Введение к работе
Актуальность проблемы. Распространенность язвенной болезни же-'дкл '(оволыю высокая и состлвля ет 5-6 случаев на 1000 населения v. А. Шалимов, В. Ф, Саснко, 198» В. Л. Пслуэктов- 1992/- .
В связи с особенностями иатогенеза этого заболевания принципы ірургпчсского лечения язв желудка значительно отличаются от принтов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки /Э- 1-І. Л: де-ч, 1984; И. В. Ярема, 1985; В-М, Буянов и соавт-- 1987/.
Вместе с тем, до настоящего времени остается спорным п окончл-лыю нерешенным вопрос выбора адекватного метода операции при пенной болезни желудка с учетом локализации язвенного процесса, личия осложнений и морсрофункц копального состояния органа.
Большинство оперативных вмешательств базируются на общепри-той точке зрения возникновения язвенной болезни желудка—пеурав-овешенностн факторов «агрессин» и «защиты» слизистой оболочки . С- Савелеьев и соавг., 1985| Ю- М Панцырев, 1987; В- А. Голдии, 89; А. К- Георгадзе и соавт.- 1990; J.$>zl/aUe, {990/.
Также имеются веские доказательства о роли нарушении желудоч-го кровотока в процессе ульцсроге'нсза /Л. А. Ковальчук, 1986; В. М, Ус некий и соавт-, 1989; Л. В. Поташев; и соавт., 1990/.
В последние годы развитие ней фекщюпной иммунологии позволило гановить и участие иммунной системы в возникновении язвенной бо-знн желудка /Б. С- Брнскин, 1987; А. В. Епишпн и соавт., 1988; И. В-ема и соавт., 1992; #. йпк, Н. Я^и^Чг, I??/.
Основным способом лечения яззенной болезни сегодня является ко-ерпатпвноелечение- Однако- такое лечение не всегда достаточно эф-ктпвно. особенно у больных с осл ожнеппымн язвами /10. М. Корнилов, )5, А- С. Белоусов "и соавт.- 1989; П. Я. Григорьев. 1992/.
Общепризнанная резекция желудка, лишая организм большей части <ого важного органа-приводит у 7—20% оперированных к вознпкно-шю различных патологических синдромов, которые существенно ска-ваются на состоянии здоровья /В- С. Маят и соавт., 1975; Н, С, Уте-в н соавт., 1984; А- В. Пепин, 1989; В. А- Кубышкнн, 1992/. В этой свя-не ослабевает интерес к поиску новых методов хирургического лече. і язвенной болезни. Продолжается активная разработка и применение анощадящнх и органосохраняющи.х методов оперативных вмешатель-/А- С. Ермолов и соавт., 1986; Ю, Т- Коморовский и соавт., 1988;
—3—
Л. II. Горбашко, 1991; Л, Л, Ковальчук н И. Я- Дзюбаиовский, 1999; И. I Ярема п соавт., 1993/.
Однако для выполнения таких операции необходимо достаточное паті генетическое обоснование, базирующееся на оценке функциональной аі тпнностн различных отделов желудка, состоянии его кровотока, распрі еграпенности п локализации язвенного процесса и многих других факті ров, определяющих течение язвенной болезни /В. М, Могечев, 1985; А. < Ермолов и соавт-, 1990; Б. С. Брискпн, 1991; Э. Н. Луцевич, 1992/. В эте связи усовершенствование существующих н разработка новых методе хирургического лечения язвенной болезни желудка, исходя из учета п речпеленпых факторов, представляется нам весьма актуальным н пер пекгпвным-
Ц,ель работы. Улучшить результаты хирургического лечения ослом ценных язв желудка на основании п рпмепения новых методов диагност кн и дефференцированного использования оперативных вмешательств зависимости от морфофункциоііальього состояния желудка.
"'Задачи:
-
На основании комплексной оценки кпелотопродуцирующеи, энд< крпппой, двигательной функции, регионарного кровотока н иммуномо] фологнчеекого состояния желудка изучить клинические и патогенеті ческие особенности желудочных язв в зависимости от локализации я венного процесса.
-
Оценить возможности эндоскопической лпмфогастрографпи, лаз рпой флуоресценции и исследования физических свойств крови в вер] фпкацнн хронических н острых осложнений язв желудка.
-
Уточнить п дифференцирова ть показания к консервативному л ченню и оперативному вмешательству в зависимости от вероятностної прогноза течения и локализации язвенного процесса в желудке.
4- Разработать и внедрить орга нощадящне и органосохраняющі операции при различных локализациях язв желудка, направленные на о хранение оптимального равновесия между факторами «агрессии» и «з щиты» и таким образом улучшить результаты хирургического лечения я венной болезни желудка.
Научная новизна- Впервые изучена динамика изменении секрето] пой, эндокринной, моторной функций » регионарного кровотока желудь в зависимости от локализации язвы- Показана их корреляционная взаі мосвязь с иммуноморфологнческнми изменениями слизистой оболочь: органа.
Выделены варианты типов секретоР»ой, моторной функций и perm парного кровота желудка при различных локализациях язвы и ее ослол нениях.
Разработаны и изучены возможности эндоскопической лпмфогастрі графин в диагностике пенетрации, оценен метод лазерной флуоресценції
я раннего выявления мллигнизаЦнй и применены методи исследова-я физических свойств крови при кровотечениях из язвы.
Предложена гистотопогрлфическая методика пнграоперационного ределеппя границ лигралыюго, кпелотопродупирующего отделов же-дка п пнтермедпалыюй вопы.
Разработаны новые и усовершенствованы существующие способы пнющадящнл и оргппосо.храпяющШ- операций при язве желудка раз-Ч1ЮЙ локализации, направленные па сохранение и восстановление внопесня между факторами «агрессин» и «защиты».
Практическая значимость работы. Внедрены в клиническую прак-ку новые методы диагностики осложнении язвенной болезни желудка: :тролимфография—пепетрпрующих язв; лазерная флуоресценция—ра-его озлокачествлелпя яззы; нсследовапне физических свойств крови— ліспи кровопотерн.
Установлено, что методом выбора лечения язв кардчалыюго отдела ,'лудка следует признать медикаментозную терта пи га с обязательным люченнсм эндоскопических методов лечения.
При локализации язвы и субка рдиалыгай. зоне, сопровождающейся, к правило, пониженной кислотностью, целесообразно выполнение сек-эалытого или клиновидного иссечения с сохранением вагусной пннерва-п кардиального н аитрального от делon желудка.
У больных с локализацией яз вы в мезогастральной зоне без вов-тення в процесс нервов Латарже необходимо выполнять СПВ с прн-льной сегментарной резекцией н формированием гастро-гастрально-анастомоза. При вовлечении в яззенный перипроиесс нервов Латарже, ицельиая сегментарная резекция желудка производится с другим ви-vi ваготомии и дополняетсяпнлоропластнкой или дренирующей опера-ей. !
' При локализации язвы Е антралыюм отделе с пенетрацией в малый 1ышк и повышенной секреторной функцией желудка показана антру-хтомпя по Бильрот-1 с селектнвнойваготомией.
У больных с локализацией яз вы в препилорическом отделе неоо-шмо выполнять дистальную прицельную резекцию с удалением ант-тыюго отдела и пнтермедиальной зоны.
У больных с нарушением регионального кровотока слизистой обо-іки желудка 2 и 3 степени резекцию органа следует выполнять с сохраним перигастральных сосудистых луг, деснмпатпзацпей или декомп-зеией чревного ствола.
Резекцию желудка по Бильрот-2 в различных модификациях следу-прпмснять при локализации язвЬ] в двух и более анатомических ре-)пах желудка, выраженном пернульцерозном процессе в малый саль-с п наличии дуоденостази.
Изучены непосредственные и отдаленные результаты различных ісобов операций на желудке и определены показания и протнвопоказа-
—5-,
пия и противопоказания к их применению. ;
Внедрение и практику. Апробированы и внедрены в клшшческ практику новые методы диагностики осложнении язв желудка. Разра таны критерии выбора, новые способы органощадящпх и органосохра ющпу оперативных вмешательств с учетом функциональногосостояі органа, локализации язвы, сохранения оптимального крово и лпмфот< желудка. Результаты исследований внедрены в клиническую практі хирургических отделений 40 и 52 клинических больниц г. Москвы, Тер польской обласної"! клинической больнице, восьми центральных ран них больницах и трех городских клинических больницах Тсрнопольсі области.
Материалы диссертационной работы используются в учебном п цесес па кафедрах госпитальной хирургии Московского стоматологи1 кого института, Тсрнопольского медицинского института и хирургии Ф Терпопольского медицинского института.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Существует тесная корреляционная взаимосвязь между крове ком, моторпо-эвакуаторной, секреторной н эндокринной функциями : тудка, которые в сочетании с морфологическими изменениями в слиз той оболочке органа имеют важное значение в определении вероятнс ного прогноза неблагоприятного течения язв желудка различной лока зации и в выборе показаний к операции.
-
Применение эндоскопической лимфогастрографии, лазерной тосененбилизации позволяет повысить достоверность верификации пег рации н малигнизации язвы желудка, исследование физических свой крови /кажущейся вязкости, предела текучести, коэффициента агрс цпи/ имеет важное значение в определении степени кровопотери и в fif позировании развития геморрагического шока.
-
Использование интраоперационного химиотопографического с соба определения границ функциональных отделов желудка спос ствует выполнению прицельных орга'нощадящих операций при различі локализации желудочных язв.
-
При локализации язв в кардиальшм отделе желудка показ; медикаментозная терапия с обязательным включением эидоскопичест методов лечения; в субкардналыюм отделе, сопровождающихся, і правило, пониженной кислотностью, целесообразно выполнение сег рального или клиновидного иссечения с сохранением вагусной нннер цни кардиальиого и антрального отделов желудка; в мезогастраль: зоне без вовлечения в процесс нервов Латарже—СПВ, прицельная < ментарная резекция с гастро-гастральпым анастомозом; в антралы отделе с пенетрацпеіі в малый сальник н повышенной секрецией желу, показана аптруиэктомпя по БнльрогІ сселективной ваготомней; в пре лорическом отделе—дистальная придельная резекция желудка по Би
Л с удалением антрального отдела и интсрмедчальной зоны. При ло-изациц язвы в двух и более анат омических отделах желудка с втратим перпульцерозным инфильтратом малого сальника и дуоденоста-юказапа резекция по Бильрот-П в различных ее модификациях.
При язвах желудка любой лок алнзацпи, сопутствующнхея наруше-
м регионарного кровотока слизистой оболочки 2-3 степени необходимо
олиять резекцию органа с сохранением перигаертальпых сосудистых
а при сужении чревного ствола— декомпрессию или деспмпаткза-
) его.
Лпробадия работы. Орнозные _материалы, использованные в ди-эгацпонной работе, доложены на:
1. Алжирско-Советской конференции врачей по вопросам паучно-
ктической медицины /АНДР, Аннаба, 1984, 1985/.
2. VIII Республиканской конференции врачей по актуальным иопро-
гастроэнтеролопш /Днепропетровск, 1987/.
-
Республиканской научно-практической конференции «Избранные росы неотложной хирургии органов пищеварения» /Харьков, 1990/.
-
Республиканской научно-праї гппсской конференции «Актуальные росы хирургии» /Черновцы, 1992/.
5- Вссукрапнском симпозиуме хирургов /Тсрнополь, 1992/.
-
Республиканской научно-практической конференции по гастро-грологии /Харьков—Донецк, 199 2/-
-
Областной научно-практнческой конференции «Новые методы дії-эстнки, лечения и профилактики» /Тернополь, 1991, 1992, 1993/-
-
Заседании научно-практического медицинского общества хирурга Киева и Киевской области, по священного 75-лстпю академика АН анны А. А- Шалимова /Киев, 1993/-
-
Республиканской научно-практической конференции анестезію. эв л реаниматоров /Тернополь, 1993/-
10. Заседании областного пауч лого общества хпогргов /1991, 1992,
?/
П. Межкафедрады-'он конферепшш кафедр госпитальной, факуль-Koil, общей хпрурпш лечебногофлкультета, кафедры хирургии ФУВ поггальского медицинского института им- 1-1. Я- Горбачевского и кары госпитальной хирургии Московского метгчднекого сто;.і:.70лоп:-:ого института мм. Н. А- Семашко 23 г .прел л 1993 г-
Публикации. По теме диссертации опубликовано 2? научных работ, іучено положительное решение па заявку авторского евндстельст-иа изобретение за .№ 4797313—14 от 25- 05. 1991 г., II улестогеренни рационализаторские предложения- \
Объем и структура диссертации:: Диссертация изложена на 362 лп-і машинописного текста- состоит тіл введения, 7 глав, в которых прн-іітся обзор литературы, материал и методы исследования, анализ поенных результатов, а также заклкченне и выводы. Работа цллюстриро-
__7_
вана 79 таблицами и 56 рисунками. В списке использованной литера' ры 201 отечественных и 9Э зарубежн ых авторов- і
![Хирургические органосохраняющие технологии и послеоперационная реабилитация в лечении язвенной болезни желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4508/211192.png "Хирургические органосохраняющие технологии и послеоперационная реабилитация в лечении язвенной болезни желудка [Электронный ресурс] Токаренко Ольга Сергеевна")