Введение к работе
з Актуальность проблемы
Данные литературы последних десятков лет свидетельствуют о неуклонном росте больных с язвенной болезнью. По данным различных авторов, частота заболевания о нашей стране и за рубежом колеблется в пределах от 4 до 15% (Шалимов А.А. с соавт., 1937; РуденкоА.С, 1988; Кузин Н.М., Егоров А.В., 1994; Горбашко А.И., 1994; Слесаренко С.С. с соавт, 1995; Толстокорое А.С, 1994; Donati A. et ai., 1987).
Следует также подчеркнуть рост частоты язв желудочной локализации (Александрович Г.Л., 1978; Мыш Г.Д., 1987; Б/лгак Н.П., 1988), которые в последние годы составляют практически половину больных с язвенной болезнью, а раковая трансформация язв данной локализации достигает 3-5% (Блохин Н.Н., 1984; Клименков А.А. с соавт., 1988; Аксель ЕМ. с соавт., 1995).
Совершенствование хирургического лечения язвенной болезни желудка не потеряло своей актуальности до настоящего времени. Более чем 100 лет, основным и наиболее эффективным методом хирургического лечения остается резекция желудка, выполняемая, в основном, по первому и второму способу Бильрота (Макеев СИ., 1989; Топчиев МА, 1990; Помелов B.C. с соавт., 1991; Чернышев В.Н., Александров И.К., 1992; Ду-ценко Ф.И. с соавт., 1992; Ованесов Б.Т. ссоавт., 1995).
Клинические исследования последних лет свидетельствуют о том, что язвенная бо-пезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - разные заболевания, в основе возникновения которых лежат принципиальные различия этиопатогенетических факторов, поэтому хирургическое лечение этих двух заболеваний должно отличаться (Меркулов ДА, 1990; Панцырев Ю.М. с соавт., 1992; Чернышев В.Н. с соавт., 1992; Толстокорое А.С, 1994). Эднако, и сегодня, доминирующим оперативным методом лечения обоих заболеваний эстаются большие по объёму и способу выполнения резекции желудка. Актуальность проблемы состоит в том, что даже при самой благоприятной статистике, частота постга-зтрорезекционных синдромов после выполнения классических вариантов резекции :«е-тудка достигает 10-55%, при летальности - 5-8% (Крапивин Б.В., 1974; Кузин М.И., Чис-гова М.А., 1976; Панцырев Ю.М., 1973; ПавлюкВ.П. с соавт., 1993; Горбашко А.И., 1994; <узин Н.М. ссоавт., 1995).
Одним из наиболее частых постгастрорезекционных осложнений, снижающих :>,ср-фективность оперативного лечения, является демпинг-синдром, который возникает, пс эазличным данным, у 10-30% оперированных (Кузнецов В.А., Федоров И.В., 1990, 1993; ^ышкин К.И. с соавт. 1982; Руденко А.С, 1988; Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987; Di Gesu 3. eta!., 1986).
В патогенезе возникновения дуоденогастрального рефлюкса после классической ре зекции желудка, удаление пилорического жома является основной причиной, так как о( новными функциями привратника являются не только регуляция желудочной кислотност и эвакуация из желудка пищевых масс, но и создание препятствия обратному заброс химуса из двенадцатиперстной кишки в желудок (Мирзаев А.В., 1976; Чернякевич С.А Фай А.С., 1985; Реут А.А. с соазт., 1S90; Schumpelick V., 1S85). В свою очередь, наличи послеоперационного дуоденогастрального рефлюкса способствует развитию знтеролі, зации, и рассматривается как фактор высокого риска малигнизации слизистой оболочк культи желудка (Кузнецов В.А. с соавт., 1991; Крылов А.П., Курка В.И., 1995; Прохоре ва Л.В., 1995; Рохоп V. etal., 1986; Mosimann F. elal., 1985).
С 60-х годов нашего столетия начата разработка пилоросохраняющих резекций же лудка, которые не только уменьшают возможность возникновения демпинг-синдрома, н и предупреждают развитие дуоденогастрального рефлюкса (Шалимов А.А., 1965; Алеї сандрович Г.Л., 1978; Горбашко А.И. с соавт., 1979; Руденко А.С., 1988; Павлюк В.Д 1990; Maki Т., et al. 1967; и др.). В нашей стране приоритет в разработке и выполнени пилоросохраняющей резекции желудка принадлежит А.А. Шалимову (1964). В дальнее шие годы многие хирурги обращались к различным аспектам этой операции, но она так не получила широкого распространения. Одним из серьёзных возражений против это операции является сохранение части антрального отдела, которая, по господствующи, ранее представлениям, может привести к рецидиву язвы.
В последние годы, с появлением новых современных шовных материалов, расші рились возможности желудочной хирургии. Однако, в доступной нам литературе отсутс вует описание об использовании данного шовного материала при выполнении лилоросс храняющей резекции желудка.
Поэтому представляется актуальным изучение результатов выполнения пилоросс храняющей резекции желудка с использованием современного шовного материала, оцеї ка непосредственных и отдаленных результатов операции, оценка кислотопродуцирук щей функции культи желудка, состояние защитных компонентов слизистой оболочки ж! лудка до и после операции, определение дуоденального рефлюкса и морфологическс исследование слизистой оболочки культи желудка.
Цель научного исследования
Целью данной работы явилось улучшение результатов хирургического печені/ больных язвенной болезнью желудка.
Задачи научного исследования
-
Проведение сравнительного анализа непосредственных и отдалённых результатов пилоросохраняющих резекций желудка и резекций по способу Бильрот-І.
-
Изучение моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в зависимости от способа резекции.
3.Изучение секреторной, кислотолродуцирующей функции и защитных свойств слизистой оболочки желудка до и после выполнения пилоросохраняющей резекции желудка и резекции по способу Бильрот-І.
-
Исследование морфологических изменений, которые возникают в слизистой оболочке культи желудка после пилоросохраняющих резекций желудка и резекций по способу Бильрот-І.
-
Усовершенствование технических приемов выполнения пилоросохраняющей резекции желудка.
Новизна научного исследования
-
Обоснованы и сформулированы показания и противопоказания к выполнению пилоросохраняющей резекции желудка в 'зависимости от характера и локализации язвы, типа желудочной секреции и состояния двенадцатиперстной кишки.
-
Разработаны способы наложения гастро-гастроанастомоза при выполнении пилоросохраняющей резекции желудка с использованием современного шовного материага.
-
Доказано, что сохранение адекватной секреторной, кислотопродуцирующей функции и защитных свойств слизистой оболочки культи желудка после пилоросохраняющей резекции предупреждает в послеоперационном периоде рецидив язвы, развитие атро-фического гастрита и является профилактикой рака культи желудка.
-
Установлено, что после пилоросохраняющей резекции желудка дуоденогастраль-ный рефлкжс в отдалённом периоде выявляется в единичных случаях, что препятствует возникновению энтеролизацми и злокачественному перерождению слизистой оболочки культи желудка.
-
Морфологическое исследование слизистой оболочки культи желудка после выполнения пилоросохраняющей резекции желудка показало, что изменения слизистой, незначительны и носят поверхностный, очаговый и обратимый характер.
6 Практическая значимость работы
1.Применение пилоросохраняющеи резекции желудка в плановой и экстренной хи рургии при язве желудка позволило свести к минимуму частоту послеоперационных ос ложнений, летальность и улучшить отдаленные результаты.
2.В клиническую практику внедрены способы наложения гастро-гастроанастомоза і использованием современного шовного материала при выполнении пилоросохраняющеі резекции желудка, что значительно уменьшает время операции, облегчает технику е« выполнения, доступно хирургам в любом хирургическом учреждении и не требует специ ального хирургического оснащения.
-
Использование методики мобилизации желудка по А.И. Горбашко (1978) при вы полнении пилоросохраняющеи резекции желудка позволяет сохранить иннервацию » кровоснабжение привратника, его полноценное функционирование, и способствует наи более оптимальному восстановлению моторно-эвакуаторной функции культи желудка что предупреждает развитие послеоперационного демпинг-синдрома и дуоденогастраль ного рефлюкса.
-
Результаты оценки непосредственных и отдаленных результатов, уровня после операционной летальности после выполнения пилоросохраняющеи резекции желудка і резекции по способу Бильрот-І, говорят о наилучших показателях после пилоросохра няющей резекции желудка, что позволяет считать ее операцией выбора при язве желуд ка.
Основные положения, подлежащие защите
-
Применение способа наложения гастро-гастроанастомоза однорядным непрерыв ным швом при выполнении пилоросохраняющеи резекции желудка позволяет значитель но улучшить результаты хирургического лечения больных язвой желудка.
-
Использование современного шовного материала при выполнении пилоросохра няющей резекции желудка упрощает технику выполнения операции и улучшает ее ре зультаты.
-
Применение пилоросохраняющеи резекции желудка способствует лучшему восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка, предупреждает развитие постга-строрезекционных синдромов.
-
Применение пилоросохраняющеи резекции желудка способствует нормализацик секреторной и кислотообразующей функции, сохранению защитных свойств слизистое оболочки культи желудка, и предупреждает возникновение рецидива язвы и атрофиче-ского гастрита, что является одним из факторов профилактики рака культи желудка.
5.Изменения слизистой оболочки культи желудка после пилоросохраняющеи резекции возникают редко и носят поверхностный, очагопый и обратимый характер.
Апробация работы
Основные результаты работы по материалам настоящей диссертации доложены и обсуждены на Второй Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 9-13 декабря, 1996); IV Международном симпозиуме «Вопросы оказания неотложной хирургической помощи в городском стационаре» (С.-Петербург, 24-28 мая 1996) Выводы диссертации обсуждены и одобрены на заседании Хирургического общества им. СИ. Спасокукоцкого г Саратов (24 апреля, 1997) и совместном заседании кафедр факультетской хирургии печебного факультета, госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры хирургии факультета последипломного обучения врачей.
Реализация результатов работы
Принципы хирургического лечения больных с язвой желудка с использованием методики выполнения пилоросохраняющеи резекции желудка внедрены в практику клиники факультетской хирургии им. С.Р.Миротворцева Клинической больницы № З СГМУ, смотренного хирургического отделения 2-й городской клинической больницы им. В.И. Разумовского г. Саратова и хирургического отделения 2-й областной клинической больницы г. Саратова.
Разработан и внедрен в практику способ наложения однорядного непрерывного кишечного шва с использованием современного шовного материала (удостоверение на рационализаторское предложение №2187, выданное СГМУ 01.07.96 г.).
Материалы диссертации испопьзуются в лекциях и практических занятиях кафедры Факультетской хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета у студентов и слушателей факультета повышения квалификации профессорско-преподавательского состава.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 306 отечественных и 98 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 9 рисунками.
Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета (заведующий кафедрой член-корреспондент МАН ВШ, доктор медицинских наук, про-
фессор С.С. Слесаренко) на базе клиники факультетской хирургии им. СР. Миротворце-ва Клинической больницы № 3 (главный врач, кандидат медицинских наук А.С. Шкода) Саратовского государственного медицинского университета.
