Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный облик хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиологические аспекты 10
1.2. Местное лечение гастродуоденальной язвы 14
1.3. Особенности хирургической тактики при гастродуоденальном кровотечении 18
1.4. Резюме 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 24
2.1. Характеристика клинических наблюдений 24
2.1.1. Общий клинический статус 24
2.1.2. Сравнительный клинико-лабораторный статус в зависимости от способа лечения геморрагии 26
2.1.3. Сравнительный клинико-лабораторный статус в зависимости от способа лечения хронической язвы 40
2.2. Методы лечения 42
2.2.1. Консервативные мероприятия 42
2.2.2. Методы эндоскопического гемостаза 43
2.2.3. Методы оперативного вмешательства 44
2.2.4. Методика вакуум-терапии 45
2.3. Методы исследования 47
2.3.1. Клинико-эндоскопическая оценка 47
2.3.2. Цитологическое исследование 48
2.3.3. Гистологическое исследование 49
2.3.4. Статистические методы 50
2.4. Резюме 51
Глава 3. Эпидемиологические аспекты язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 53
3.1. Эпидемиология язвенной болезни в г. Ярославле 53
3.1.1. Распространённость заболевания 53
3.1.2. Первичная заболеваемость 54
3.1.3. Показатели стационарного лечения 55
3.1.4. Распространённость осложнённых форм 55
3.2. Особенности эпидемиологии язвенной болезни в Красноперекопском районе г. Ярославля 60
3.2.1. Распространённость заболевания 60
3.2.2. Первичная заболеваемость 60
3.2.3. Показатели стационарного лечения 61
3.2.4. Распространённость осложнённых форм 62
3.3. Резюме 65
Глава 4. Эффективность вакуум-терапии в лечении хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 66
4.1. Результативность традиционной тактики 66
4.1.1. Клиническая эффективность 66
4.1.2. Эндоскопические критерии 66
4.1.3. Динамика цитологической картины 68
4.1.4. Динамика гистологической картины 70
4.2. Эффективность вакуум-терапии 73
4.2.1. Клиническая характеристика 73
4.2.2. Эндоскопические критерии 73
4.2.3. Динамика цитологической картины 75
4.2.4. Динамика гистологической картины 77
4.3. Резюме 82
Глава 5. Особенности хирургической тактики при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением 83
5.1. Клиническая эффективность активной хирургической тактики 83
5.1.1. Язвенное кровотечение по Forrest 1-а -1 -b 83
5.1.2. Язвенное кровотечение по Forrest ІІ-а - II-b 86
5.1.3. Язвенное кровотечение по Forrest II-b - III 88
5.1.4. Результативность активной хирургической тактики 89
5.2. Клиническая эффективность приоритета эндоскопического гемостаза 90
5.2.1. Язвенное кровотечение по Forrest 1-а -1 -b 90
5.2.2. Язвенное кровотечение по Forrest ІІ-а - II-b 94
5.2.3. Язвенное кровотечение по Forrest II-b - III 96
5.2.4. Результативность эндоскопического приоритета 96
5.3. Вакуум-терапия при язвенной болезни, осложнённой гастродуоденальным кровотечением 99
5.3.1. Язвенное кровотечение по Forrest 1-а -1 -b 99
5.3.2. Язвенное кровотечение по Forrest ІІ-а - II-b 102
5.3.3. Язвенное кровотечение по Forrest II-b - III 104
5.3.4. Результативность вакуум-терапии 105
5.4. Резюме 106
Глава 6. Клинико-эпидемиологические реалии комплексного хирургического лечения гастродуоденальной язвы (вместо заключения) 109
6.1. Эпидемиологические аспекты язвенной болезни 109
6.2. Возможности вакуум-терапии в лечении язвенной болезни 115
6.3. Хирургическая тактика при язвенном гастродуоденальном кровотечении 120
6.4. Резюме 125
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы 133
- Особенности хирургической тактики при гастродуоденальном кровотечении
- Распространённость осложнённых форм
- Язвенное кровотечение по Forrest 1-а -1 -b
- Хирургическая тактика при язвенном гастродуоденальном кровотечении
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди заболеваний, которые являются проблемными для ургентной хирургии, особой «неувядающей свежестью» отличается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Высокая её изменчивость в тесной связи с социальным благополучием населения определяет исключительное значение эпидемиологических аспектов для практической хирургии. К сожалению, минуя детальную её характеристику, в последние годы основное внимание уделяется осложнённым формам заболевания [Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2008; Рыбачков В.В. и др., 2008; Глушков Н.И. и др., 2010; Кубышкин В.А. и др., 2013; Cheung F., Lau J., 2009]. Здесь же высвечивается статистическая проблемность этой патологии. Стало уже привычным, когда в общий массив наблюдений, к примеру, гастродуоденального кровотечения, попадает геморрагия иного происхождения: симптоматические, стрессовые и другие так называемые «язвенные» поражения желудка и двенадцатиперстной кишки [Аргунова И.А., 2010]. Вместе с тем, ясное представление о сиюминутном состоянии многогранной проблемы язвенной болезни позволяет получить объективную оценку эффективности используемых при её лечении средств. Не менее важно осознание целесообразности реализуемых на практике организационных программ по оказанию медицинской помощи данным больным.
В течение многих лет хирурги испытывают трепетное волнение за судьбу пациента, у которого возникает язвенное гастродуоденальное кровотечение. До настоящего времени остаются дискутабельными различные варианты лечебно-диагностических подходов к достижению при нём окончательного гемостаза. Успехи современной медицины вселяют определённую надежду увидеть «свет в конце тоннеля» решаемой проблемы. Для достижения ближайшей цели – остановки кровотечения – используются диаметрально противоположные подходы, и их сторонники своими результатами убедительно доказывают преимущества избранной тактики. Этому способствуют аргоноплазменная коагуляция, ангиографическая эмболизация и другие средства, клиническая результативность которых по-настоящему впечатляет [Лебедев Н.В. и др., 2007; Королёв М.П., 2011; Утешев Н.С. и др., 2012; Пинчук Т.П., 2013; Enestvedt B. et al., 2008; Tsoi K. et al., 2010; Wong T.C. et al., 2011; Laursen S.B. et al., 2012].
Наряду с изложенным и врачу, и пациенту чрезвычайно важно помнить о дуализме язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением. Его суть сводится к тому, что наряду с необходимостью достижения окончательного гемостаза, нередко граничащего со спасением жизни пациента, существует проблема излечения от самой болезни. Современная наука и техника расширили возможности практической медицины, предложив обширный спектр средств и способов локального и системного воздействия на гастродуоденальную язву [Ивашкин В.Т., Лапин Т.Л., 2008; Евсеев М.А., Клишин И.М., 2010; Cai S. et al., 2009; ., 2010].Среди них с особой тактичностью и непритязательностью заявляет о себе метод вакуум-терапии, который с давних пор положительно зарекомендовал себя в общехирургической практике [Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., 1999; Larichev A.B., 2005]. В последние годы появился опыт использования низкодозированного отрицательного давления в лечении дефектов стенки полых органов – пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки, путём интралюминарного воздействия на патологический очаг [. еt al., 2008; ., ., 2009; . еt al., 2013; . еt al., 2013; . еt al., 2013]. Исходя из этого, представляется целесообразной попытка реализовать позитивный эффект низкого вакуума, который наблюдается при лечении острых и хронических ран наружной локализации, в целях стимуляции репаративных процессов при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Цель исследования. Усовершенствовать алгоритм оказания хирургической помощи при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе осложнённой гастродуоденальным кровотечением.
Задачи исследования.
-
Оценить динамику клинико-эпидемиологических показателей, характеризующих метаморфозы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у жителей г. Ярославля в период с 1998 по 2012 гг.
-
Определить место, обосновать и оценить эффективность использования вакуум-терапии в комплексном хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Дать сравнительную оценку клинической результативности активной хирургической тактики и сдержанного подхода с приоритетом эндоскопического гемостаза и определить возможность использования вакуум-терапии в лечении гастродуоденальной язвы, осложнённой кровотечением.
Новизна исследования. 1. Дана комплексная оценка изменения клинико-эпидемиологических показателей (распространённость и первичная заболеваемость, результаты стационарного лечения), свойственных язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и осложнённым её формам у жителей г. Ярославля в период с 1998 по 2012 гг.
-
Разработана методика, и предложены режимы использования вакуум-терапии в комплексном хирургическом лечении хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и язвенной болезни, осложнённой гастродуоденальным кровотечением.
-
Обоснована эффективность влияния низкодозированного отрицательного давления на течение воспалительно-репаративных реакций в тканях периульцерозной зоны и оценена клиническая результативность применения вакуум-терапии в комплексном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Практическая значимость. Выявленные в процессе исследования особенности изменений клинико-эпидемиологических показателей позволяют оценить результативность системы лечебно-тактических мероприятий, использованных при организации медицинской помощи жителям г. Ярославля, страдающим язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Предложено техническое и методологическое решение использования вакуум-терапия в лечении хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе, при язвенном кровотечении. Клиническая апробация этой методики позволяет оптимизировать результативность комплекса хирургических мер по отношению к язвенной болезни желудочной и дуоденальной локализации. Высокая клиническая эффективность сдержанной тактики с приоритетом эндоскопического гемостаза позволяет улучшить результаты лечения язвенного гастродуоденального кровотечения в виде статистически значимого снижения оперативной активности при данной патологии.
Положения, выносимые на защиту. 1. В течение 1998-2012 гг. в г. Ярославле наблюдалась позитивная динамика клинико-эпидемиологических показателей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в виде уменьшения частоты встречаемости, количество впервые выявленных и законченных случаев, а также первичной заболеваемости и числа тех, кто получал лечение в условиях стационара. В 2012 году наметилась статистически значимая тенденция к возрастанию встречаемости осложнённых её форм с ухудшением показателей эффективности лечения гастродуоденальной язвы. Это побуждает к пересмотру тренда относительно дальнейшего расширения объёмов амбулаторного обслуживания пациентов с данной патологией.
-
Использование вакуум-терапии в комплексном хирургическом лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки сопряжено с её высокой клинической эффективностью. Наблюдаемое при этом обострение вялотекущего хронического воспалительного процесса с последующим скоротечным его купированием, а также потенцирование репаративных реакций определяют позитивный характер влияния низкодозированного отрицательного давления на заживление гастродуоденальной язвы.
-
Сдержанная лечебно-диагностическая тактика с приоритетом эндоскопического гемостаза в сочетании с вакуум-терапией позволяют улучшить клиническую результативность комплексного хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой гастродуоденальным кровотечением.
Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в практику хирургического отделения ГБКУЗ ЯО «Городская больница им. Н.А.Семашко» г. Ярославля. Материалы исследования легли в основу методического пособия для врачей «Вакуум-терапия в комплексном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» (2013), используемого в качестве учебного пособия в системе послевузовского профессионального обучения ординаторов и интернов хирургического профиля ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» МЗ РФ.
По теме работы имеется 12 публикаций, в том числе 3 статьи в научных журналах, включенных в перечень рецензируемых изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций. По материалам исследования получен патент на изобретение №2462297 «Способ лечения язвенных дефектов слизистой желудочно-кишечного тракта» (зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 сентября 2012 г.).
Структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах. Она состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 144 источника, в том числе 52 на иностранном языке. Текст иллюстрирован 18 таблицами и 25 рисунками.
Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий кафедрой – профессор А.Б.Ларичев) ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» МЗ РФ.
Особенности хирургической тактики при гастродуоденальном кровотечении
В лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, существует несколько тактических вариантов, которые до настоящего времени остаются актуальными и вызывают дискуссию на страницах специальной литературы или в залах, где проходят конференции профессионалов. До недавнего времени повсеместно практиковалась активная позиция хирурга, в соответствии с которой малейшие неудачи всякой попытки остановить кровотечение консервативно (включая эндоскопические мероприятия) или риск его рецидива служили абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Радикальность установок сводилась к тому, что существовали рекомендации проводить оперативное лечение при всех состоявшихся язвенных гастродуоденальных кровотечениях в связи с малой эффективностью консервативной терапии. Вероятность повторного кровотечения и реально существующий риск летального исхода побуждал к расширению показаний к срочным операциям. В качестве главного критерия целесообразности медикаментозного лечения рассматривается число рецидивов кровотечения [Репин В.Н. и др., 2010; Короткевич А.Г., Антонов Ю.А., 2012; Imhof М. et al., 2003]. Вторя этим суждениям, авторы полагают, что даже при современном прорыве эндоскопических технологий и фармакопеи при лечении язвенной геморрагии рецидив кровотечения может возникнуть с минимальными прогнозами его угрозы. В этой связи с особой угрозой звучит напоминание, что несмотря на практически стопроцентный успех первичного эндогемостаза аргоноплазменной коагуляцией у 17,5% больных отмечается рецидив кровотечения, вынудивший в 7,4% наблюдений предпринять оперативное вмешательство [Рыбачков В.В. и др., 2012].
В последние годы наблюдается смягчение обстановки вокруг га-стродуоденальной геморрагии. Всё большее распространение приобретает так называемая дифференцированная лечебная тактика. Используя критерии прогноза относительно рецидива кровотечения сужаются показания к оперативному пособию. Однако эта позиция все равно предусматривает большую хирургическую активность как по неотложным, так и по отсроченным показаниям, которая в ряде клиник достигает 44,1% [Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2008; Богданов С.Н. и др., 2010; Суковатых Б.С. и др., 2010; Чернов В.Н. и др., 2010; Кошель А.П. и др., 2012].
В качестве наиболее радикального и патогенетически обоснованного способа лечения кровоточащих язв рассматривают резекцию желудка [Алиев С.А., Хыдырова Н.М., 2010; Рыбачков В.В. и др., 2012]. Вместе с тем в последние годы при язвенных кровотечениях стал формироваться крен в сторону выполнения минимальных по объему и травматичности операций, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией [Козлов В.А. и др., 2001; Казымов Л., Курбанов Ф.С., 2009; Жаров СВ. и др., 2012; Chiu P.W. et al., 2009].
К счастью, достаточно большой опыт лечения больных с подобной патологией свидетельствует о возможности пересмотреть изложенные установки. В известной степени этому способствует развитие эндоскопических технологий, которые позволяют не только верифицировать источник кровотечения, но и предпринять действенные гемостатические меры. В результате чис ло противопоказаний к эндоскопии сведено к минимуму, что позволило трактовать невыполнение этого исследования при тяжелом желудочно-кишечном кровотечении как врачебную ошибку.
Эндоскопия является первой линии терапии язвенных кровотечений [Babiuc R.D., 2013; Chiu P.W., 2013; Khamaysi I., Gralnek I.M., 2013; Lau J.Y. et al, 2013; Loffroy R, 2013; Rosenstock SJ.et al., 2013]. Её безусловным лозунгом является мнение: даже при больших язвах в большинстве случаев гемостаз достигается эндоскопическим способом [Cheung F., Lau J., 2009]. В настоящее время перечень его вариантов отличается большим разнообразием, отдаваемые же им предпочтения зависят от технических возможностей и установок конкретной клиники, а также от личных пристрастий врача-эндоскописта. В результате выбор метода эндогемостаза по-прежнему остаётся дискутабельным [Craenen Е.М. et al., 2013; Llach J. et al., 1996; Oner O.Z.etal.,2013].
Весьма любопытными представляются новые методики эндоскопического гемостаза при кровоточащей язве, которые используются в качестве монотерапии. Среди них инъекционное паравазальное и параульцерозное введение 1% раствора перекиси водорода, которое сопровождается длительным сохранением подслизистого инфильтрата, препятствующего возобновлению кровотечения [Короткевич А.Г. и др., 2012]. Весьма полезным средством является введение раствора этоксисклерола при язвенных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста [Раджабов Р.Д., 2010]. Появились данные об эффективности использования с этой целью порошкового абсорбента Hemosprey [Кубышкин В.А., 2013; Babiuc R.D., 2013]. Самым надежным монометодом эндогемостаза считают клипирование сосуда [Lin L.F et al., 2001]. В целом же считается, что монометод наиболее полезно использовать для профилактики рецидива кровотечения [Пинчук Т.П., 2013].
Абсолютное же большинство авторов указывают на более высокую эффективность эндогемостаза комбинированным методом. Так, в качестве «скорой помощи первого порядка» многие используют инъекционный метод с введением в ткани язвы 0,01% раствора адреналина, комбинируя его с другими способами. В частности, складывается хорошее впечатление от комбинации инъекции адреналина с термо- или аргоноплазменнои коагуляцией [Лебедев Н.В. и др., 2007; Adamsen S., de Muckadell О.В., 2007; Chau C.H. et al., 2003; Scamporrino A. et al., 2001; Skok P. et al., 2004]. В качестве более эффективной комбинации считают сочетание инъекции раствора адреналина, аутокрови (гемопломбирование язвы) или 40% раствор глюкозы и эндокли-пирования сосуда в язвенной нише с аргоноплазменнои коагуляцией этой зоны [Buffoli F. et al., 2001; Wilkins Т. et al., 2012].
Интересна модификация комбинированного гемостаза, которая предполагает дополнительное укрывание коагулированного сосуда клеевой пленкой с повторными аппликациями фибринового клея для профилактики рецидива кровотечения [Черноусов А.Ф. и др., 2006]. Однако, как показывает опыт, эта манипуляция не снижает риск повторного кровотечения [Imhof М. et al., 2003]. Заслуживает внимания ещё один вариант инъекционного гемостаза, при котором используют 25% раствор этанола в качестве средства химической коагуляции в случае невозможности осуществить аргоноплазмен-ную коагуляцию, что соответствует международным рекомендациям по лечению неязвенных желудочно-кишечных кровотечений [Пинчук Т.П., 2013].
Сложнее выглядит ситуация с тактикой ведения больных при повторном рецидиве кровотечения. По данным I Российского конгресса по неотложной эндоскопии, второй рецидив кровотечения почти в половине стационаров является показанием к хирургическому лечению, а в каждой пятой клинике экстренную операцию выполняют уже после первого рецидива кровотечения, что больше соответствует понятию «активная хирургическая тактика» [Пинчук Т.П., 2013]. В её пользу звучат кажущиеся убедительными аргументы: повторный эндогемостаз следует выполнять только в специализированном стационаре и определять показания к оперативному лечению нужно индивидуально у каждого конкретного пациента [Алимов А.В., 2012].
В связи с изложенным следует признать, что наиболее важным компо нентом успешного эндоскопического лечения язвенного гастродуоденально-го кровотечения является мониторинг источника геморрагии. В случае угрозы рецидива кровотечения согласно шкале APACHE III рекомендуют эндоскопический контроль каждые 12 часов в течение 3 суток и при отрицательной динамике проводить оперативное лечение, чаще выполняя резекцию желудка [Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2008].
Следует обратить внимание на другое - реже встречающееся мнение, в соответствии с которым считается доказанной высокая эффективность первичного и повторного эндоскопического гемостаза, позволяющего снизить уровень хирургической активности. Тем самым уменьшается роль экстренной операции в лечении гастродуоденальных кровотечений, которая сопровождается большими трудностями у большинства абдоминальных хирургов [Lau J.Y., Chung S.C., 2000; Vakil N., 2010].
В унисон этому звучит мнение отечественных хирургов, которые полагают, что при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, многократное применение эндоскопического гемостаза на фоне гемостатической и противоязвенной терапии позволяет уменьшить число вынужденных операций, которые, как известно, сопровождаются высокой летальностью [Фомин А.В., 2009].
Здесь же уместно заметить, что любой тактический вариант ведения больных язвенным кровотечением должен сопровождаться адекватной медикаментозной терапией язвенной болезни, включающей антисекреторные средства в виде ингибиторов протонной помпы [Евсеев М.А. и др., 2009; Евсеев М.А., Клишин И.М., 2010; Шапкин Ю.Г., 2010; Маев И.В. и др., 2012]. Несомненна позитивная роль эрадикационной терапии, умелое использование которой приводит к уменьшению частоты язвенных кровотечений в отдаленном периоде [Шепетько Е.Н. и др., 2013; Iefremov V.V. 2013].
Распространённость осложнённых форм
Другую группу нуждающихся в стационарном лечении составляли пациенты с осложнённым течением язвенной болезни. В 1999 году к таковым относились 426 больных, которым потребовалась хирургическая помощь по поводу прободения или кровотечения. В дальнейшем их количество неуклонно сокращалось вплоть до 2011 года, достигнув абсолютного минимума - 228 наблюдений, в течение же следующего года данный показатель приобрёл тенденцию к возрастанию (х2 =9,985; df=l; р=0,002).В относительном же выражении его величина колебалась в незначительных пределах от максимума (4,6% от числа законченных случаев), который приходился на 1998-99 гг., до минимального уровня (2,5%) в 2009 году. За это время имело место два пиковых подъёма относительного количества осложнений язвенной болезни в 2007 и 2012 годах (3,7% и 5,2% соответственно; табл. 8).
Дальнейшая динамика язвенных осложнений характеризовалась тенденцией к уменьшению частоты встречаемости перфоративных язв со 196 наблюдений (1,9%) в 1999 году до 71 (0,8%) в 2008 году (х =29,162; df=l; р=0,000), затем этот показатель как бы застыл на одном уровне в пределах 77-93 случаев в год (х2 =16,314; df=1; р=0,000). Количество гастродуоденаль-ных кровотечений в абсолютном выражении уменьшилось на 57,8% - до 149 наблюдений в 2009 году (х2 =19,558; df=l; р=0,000). Затем к 2012 году его частота статистически значимо возросла (%2=21,520; df=l; р=0,000; рис. 9).
Примерно те же изменения претерпевали и относительные показатели, которые характеризуют частоту встречаемости язвенных гастродуоденаль-ных кровотечений. Их удельный вес колебался от 2,7% в 1999 году до минимума - 1,6% в 2009 году, а затем в 2012 году он увеличился и достиг максимума - 3,8%) от числа законченных случаев язвенной болезни. В целом же развитие прободной язвы и гастродуоденального кровотечения имеет примерно одинаковое соотношение как один к двум с незначительными его колебаниями. Так, максимальное количество перфораций было зарегистрировано в 1999 году и составило 40,7% от числа язвенных осложнений. Минимальная же его встречаемость (24,6%) приходилась на 2008 год. В последнее время она увеличилась и оценивается в 1/3 от общей совокупности осложнённых форм язвенной болезни (табл. 8).Что касается ещё одного осложнения — декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка, то он встре чался в единичных наблюдениях и не оказывал статистически значимого влияния на эпидемиологический статус в целом.
В результате два наиболее часто встречающихся осложнения - прободная язва и язвенное кровотечение - оказались объектами пристального внимания хирургов. Первое из них было абсолютным показанием к оперативному лечению, применительно же к кровотечению тактика претерпевала изменения. Во второй половине 90-х во всех стационарах придерживались известного радикализма: при неэффективности первичного эндогемостаза выполняли хирургическое вмешательство, и оперативная активность составляла 37-42%. В последующем широкое использование эндоскопических технологий с целью окончательной остановки кровотечения привело к тому, что частота выполненных по этому поводу операций уменьшилась до 3,3%% в 2012 г. Второй особенностью хирургического лечения язвенной болезни является изменение характера оперативного пособия. В период пятнадцатилетней давности излюбленным вариантом была резекция желудка, практиковавшаяся как минимум в 25% всех выполненных операций на этом органе. В настоящее время это делается значительно реже - в пределах 5,8-13,2% в 2009-10 гг.; чаще используются органосохраняющие вмешательства: при прободной язве - зашивание перфоративного отверстия (98,7% в 2010 г.), а при га-стродуоденальном кровотечении - прошивание кровоточащего сосуда.
Более тревожной представляется динамика одного из главных критериев эффективности хирургического лечения - летальность при прободной язве. Отодвинув в сторону подспудное стремление к победным реляциям, следует отметить явную тенденцию к увеличению этого показателя, а по результатам 2012 года впору бить в набат (рис. 10).Однозначно трактовать причины подобной ситуации довольно сложно. Не защищая честь мундира хирурга, всё-таки было бы справедливым указать, что качество оказания ургентной хирургической помощи не стало хуже. Именно здесь как нельзя кстати вспомнить: прободная язва - это результат длительно существующей болезни, которую либо не лечили, либо занимались неверно. На этом фоне обна жаются системные «болевые точки». Одной из них является «истощение» возможностей организма противостоять этому заболеванию в амбулаторных условиях под «чутким вниманием» участкового терапевта с тем, чтобы не достигать крайней черты - развития грозного осложнения - перфорации с «нимбом» запущенного перитонита. По-видимому, в современных условиях 5% тех, кто должен лечить язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стационаре - этот тот позволительный минимум для сиюминутной действительности здравоохранения. Дальнейший тренд к расширению амбу-латорно-поликлинического обслуживания, по крайней мере, относительно анализируемой патологии чреват катастрофическими последствиями.
Представленный анализ эпидемиологии язвенной болезни в г. Ярославле в некоторой степени может быть поставлен под сомнение в связи с имеющимися объективными обстоятельствами. Главное из них — проблема статистической обработки, не учитывающая то, что не всякое эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки является язвенной болезнью. Шифруя этот диагноз в официальной документации, врачи придерживаются давно устаревшей МКБ-10, в которой узаконен принятый за рубежом термин «пептическая язва», не предполагающий выделение так называемых симптоматических язв, включая поражение слизистой вследствие приёма ле карственных препаратов, стрессового происхождения или проявление соматической патологии, в том числе изъязвления ишемического и трофического генеза. С другой стороны, даже врачи-эндоскописты, работающие в тесном контакте с хирургами, не утруждают себя верифицировать «истинную» язвенную болезнь, по-видимому, не понимая важности этого в определении хирургической тактики.
Язвенное кровотечение по Forrest 1-а -1 -b
Как и у пациентов контрольной группы, диагностическое эндоскопическое исследование, выполнявшееся тотчас при поступлении в стационар, носило лечебный характер. При активном продолжающемся кровотечении, которое имело место у 171 больного и классифицировалось как Forrestl-a - I-b, во всех наблюдениях группы сравнения на момент госпитализации при первичной эзофагогастродуоденоскопии была предпринята попытка эндоскопического гемостаза. С этой целью у 14 пациентов выполнено инъекционное введение сосудосуживающих средств (раствор адреналина в концентрации 1:10000) и денатурирующих препаратов (спирт 70) в ткани самой язвы и вокруг нее. Метод инфильтрационного гемостаза в чистом виде не был применен ни разу. В отличие от контрольной группы у 9 пациентов при отсутствии технических затруднений применения клипатора выполнено эндоклипирова-ние кровоточащего сосуда. В 21 наблюдении капиллярного и небольшого венозного кровотечения эндоскопический гемостаз достигнут только орошением кровоточащего дефекта раствором капрофера. Использование с гемоста-тической целью этоксисклерола и фибровейна оказалось эффективно у 8 пациентов. В остальных наблюдениях при продолжающемся кровотечении гемостаз осуществляли электрокоагуляцией в чистом виде или путем его комбинации с другими вариантами, в том числе, инъекционным (57 человек) и инфильтрационным способом (8 наблюдений; табл. 16).
По всем перечисленным видам эндоскопического гемостаза мы не получили статистически значимых отличий среди пациентов контрольной группы и группы сравнения.
Из 171 пациента анализируемой группы с активным, продолжающимся кровотечением первичный эндогемостаз неэффективным оказался в 10 наблюдениях (5,9%). Все больные были оперированы в экстренном порядке. Резекция желудка по Бильрот II выполнена при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующеи в головку поджелудочной железы после неэффективного эндогемостаза, следующей за ним дуоденотомией с прошиванием кровоточащего сосуда и развитием на 6 сутки послеоперационного периода рецидива кровотечения, в одном случае.
В 9 наблюдениях вмешательство было минимальным и включало га-стротомию или дуоденотомию с прошиванием кровоточащего сосуда. Четверо из них умерли на фоне достигнутого окончательного гемостаза. У одного пациента смерть наступила на фоне декомпенсированной кровопотери, последствия которой так и не удалось ликвидировать, несмотря на проводимую интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию. Остальные умершие имели тяжелейшую сопутствующую патологию: цирроз печени, пневмосклероз, развившийся через сутки после операции острый инфаркт миокарда. Наконец, еще у одного пациента, страдавшего циррозом печени, системным васкулитом и последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов анастомоза, которая сыграла роковую роль в исходе заболевания.
В подавляющем же числе наблюдений (94,2%) первичный эндоскопический гемостаз оказался успешным. В дальнейшем из этих 161 пациента у 32 наступил рецидив кровотечения. По этому поводу всем им была осуществлена повторная эндоскопическая манипуляция, направленная на остановку кровотечения, которая в 23 случаях была достигнута повторно. Несмотря на это 5 пациентов умерли. Причиной смерти стала тяжелая сопутствующая патология: постъинфарктный кардиосклероз, осложненный сердечно-сосудистой недостаточностью (1 наблюдение); острое нарушение мозгового кровообращения (1); состояние после химиотерапии у пациента 41 года с 4 стадией рака гортани. Лишь в 2 наблюдениях больных не успели подготовить к экстренной операции в связи с молниеносностью и массивностью кровопотери (61-летнего пациента с постьинфарктным кардиосклерозом, у которого рецидив кровотечения наступил на 6-сутки; и 43-летнего мужчину, госпитализированного в крайне тяжелом состоянии наЮ сутки возникновения кровотечения с декомпенсированной кровопотерей).
В связи с рецидивом кровотечения оперировано 9 пациентов, у 2 из них резецирован желудок. Остальным выполнено прошивание кровоточащего сосуда. Среди тех, кому осуществили это вмешательство, умерло 3 пациента: 61 года, страдавшая тяжелой формой сахарного диабета и деформирующим полиартритом; 70 лет, с резецированным ранее по поводу аденокарциноми желудком; и 61 года с циррозом печени и портальной гипертензией в связи с ДВС-синдромом на фоне декомпенсированной кровопотери.
Из 129 пациентов, у которых после первичного эндогемостаза не было рецидива кровотечения, в подавляющем числе наблюдений (125) дальнейшее лечение носило консервативный характер. У 7 из них имел место летальный исход, обусловленный декомпенсацией сопутствующей патологии. За исключением одного пациента, страдавшего хроническим алкоголизмом, циррозом печени с проявлениями печеночной недостаточности, последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, все умершие были пожилого и старческого возраста. Непосредственной причиной их смерти стали: крупноочаговый инфаркт миокарда, осложненный сердечной недостаточностью, и острое нарушение мозгового кровообращения.
Оперированы четверо, во всех случаях имелся благоприятный исход. Причем одному из них выполнено зашивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, развившейся на 5-е сутки после эндоскопического гемостаза. Только троим пациентам без отягощенного анамнеза и тяжелой сопутствующей патологии на фоне эффективного эндогемостаза в отсроченном порядке выполнена резекция желудка (2) и гастротомия с прошиванием тромбированного сосуда в язвенной нише.
Таким образом, среди пациентов, лечившихся по поводу кровотечения консервативно, летальность составила 8,1%. При этом оперативная активность заметно снизилась по сравнению с пациентами контрольной группы, у которых состояние кровоточащей язвы было аналогичным, и составила 13,5%. Вместе с тем послеоперационная летальность имела достаточно высокий уровень (30,4%), и связано это в первую очередь с тем, что сужение показаний к операции привело к тому, что хирургический гемостаз проводили в крайнем случае и, как правило, у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. В данном случае, по нашему мнению сработал закон малого числа наблюдений. В целом же по группе общая летальность составила 11,1%, и этот показатель вполне сопоставим с предыдущей группой.
Хирургическая тактика при язвенном гастродуоденальном кровотечении
Как известно, оценка эффективности той или иной методики лечения базируется на сравнительном анализе успешности предпринимаемых мероприятий. В данной работе объектом внимания оказались 792 пациента, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, у которых поводом для госпитализации в хирургический стационар стало га-стродуоденальное кровотечение.
С целью эндоскопического гемостаза использование различных средств зависело от клинической ситуации и материальных возможностей оказания пособия в конкретное время его выполнения. В качестве варианта выбора прибегали к орошению кровоточащей язвенной поверхности 5% раствором аминокапроновой кислоты или капрофером. При реализации инъекционного способа гемостаза использовали введение в ткани периульцерозной зоны сосудосуживающих препаратов и склерозантов. Наиболее распространённым способом эндогемостаза в качестве самостоятельного метода или в сочетании с инъекционным введением медикаментозных средств практиковали электрокоагуляцию. В ряде наблюдений использовали эндоскопическое клипирование кровоточащего сосуда в язве.
При определении объёма и характера корригирующих мероприятий по поводу кровопотери, исходили из того, что они зависят от степени выраженности геморрагии. При лёгкой и компенсированной кровопотере проведение какой-либо специальной коррекции волемии не требуется. При субкомпенси-рованной проводят инфузионную терапию, основной целью которой является восполнение объёма циркулирующей крови посредством внутривенного введения препаратов крови и кровезаменителей гемодинамической направленности. При декомпенсированной кровопотере помимо перечисленного комплекса инфузионных сред прибегают к гемотрансфузии крови и эритроцит-ной массы [Хорев А.Н., 1993].
В случае принятия решения о необходимости оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением, прибегали к двум вариантам хирургического вмешательства: прошивание кровоточащего сосуда или удаление части или всего желудка. Предпочтения зависели от практикуемой в данный период времени хирургической тактики. Среди операций на желудке, выполненных до 2000 года, резекция проведена в 24,9% наблюдений. После указанного временного рубежа данное оперативное вмешательство выполняли в единичных наблюдениях (1,38%). Практически всегда это была резекция желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера, по Бальфуру, в случае же кровотечения на фоне перенесённой ранее резекции желудка выполняли реконструктивные вмешательства. После 2000 года при оправданном ожидании успешного комплексного медикаментозного лечения самой язвенной болезни для остановки кровотечения считали достаточным гастро- или дуоденотомию с прошиванием кровоточащего сосуда в язвенной нише. Приоритеты щадящего оперативного пособия были явны в случаях особой тяжести состояния пациента (в том числе на фоне декомпенсированной кровопотери) у лиц пожилого и старческого возраста при выполнении у них экстренных хирургического вмешательства.
Сравнительный анализ результативности лечебно-диагностических мероприятий предполагал разделение больных на две группы в зависимости от различных тактических подходов к лечению язвенной болезни. Обе группы сопоставимы, поскольку не имели статистически значимых отличий по основным клинико-лабораторным параметрам (пол, возраст, локализация и активность источника кровотечения, тяжесть состояния больного и объём кро-вопотери, язвенный анамнез и сопутствующая патология), а также по используемым средствам эндоскопического гемостаза и по характеру корригирующих мероприятий в связи с кровопотерей.
Первую из этих групп составили 285 пациентов, лечившихся по поводу язвенного желудочно-кишечного кровотечения в период с 1995 по 1999 г., когда использовалась активная хирургическая тактика. Ретроспективный анализ свидетельствует о том, что среди госпитализированных по поводу язвенного гастродуоденального кровотечения практически в половине наблюдений (48,1%) не требовалось каких-либо манипуляций с целью гемостаза. Главным образом это касалось пациентов, у которых активность кровотечения оценивалась как Forrest П-а - П-b - П-с - III. Редким исключением были те случаи, когда его не удавалось достичь в силу отказа больного от эндоскопической процедуры, либо из-за технических трудностей, не позволявших выявить сам источник кровотечения или провести эндогемостаз.
В отношении другой половины пациентов с активностью геморрагии по Forrest 1-а - I-b или Forrest П-а - П-b, опыт свидетельствует о необходимости производства первичного или первично-превентивный эндоскопического гемостаза. По нашим данным, вне зависимости от того предпринимался эндогемостаз или нет, у каждого пятого больного развился рецидив кровотечения. Предпринятая по этому поводу попытка повторного эндоскопического вмешательства, направленного на его остановку лишь у 11 человек оказалась успешной с достижением в дальнейшем устойчивого гемостаза. Исходя из существовавших тогда установок, остальных больных оперировали.
Таким образом, можно констатировать, что среди пациентов анализируемой группы в 13,7% наблюдений имело место «бессилие» эндоскопического гемостаза, связанного с самыми разными обстоятельствами: отказ больного, технические проблемы из-за рубцовой деформации и трудностей верификации источника кровотечения, на фоне неудачи первичного и повторного эндогемостаза при рецидиве кровотечения, а также из-за гибели пациента вследствие массивности профузного кровотечения, когда выполнить эндоскопическую манипуляцию просто не успели. Высокая хирургическая активность подтверждается тем, что консервативная тактика была использована в 63,5% наблюдений с летальностью 5,5%. У трети же больных (36,5%) выполнено оперативное пособие, венчавшееся послеоперационной летальностью на уровне 10,6%. При этом общая летальность составила 7,4%.
В период с 2000 года по настоящее время в клинике при лечении 507 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, применялась сдержанная тактика с приоритетом эндоскопического гемостаза, основным отличием которой является возможность неднократного применения эндогемостаза, в том числе при угрозе рецидива геморрагии, а также при неоднократном её рецидиве. Кроме того у них наряду с местным эндоскопическим воздействием на язву прибегали к системной медикаментозной терапии.
В отличие от предыдущей группы у данной категории пациентов не зафиксировано ни одного клинического наблюдения, когда было невозможно выполнение эндогемостаза в связи с техническими трудностями или из-за отказа больного. Оценивая эффективность сдержанной хирургической тактики, отметим, что первичная и первично-превентивная эндоскопическая остановка кровотечения выполнена у 59,8% больных. На этом фоне рецидив кровотечения развился в 60 наблюдениях. У большинства их этих пациентов предпринята попытка повторного эндогемостаза, которая в 81,8% случаев оказалась успешной. У них в дальнейшем наблюдали устойчивый гемостаз.
В свою очередь неудача эндоскопической манипуляции, имевшая место в 23 наблюдениях, в том числе у 10 человек при рецидиве кровотечения, составила тот самый 4,5% минимум своего «бессилия» перед язвенным га-стродуоденальным кровотечением. В то время как у больных предыдущей группы данный показатель был на уровне 13,7%. Всего из 507 пациентов консервативная тактика применена в 92,3% наблюдений с летальностью у них в 3,6%. Оперировано 7,7% пациентов. При этом послеоперационная летальность составила 25,6%, а общая - 5,3%.
Анализируя полученную информацию, нетрудно заметить даже невооружённым глазом позитивные сдвиги в виде уменьшения таких показателей, как величина общей летальности и число умерших на фоне консервативного лечения. И хотя эти изменения статистически незначимы, наметившиеся тенденции не могут не радовать. На этом фоне особую радость приносит метаморфоза другого параметра - оперативной активности, которая в условиях приоритета эндоскопического гемостаза сократилась в 5 раз. При этом не должна смущать возросшая в 2 раза послеоперационная летальность. Наиболее правдоподобным объяснением таким изменениям служит недостаточность числа наблюдений оперированных пациентов, что закономерным образом подтверждается их статистической незначимостью (%2 =2,712; df=l; р=0,100). С другой стороны среди тех, кто перенёс оперативное вмешательство и умер, велика доля лиц старческого возраста с крайне тяжелой сопутствующей патологией (х2 =8,568; df=l; р=0,003), и выполнение у них операции «отчаяния» в большинстве случаев заведомо было сопряжено с неблагоприятным прогнозом.
