Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1 Актуальность проблемы 7
1.2 Патогенез язвенных гастродуоденальных кровотечений 9
1.3 Консервативная терапия язвенных гастродуоденальных кровотечений 13
1.4 Локальный гемостаз 17
1.5 Хирургическое лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений 18
1.6 Перфоративная язва желудка и ДПК - актуальность проблемы 23
1.7 Применение интервалокардиометрии в анализе состояния системных адаптационных возможностей организма 25
1.8 Применение фитоэкдистероидов в современной медицине 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1 Клиническая характеристика больных 33
2.2 Оценка степени напряжения регуляторных систем 41
2.3 Определение степени кровопотери 42
2.4 Изучение динамики показателей количества эритроцитов и гемоглобина 44
2.5 ФГДС - исследование 44
2.6 Исследование биопсийного материала 45
2.7 Характеристика лекарственного средства и способ его использования 46
2.8 Статистическая обработка материала 48
Глава 3. Результаты собственных исследований 50
3.1 Динамика ПАРС у пациентов контрольной и основной группы с язвенным гастродуоденальным кровотечением 50
3.2 Динамика ПАРС у пациентов контрольной и основной группы с перфоративной язвой желудка и ДНК 57
3.3 Динамика показателей количества эритроцитов и гемоглобина у пациентов контрольной и основной группы с язвенным гастродуоденальным кровотечением 61
3.4 Результаты морфометрического исследования препаратов слизистой желудка и ДНК 83
3.5 Клинические примеры 90
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 102
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Консервативная терапия язвенных гастродуоденальных кровотечений
- Клиническая характеристика больных
- Динамика ПАРС у пациентов контрольной и основной группы с перфоративной язвой желудка и ДНК
- Динамика показателей количества эритроцитов и гемоглобина у пациентов контрольной и основной группы с язвенным гастродуоденальным кровотечением
Консервативная терапия язвенных гастродуоденальных кровотечений
Современная терапия кровотечений из гастродуоденальных язв и профилактика их рецидивов предполагает комплексный подход, включающий коррекцию гемодинамических расстройств, местные методы воздействия на язвенный дефект и использование традиционных противоязвенных (антисекреторньгх) препаратов.
Большинство учёных обращает особое внимание на раннее включение в комплексное лечение язвенного кровотечения антисекреторных препаратов[144]. В литературе указывается на эффективность применения парентеральных форм фамотидина -кваматела, который следует назначать сразу же после постановки диагноза[63,83,92]. Рядом авторов отмечена высокая эффективность препарата производного соматостатина - стиламина, особенно у пациентов с высоким операционным риском. Так же этот препарат назначался в комбинации с квамателом. Исследования подтверждают стойкое снижение секреторной функции желудка, и при этом не оказывается влияние на реологические и гемостатические свойства крови[41,45]. Так же в литературе сообщается о хороших результатах раннего применения парентеральных форм блокатора протоновой помпы - омепразола[3 6,69,115]. Нужно отметить, что не все учёные согласны с этим. Так, например, Н.И. Гурин и соавт., M.Z. Pochos et al. сообщают, что применение современных антисекреторных препаратов нисколько не снижает частоту рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений[28,108,136].
Некоторые зарубежные исследователи отмечают, что применение сандостатина после состоявшегося кровотечения курсами (в течение 15 дней в дозе 300 мкг/сут) позволяет вдвое снизить частоту рецидивов кровотечения (как наиболее опасных ранних, через 5 суток, так и поздних). Они рассматривают сандостатин как препарат первого ряда при кровотечении, обусловленного пептической язвой, особенно при невозможности проведения эндоскопического исследования. Отмечена более высокая эффективность купирования язвенного кровотечения при применении сандостатина по сравнению с Н2-гистаминовыми блокаторами (85% против 55% соответственно), а также снижение потребности в гемотрансфузиях, эндоскопическом или оперативном вмешательстве и длителиности госпитализации на фоне применения препарата[40,111,125].
В современной литературе, посвященной лечению острых язвенных гастродуоденальных кровотечений, имеются сообщения об эффективности ранней, рациональной антихеликобактерной терапии, особенно у больных с высоким операционным риском[144].
До сих пор большая часть руководств по хирургии содержит шаблонные рекомендации по назначению препаратов, действие которых направлено на повышение свёртываемости крови. Об эффективности стандартных гемостатических средств (викасол, хлористый кальций, дицинон и др.) при язвенном кровотечении до настоящего времени нет единого мнения. По данным некоторых авторов, при применении этих препаратов удаётся добиться хорошего гемостаза и снизить частоту рецидива кровотечения[105]. Б.Н. Эсперов и Н.С. Цыганюк отказались от применения этих препаратов и отметили исчезновение тромбоэмболических осложнений у больных с язвенным кровотечением, без увеличения числа рецидивов кровотечения[100]. Е.А. Корымасов рекомендует проведение местной гемостатической терапии, учитывая большой риск тромбоэмболических осложнений у пациентов старческого возраста[43].
Наряду с указанным лечением Курыгин А.А. и соавт. указывают на целесообразность парентерального введения концентрированных растворов глюкозы и аминокислот. Эффективность этих препаратов основывается на ослаблении нервно-рефлекторной фазы желудочной секреции посредством воздействия гипергликемии на ядра блуждающего нерва, а также на заместительной функции экзогенных белков, которые связывая часть протеолитических ферментов, смягчают их действие на слизистую оболочку желудка[51]. Этими же авторами рекомендуется введение больших доз аскорбиновой кислоты для стабилизации клеточных мембран слизистой желудка. В тех случаях, когда язвенные желудочные кровотечения возникают на почве дуоденогастрального рефлюкса, Е.К. Гук с успехом применял отечественный препарат билигнин, который связывает желчные кислоты[25].
Учитывая, что постгеморрагический период характеризуется наличием многокомпонентного коагулопатического синдрома, основой гемостатической инфузионной терапией может служить свежезамороженная плазма, которая в сбалансированном количестве содержит факторы как свёртывающей, так и противосвёртывающей систем. Плазма купирует ДВС-синдром, обрывает деструктивные процессы в органах, быстро восстанавливает ОЦК, восполняет факторы свёртывания [12].
При чрезмерной активации фибринолиза, по мнению В.П. Лычева, целесообразно использование больших доз ингибиторов протеаз трасилола, его аналогов контрикала или гордокса. Это позволяет избежать массивных трансфузий СЗП, что особенно важно у больных с недостаточностью кровообращения [5 7].
Сведения о целесообразности применения эпсилон-аминокапроновой кислоты противоречивы. В то же время, по данным D.A. Henry и D. Cook, применение трансэкзамовой кислоты позволило снизить частоту рецидивов кровотечений на 20-30%, необходимость операции на 30-40% и смертность на 40%, хотя они отмечали возрастание числа тромбоэмболических осложнений[120].
Имеются сообщения об эффективном применении гипербарической оксигенации в лечении состоявшегося язвенного желудочно-кишечного кровотечения. Кошелев В.Н., Шапкин Ю.Б. отмечают, что ГБО оказывает положительное влияние на метаболические процессы, снижает гипоксию тканей, как следствие постгеморрагической анемии [44].
Ранее считалось, что основным методом консервативного лечения язвенного кровотечения является переливание компонентов крови[103]. Дальнейшие наблюдения показали, что остановить желудочно-кишечное кровотечение массивными гемотрансфузиями часто не удаётся. По мнению Б.С. Розанова кровотечение останавливается из-за падения артериального давления и замедления тока крови, а гемотрансфузия, улучшив состояние, только создаёт впечатление кровоостанавливающего момента[72]. С другой стороны Г.А. Рябов и O.K. Гаврилов, изучая механизмы действия переливаемой крови, отмечали её замещающий и гемостатический эффект [13,75]. В настоящее время большинство отечественных и зарубежных учёных считают, что для борьбы с гипоксией при острой постгеморрагической анемии предпочтение следует отдавать переливанию эритроцитарной массы с небольшим сроком хранения[86,13].
Локальный гемостаз
Остаются спорными и неоднозначными оценки методов эндоскопического гемостаза. Согласно данным некоторых учёных, локальные способы гемостаза приводят к увеличению числа рецидивов (около 10%) или отсрочке оперативных вмешательств, и заставляет критически обсуждать использование этих методик[108, 111, 117].
По мнению других авторов, эндоскопические методы остановки кровотечения занимают важное место в остановке гастродуоденального кровотечения[50,128,136,140]. Существует много способов остановки кровотечения. К наболее простому методу относится орошения различными препаратами кровоточащей поверхности. Для этой цели используются гемостатические и сосудосуживающие средств. Однако по мнению А. А Курыгина и соавт., применение таких препаратов малоэффективно[50]. По данным P.N. Campos et al., остановке язвенных кровотечений способствует применение локальной гипотермии. Установлено, что при снижении температуры желудка на 15 градусов на 60% снижает объём крови, притекающей к желудку, однако, указывается, что данный способ гемостаза может вызвать эрозивные поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. В качестве гемостатического средства эти авторы применяли норадреналин, разведённый в 5% растворе глюкозы (16мг/л) и отмечали хороший кровоостанавливающий эффект.
Клиническая характеристика больных
Материалом для данной работы послужили результаты обследования 115 больных в возрасте от 17 до 75 лет (средний возраст составил 46,4±17,4 года), среди которых 72 мужчин и 38 женщин. Все пациенты страдали язвенной болезнью желудка или ДПК, осложнённой желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией язвы и находились на стационарном лечении в отделении общей хирургии ОКБ с 2002 по 2005 г. Также был выполнен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, лечившихся в клинике с 1997 по 2002 год.
При ретроспективном анализе и в результате собственного наблюдения было выявлено, что пик поступления пациентов приходится на летние месяцы. Распределение больных с данной патологией в зависимости от времени года приведены в таблице №1 и диаграмме №1.
Для выполнения поставленной задачи все пациенты были распределены на 2 группы:
1. Контрольная группа - 67 пациентов
2. Основная группа - 48 пациентов
В контрольной группе наблюдались 41 мужчина (61%) и 26 женщин (39%), в основную группу вошли 34 мужчины (72%) и 14 женщин (28%). Основную группу составляли больные, которые помимо традиционной терапии получали препарат, содержащий ФЭС. Пациентам этой группы выполнялась ЭКГ для определения ПАРС, ФГДС для визуального контроля и получения биопсийного материала, изучение изменений содержания эритроцитов и гемоглобина в периферической крови. Контрольную группу составляли пациенты, получавшие традиционное лечение. Им выполнялось аналогичное обследование, что и в основной группе.
Все пациенты, как контрольной, так и основной групп, были распределены по возрасту в соответствии с классификацией, рекомендованной симпозиумом по возрастной морфологии и физиологии (Москва, 1965), что отражено в таблице №2 и №3.
Таким образом, средний возраст пациентов в контрольной группе составил 49,95±17,1 у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и 38,31± 16,2 с перфоративной язвой желудка или ДПК.
Средний возраст пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечением в основной группе составил 41,08±15,61 и 35,7±15,04 у пациентов перфоративной язвой желудка или ДПК.
Длительность заболевания у данных пациентов колебалась от впервые выявленной язвы, которая сразу проявила себя гастродуоденальным кровотечением или перфорацией в 45% случаев, до 22 лет и составила 5,16±3,84 лет. Распределение пациентов по длительности язвенного анамнеза представлено в таблице № 4
В обследование бьши включены пациенты с различными степенями тяжести кровопотери (по И. И. Горбашко 1982г.). Критерии классификации кровопотери приведены в таблице №5
При ФГДС удалось выявить источник кровотечения в 95,2% случаев, а причиной не выявления источника стала рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и невозможность проведения аппарата. В случаях, когда проведению данного исследования препятствовали пищевые массы, находящиеся в желудке, при отсутствии клинической картины продолжающегося кровотечения ФГДС повторялась после подготовки на следующий день. Кровотечение из язв расположенных в желудке составило у пациентов контрольной группы - 43,3%, у пациентов основной группы - у 51,6%. Кровотечение из язв расположенных в двенадцатиперстной кишке наблюдалось в контрольной группе в 56,7%, в основной группе в 48,4% случаев. Частота различных локализаций источника кровотечения (по данным ФГДС) приведена в таблице № 7
При изучении данных ФГДС выявлено, что средние размеры язвенного дефекта у больных с гастродуоденальным кровотечением составляют 1,08±0,23см, а глубина 0,2±0,075см. Причём, у 31% больных в кратере язвы отмечалось наличие рыхлого тромба, т.е. имели место признаки нестабильного гемостаза. В остальных случаях дно язвенного дефекта было покрыто фибриновым налётом и гематином.
Отмечено, что как в основной, так и в контрольной группе, частота локализации перфоративных язв в желудке и ДПК была, примерно, равной и составляла около 50%. Причём в подавляющем большинстве случаев язвенный дефект располагался на передней стенка антрального отдела и привратника желудка и передней стенке луковицы ДПК. Диаметр перфоративного отверстия, который определялся интраоперационно, составил 0,36±0,16см (р 0,05), а диаметр инфильтрации вокруг него составил 1,5±0,76см (р 0,05). Причём, 16,8% больным выполнялось диагностическая лапароскопия с целью постановки диагноза.
Распределение больных с гастродуоденальным кровотечением по времени обращения в стационар от момента начала заболевания представлено в таблице № 8
Как видно из таблицы № 8 преобладающее количество больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением обращаются в стационар в-первые двое суток от момента начала заболевания.
При перфоративной язве подавляющее число больных, как в основной, так и в контрольной группе, обратилось за медицинской помощью в - первые 10 часов от начала заболевания.
После постановки диагноза определялась тактика лечения больного: пациентам с продолжающимся гастродуоденальным кровотечением, большой вероятностью рецидива кровотечения (наличие крупного сосуда в дне язвы, покрытого рыхлым тромбом) выполнялось оперативное пособие. Последнее, если позволяло состояние больного, заключалось в резекции 2/3 желудка в различных модификациях (при язвенной болезни желудка) и иссечении язвенного дефекта с СПВ (при язвенной болезни ДПК). При большом операционном риске, связанном с крайне тяжёлым состоянием пациента, вследствие большой кровопотери и тяжёлой сопутствующей патологии, выполнялись не радикальные операции, а операции, направленные на остановку гастродуоденального кровотечения, заключающиеся в прошивании кровоточащего сосуда в язве или перевязке магистрального сосуда. В экстренном порядке оперативное лечение получили 3,16% больных. Однако, в связи с тем, что операционный стресс оказывает влияние на состояние механизмов адаптации, оперированные больные с гастродуоденальным кровотечением были исключены из проводимого исследования.
Все пациенты с состоявшимся гастродуоденальным кровотечением получали консервативную терапию, которая заключалась в следующем: всем больным был показан строгий постельный режим, гипотермия на эпигастральную область. Также проводилась инфузионная терапия, объём которой у пациентов с 1 и 2 степенью кровопотери составлял в среднем 800мл в сутки, у больных с 3 степенью кровопотери объём инфузии составлял в среднем 1600мл. В инфузионную терапию включались ингибиторы фибринолиза - эпсилон-аминокапроновая кислота по 100мл 5% раствора внутривенно капельно 3 раза в день; ангиопротектор с гемостатическим эффектом — дицинон (этамзилат) 4мл 12,5% раствора внутривенно капельно 2 раза в день и 2 мл внутримышечно 3 раза в день. В большинстве случаев применялся викасол (синтетический аналог витамина К) по Змл 1% раствора внутримышечно 2 раза в день, препараты, снижающие желудочную секрецию (квамател, гистодил, омез, ранитидин и др.), причём первые трое суток нахождения в стационаре антисекреторные препараты вводились парентерально. Пациентам с сопутствующей патологией проводилась симптоматическая терапия. Больным с низкими показателями красной крови (эритроцитов, гемоглобина), то есть при кровопотере 3 степени, проводились переливания эритроцитарной массы и СЗП в среднем по 2 дозы.
Больные в тяжёлом состоянии находились на лечении в отделении реанимации.
При перфоративной язве желудка или ДНК выполнялось ушивание перфоративного отверстия в 71,1% случаев, в 22,6% выполнялось иссечение язвенного дефекта, в 4,3% была выполнена резекция желудка в объёме 2/3, в 2% иссечение язвенного дефекта с СПВ. Объём оперативного пособия у данной категории больных выбирался исходя из возраста пациента, длительности язвенного анамнеза, эффективности консервативной терапии, наличии признаков перитонита и другой сопутствующей патологии.
Для дальнейшего лечения некоторые пациенты переводились в гастроэнтерологическое отделение. Показаниями для перевода являлись: кровопотеря 2 и 3 степени, сопровождающаяся постгеморрагической анемией, недостаточное рубцевание язвенного дефекта, выявленное при контрольной ФГДС, большие размеры язвы у пациентов, отказывающихся от планового оперативного лечения.
Остальные больные выписывались из стационара в удовлетворительном состоянии для продолжения амбулаторного лечения в поликлинике.
Динамика ПАРС у пациентов контрольной и основной группы с перфоративной язвой желудка и ДНК
При изучении динамики ПАРС у больных контрольной и основной групп выявлены следующие закономерности: При поступлении в стационар у пациентов обеих групп имеется умеренное функциональное напряжение регуляторных систем. К 5 суткам нахождения пациентов в стационаре отмечается снижение показателя ПАРС, практически, до границы нормы, как в основной, так и в контрольной группе. В контрольной группе к 10 суткам лечения в стационаре, среднее значение показателя ПАРС снова возрастает до состояния умеренного напряжения, а в основной группе отмечается снижение среднего показателя ПАРС. Результаты исследования приведены в таблице №17 и графиках № 3 и №4
При проведении дисперсионного! анализа в контрольной и основной группах, у пациентов с язвенной болезнью желудка и ДГЖ, осложнённой перфорацией язвы, имеются достоверные различия в показателях ПАРС на 5 И 10 сутки пребывания пациента в стационаре, большая разница в показателях F-фактического и Е-критического подчёркивает тот факт, что на данные изменение данных показателей оказывается сильное влияние определяющего фактора. Это объясняется-тем, что в процессе лечения с добавлением препаратов ФЭС происходит активная нормализация данного показателя.
Результаты дисперсионного статистического анализа между контрольной и основной группой представлены в таблице № 19
При проведении дисперсионного анализа ПАРС у пациентов контрольной и основной групп друг с другом выявлено, что достоверные изменения отмечены на 10 сутки пребывания больных в стационаре. Также подтверждено, что данные изменения происходят под действием определяющего фактора, причём имеется значительная разница между F-фактическим и F-критичесмким. Это говорит о достаточно сильном влиянии этого фактора. Как видно из таблицы №17, препарат, содержащий ФЭС не оказывает влияния на неспецифические механизмы адаптации на 1 и 5 сутки нахождения пациента в стационаре. Это связано с тем, что эффект от данного препарата появляется между 5 и 10 сутками нахождения больного в стационаре. На наш взгляд, полученные изменения подтверждают положительное влияние препаратов ФЭС на состояние напряжения механизмов неспецифической адаптации у больных с перфоративной гастродуоденальной язвой.
Динамика показателей количества эритроцитов и гемоглобина у пациентов контрольной и основной группы с язвенным гастродуоденальным кровотечением
При изучении динамики формулы красной крови у пациентов, контрольной группы выявлено, что показатель прироста ЭР имеет тенденцию к снижению вплоть до 7 суток нахождения больного в стационаре. Точно такую же тенденцию имеет изменение среднего показателя прироста показателя гемоглобина. То есть до 7 суток происходит снижение показателя количества эритроцитов и гемоглобина. Данные наблюдения приведены в таблице №20 и графиках №5,№6
Из приведённых в таблице №20 показателей видно, что у пациентов контрольной группы темп прироста эритроцитов имеет скачкообразный характер. Резкое падение прироста эритроцитов и гемоглобина к третьим суткам пребывания пациента в стационаре объясняется влиянием гемоделюции на количество эритроцитов и гемоглобина в периферической крови.
Из приведённой выше таблицы №21 можно сделать вывод о том, что изменение прироста показателя эритроцитов в контрольной группе достоверно лишь на 3 сутки нахождения в стационаре. Данное изменение происходит под влиянием гемоделюции, то есть разведением крови, что приводит к снижению показателей формулы красной крови. Все другие показатели свидетельствуют о том, что другие изменения носят случайный характер не связанные с действием какого-то закономерного фактора, эти изменения, приведённые в таблице, могли случиться под действием каких-либо посторонних факторов.
Из данных статистического анализа видно, что изменения достоверны только на 3 и 7 сутки нахождения пациента в стационаре и эти изменения происходят не случайно. Другие изменения, приведённые выше, могли случиться под действием посторонних факторов и не являются достоверными. При изучении динамики формулы красной крови у пациентов, основной группы отмечено, что изменения среднего значения прироста показателя ЭР имеет более выраженную амплитуду, причём положительный прирост появляется уже на 4 сутки нахождения пациента в стационаре.
Изменение среднего значения прироста показателя гемоглобина так же имеют более выраженную амплитуду, и положительный прирост появляется к 5 дню нахождения пациента в стационаре.
Результаты исследования динамики показателей формулы красной крови приведены в таблице № 23 и графиках №7, №8
Как и в контрольной группе, результаты по изучению динамики показателей красной крови в основной группе были подвергнуты дисперсионному статистическому анализу, данные которого приведены в таблицах №24, №25.
При проведении анализа у пациентов основной группы с гастродуоденальным кровотечением и кровопотерей лёгкой и средней степени тяжести, отмечено, что имеют место достоверные изменения темпа прироста эритроцитов на 3, 6, 7 и 10 сутки нахождения пациента в стационаре. Изменения на 3 сутки связаны с произошедшей гемоделюцией, другие достоверно изменяющиеся показатели связаны с воздействием ФЭС на гемопоэз пациента.
Из приведённой выше таблицы видно, что достоверные изменения имеются на 3, 5 и 9 день нахождения пациента в стационаре, причём эти изменения произошли под действием определяющего фактора.
Так же как и в случае с изменением показателя эритроцитов, на изменение показателя гемоглобина на 3 сутки нахождения больного в стационаре оказывает влияние гемоделюция. Достоверность изменений на 5 и 9 сутки подтверждает положительное влияние на гемопоэз пациента.
Таким образом, статистически подтверждается достоверность различий, которые имеются в контрольной и основной группах. Для выявления достоверных различий между контрольной и основной группой полученные данные так же подверглись дисперсионному статистическому математическому анализу, результаты которого приведены в таблице № 26, №27
При сравнительном анализе контрольной и основной группы при помощи дисперсионного метода выявлено, что имеется достоверные различия между этими группами на 4, 6 и 10 день нахождения больного в стационаре. А также при помощи этого метода подтверждается, что различия между группами являются не случайными, а имеется определённый фактор, обуславливающий эти различия.
При анализе динамики среднего значения прироста показателя гемоглобина в контрольной и основной группе отмечаются достоверные изменения на 5, 6 и 9 день нахождения пациента в стационаре. Как и в случае с изменениями среднего значения прироста показателя эритроцитов, изменения в динамике показателя гемоглобина происходит под действием не случайных факторов.
Для изучения влияния препаратов, содержащих ФЭС, у пациентов с кровопотерей тяжёлой степени (т.е. пациентам, которым выполнялось переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы), также определялось среднее значение ежесуточного изменения показателя эритроцитов и гемоглобина в периферической крови. Динамика данных показателей приведена в таблице №28 и графиках №9,№10
