедохолитэкстракцию миниинвазивным методом (140).
По данным М.В. Данилова и др. (1978), А.В. Юргелиса и др. (1986), В.В. Родионова и др. (1989) фиброхолангиоскопию следует производить при каждой холедохотомии для более полной оценки характера патологии в« желчных путях и для контроля ее устранения (27, 126, 85).
Эндоскопическое исследование желчных протоков является безопасной процедурой (86, 267, 226), позволяет уменьшить как смертность, количество послеоперационных осложнений, время оперативного вмешательства, так и сроки пребывания пациентов в стационаре (145, 179, 282, 269, 266, 302, 289, 178, 150).
Использование данного метода возможно при остром гнойном холангите (277, 244), при этом осложнений не выявлено (217).
При множественном и интрапеченочном холедохолитиазе рекомендовано проводить холедохоскопию для достоверной литотрипсии и контролем за полнотой удаления конкрементов (195, 187, 143).
При использовании жестких холедохоскопов рекомендуемый уровень давления оптической среды составляет от 30 до 800 mmHg, а при проведении данного исследования гибкими холедохоскопами — менее 80 mmHg (245).
По данным В.A. Jr. Reid (1989) достоверность интраоперационной холедохоскопии и интраоперационной холангиографии равна, и, в отличие от всех других методов исследования, позволяет дифференцировать спазм сфинктера Одди от стриктуры терминального отдела холедоха (263).
Ценность эндоскопического исследования желчных протоков состоит в том, что оно позволяет оценит состояние наиболее труднодоступного отдела, какимявляется большой дуоденальный сосочек (85).
Проведению данного исследования желчных путей в ряде случаев мешают сгустки крови, обрывки слизистой протоков после их ревизии и мутная желчь, при гнойном холангите (117).
Методы обследования и лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом
Обследование больных желчнокаменной болезнью,, осложненной холедохолитиазом, основывается на жалобах, анамнезе, клинических проявлениях желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, лабораторно-биохимических, рентгенологических, ультразвуковых, эндоскопических исследований и компьютерной илич магнитно-резонансной: томографии. . .v
Все клинические и биохимические методы исследования проводились по унифицированным. методикам; Билирубин и его фракции; определялись колориметрическим диазометодом по, Иендрашику-Клегторну-Грофу. Тимоловая« проба определялась по Хуэрго и Поппер, сулемовая - по Рринстеду.
Определение общего белка в сыворотке крови проводилось . колориметрическим биуретовым методом. Активность амилазы в сыворотке крови, моче, экссудате; брюшной полости определялась по методу Каравея. Электролиты сыворотки крови определялись на анализаторе, для определения уровня белков использовался электрофорез сыворотки крови, с последующей элюацией и колориметрированием фракций.
Рематологические параметры — время свертывания крови, АВР, уровень фибриногена, тромбинового времени фактора V, протромбинового времени; аутокоагуляционный тест и другие исследования проводились по стандартным методикам.
Лейкоцитарный индекс интоксикации рассчитывался исходя из значений лейкоцитарной формулы периферической крови пациентов по формуле Островского (1983). Концентрацию фракций молекул средней массы определяли на фотоколориметре при 254 гМ.
Для определения состояния желчевыводяших путей, наличия» и локализации конкрементов, выявления сопутствующей патологии использовались лучевые и эндоскопические методы обследования,
Рентгенологическое исследование больных включало обзорную рентгенографию1 органов брюшной и грудной полостей, выполнение холангиографии, и выполнялось на аппаратах «РУМ-20», Siemens, Арман-1 (палатный). Фокусное расстояние 100-120см, размерьь кассеты 30-40см, верхний край на уровне ГХ грудного позвонка, пучок направлен на линию остистых отростков, при задержке дыхания.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости проводилось конвексными датчиками 3,5МГц в режиме серой шкалы, для этого использовались аппараты Philips, Aloka, Apogee. При данном виде исследования определяли структуру, размеры, эхогенность, четкость, состояние стенок внутри- и внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, также определяли наличие, размеры и локализацию конкрементов. Данное исследование применяется как первичный скрининг, позволяющий оценить состояние органов гепатобилиарной зоны, так и для динамического наблюдения.
Фиброгастродуоденоскопия выполнялась следующими марками эндоскопов Ломо, Olympus, Pentax, Fujinon. Во время эндоскопического исследования обращалось внимание на состояние слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки, наличие и выраженность гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюкса, характер желчи в просвете двенадцатиперстной кишки. Особое внимание уделялось изучению состояния большого дуоденального сосочка, наличию папиллита, парафатериального дивертикула.
Для лапароскопии применялись видеолапароскопические стойки Storz, REMA 250, «АКСИ», «Эндомедиум» со стандартным набором инструментов.
При лапароскопических операциях использовались лапароскопы как с торцевой, так и с угловой оптикой.
Для осмотра просвета холедоха применялась холедохоскопия. Используемые марки холедохоскопов - Pentax, Olympus, Wolf,
Магнитно-резонансная томография проводилась на установках Siemens, Tomicon, Toshiba с взвешиванием по ТІ и Т2 в 3-ех проекциях.
Таким образом, обследование больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, является индивидуальным и комплексным.
Клиническое обследование больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, осуществляли на фоне симптоматической и комплексной консервативной терапии.
Для оценки течения послеоперационного периода пациента проводился анализ динамики биохимических показателей, общего анализа крови (общий лейкоцитоз, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), содержание палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, количество лимфоцитов, СОЭ), сроков пребывания в палате интенсивной терапии, койко-дней в стационаре, наличия осложнений и их характера.
Для оценки состояния физиологических функций организма, тяжести состояния больных и эффективности лечения использовали шкалу SAPS (Simplified Acute Physiology Score) в модификации Соловьева И.Е. (2000).
Полученные при исследовании количественные данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа. Статистический анализ данных проводили при помощи пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» (StatSoft, 2001), электронных таблиц Excel 2003, согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных.
На первом этапе статистического анализа определяли основные характеристики исследуемых параметров (средняя, медиана, квартили, -дисперсия, стандартное отклонение, стандартная ошибка, ассиметрия, эксцесс). Оценку нормальности распределения количественных данных выполняли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова (однофакторный дисперсионный анализ).
На втором этапе исследования, в случае нормального или близкого к нормальному распределению, при условии равенства дисперсий распределения признаков в двух сравниваемых группах, использовали методы параметрической статистики. Различия между выборками определяли с помощью дисперсионного анализа (ANOVA) H t-критерия для зависимых и независимых выборок. В случае ненормального распределения» или, если не удалось установить тип распределения, использовали методы непараметрической статистики. Различия между выборками! определяли с помощью критериев Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова. При множественном сравнении использовали поправку Бонферонни, с ее учетом различия были достоверны при р 0,025.
Для сравнения относительных показателей использовали критерий % .
Количественный материал представлен в виде графиков и таблиц. Во всех случаях при сравнении групп предпочтение отдавалось наиболее чувствительному из использованных критериев. В зависимости от метода исследования материал в таблицах был представлен как среднее ± стандартное отклонение средней (M±s) (параметрический анализ) или как медиана ± среднее квартильное отклонение (Me±Q) (непараметрический анализ). Q = 1Л (Qi-Me) + (Me-Q2), где Qi - верхний квартиль, Q2 - нижний квартиль.
Разработка и внедрение троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопической диагностике и лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом
Разработанный троакар создал условия для применения в клинической практике троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии.
Показанием к применению троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных с желчнокаменной .болезнью является холедохолитиаз, с расширением холедоха более 10мм, противопоказанием - диаметр холедоха менее 10мм, в связи со сложностью введения троакара в холедох для проведения фиброхоледохоскопии и литотомии.
Проведение троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии осуществлялось следующим образом.
После эндоскопической ревизии брюшной полости и гепатодуоденальной связки, выполнения лапароскопической холецистэктомии, определяются показания к троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии. Проводили холедохотомию в продольном направлении.
После выполнения диафаноскопии на переднюю брюшную стенку проекции холедохотомического отверстия определяли точку ввода разработанного троакара.
По завершению троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии желчевыводящие пути промывали, через троакар вводили дренаж в просвет холедоха.
Холедохотомическое отверстие ушивали отдельными швами из рассасывающегося материала на атравматичной, колющей игле. Подпеченочное пространство дренировали полихлорвиниловой трубкой.
На разработанный способ троакарной лапароскопической фиброхоледохоскопии и литомии получен патент РФ № 2288648 от 07.02.2005.
Клиническая характеристика результатов лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом.
Анализ результатов оперативного лечения больных желчнокаменной болезнью группы сравнения, осложненной холедохолитиазом с применением открытых методов лечения.
При оперативном лечении 36 больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, выполнялось открытое оперативное лечение.
При поступлении больных в хирургический стационар на фоне консервативной терапии проводилось комплексное обследование, характер которой представлен в таблице 5.
На основании проведенной диагностики был установлен диагноз при поступлении:
1. ЖКБ, острый обтурационный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз? Механическая желтуха, острый холангит.
2. ЖКБ, острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха.
3. ЖКБ, острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, острый холангит.
4. ЖКБ, острый обтурационный калькулезный , холецистит, механическая желтуха. Холедохолитиаз?
5. ЖКБ, острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз?
У 4 больных (11%) выявлена желчнокаменная болезнь, острый обтурационный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз? Механическая желтуха, острый холангит. У 9 больных (25%) - желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, у 9 больных (25%) желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз?
У 3 пациентов (8,5%) выявлена желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, у 11 (30,5%) - выявлена желчнокаменная болезнь, острый обтурационный калькулезный холецистит, механическая желтуха. Холедохолитиаз?
Анализ результатов троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных основной группы желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом
При эндовидеолапароскопическом оперативном лечении 16 больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом выполнялась троакарная фиброхоледохоскопия и литотомия.
При поступлении больных в хирургический стационар на фоне консервативной терапии проводилось комплексное обследование.
Холедохолитиаз с помощью ультразвукового исследования был выявлен в 9 случаях, что представлено на рисунке 28. конкремент В 7 случаях ультразвуковое исследование показало косвенные признаки холедохолитиаза в виде расширения желчевыводящих путей (рисунок 29), что потребовало расширения инструментальных методов диагностики с применением томографии, эндоскопической ретроградной холангиографии, интраоперационной лапароскопической холангиографии и лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии. Актуальность проблемы желчнокаменной болезни определяется не только возрастающей ее распространенностью, но и необходимостью дальнейшего улучшения результатов лечения с использованием современных технологий. Одним из сдерживающих факторов применения эндовидеолапароскопическои холецистэктомии с холедохоскопиеи и литотомиеи являются как технические трудности выполнения оперативного вмешательства, так и опасность повреждения холедоха.
В связи с чем, была поставлена цель улучшить результаты лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, на основе совершенствования как эндовидеолапароскопическои диагностики, так и оперативного лечения.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:
1. создать устройство для проведения троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом;
2. разработать способ троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом;
3. внедрить в клиническую практику разработанный способ и определить ее значение в лечении больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холецистохоледохолитиазом;
4. определить эффективность троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, путем сравнения результатов разработанного способа с традиционными методами лечения данной патологии.
Для распшрения возможности эндовидеолапароскопического лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, разработан троакар для троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии. Требования к разработанному троакару:
1. Данное устройство (троакар) должно без технических сложностей и значительных усилий входить в брюшную полость и в просвет холедоха через холедохотомическое отверстие.
2. Троакар должен обладать изгибом, позволяющим беспрепятственно проводить холедохоскоп в холедох без повреждений как холедоха, так и холедохоскопа.
3. Посредством троакара должна быть обеспечена подача жидкой оптической среды в холедох для проведения холедохоскопии.
4. Возможность осуществлять холедохоскопию посредством троакара, как в дистальном, так и проксимальном направлении.
Для выполнения троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии проведенными исследованиями определена точка для оптимального введения троакара, она определялась расстоянием Зсм от проекции холедохотомического отверстия путем диафаноскопии передней брюшной стенки.
Разработан способ троакарной фиброхоледохоскопии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом.
После выполнения лапароскопической холецистэктомии и холедохотомии, в брюшную полость вводился троакар, из него удалялся стилет, троакар вводился в холедох через холедохотомическое отверстие.
Через просвет троакара без технических трудностей вводился холедохоскоп в холедох с проведением фиброхоледохоскопии и литотомии.
После удаления конкрементов проводилась контрольная фиброхоледохоскопия желчевыводящих путей, операция заканчивалась дренированием холедоха и брюшной полости.
Применение троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии у больных основной группы характеризовалось простотой выполнения данного этапа оперативного вмешательства, которое осуществлялось в короткие сроки, не удлиняя время проведения оперативного вмешательства, при этом не сопровождалось травмой холедоха в зоне проведенной холедохотомии.
Применение троакарной фиброхоледохоскопии позволяло не только диагностировать холедохолитиаз, но и определять характер воспаления в желчевыводящих путях, что способствовало определению оптимальных сроков дренирования желчевыводящих путей.
Разработанная троакарная фиброхоледохоскопия и литотомия применена при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении 16 больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом.
Все пациенты проходили комплекс лабораторно-инструментального обследования, включающего фиброгастродуоденоскопию с осмотром большого дуоденального сосочка.
В послеоперационном периоде пациентам проводилась комплексная противовоспалительная, антибактериальная, инфузионно-корригирующая терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений на фоне клинического, лабораторно-инструментального мониторинга.
В послеоперационном периоде у больных имело место одно осложнение в виде поступления желчи по дренажу подпеченочного пространства на 2-4 сутки послеоперационного периода, которое на фоне проводимой консервативной терапии самопроизвольно прекратилось, летальных случаев не было.
