Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) во всем мире считается одним из самых распространенных заболеваний. В США ЯБ страдает 20 млн. человек, ежегодно 15 тыс. человек умирает. В странах Западной и Центральной Европы это заболевание имеет 10-15% взрослого населения. В России на диспансерном учете находится 3 млн. больных с ЯБ, каждый десятый из них был оперирован. Операции при ЯБ составляют 5% всех вмешательств, выполняемых в стационарах. Число больных растет Ежегодно в РФ выявляется до 200 тыс. новых случаев ЯБ (Петров В.П, 2001; Баранов А И. 2001; Исаев Г.Б., 2004; Панцырев Ю.М. с соавт, 2004; Sitas F. et al., 1999; Millat, В etal, 2000; Johnson A.G., 2001)
В течение двух последних десятилетий принципы лечения ЯБ изменились. Широкое распространение эффективных средств терапии ЯБ привело к резкому снижению количества плановых операций. Но сегодня проблема ЯБ так же далека от своего решения, как и много лет назад. Одновременно с уменьшением количества плановых вмешательств увеличилось количество экстренных операций. По данным из различных регионов, в России за последние 15 лет количество операций, выполненных по поводу перфоративной язвы (ПЯ), увеличилось в 2-4 раза, а по поводу язвенных кровотечений (ЯК) - в 2,5-3 раза. Если в начале 90-х годов экстренные операции составляли 1/2 всех вмешательств, выполненных по поводу ЯБ, то к концу XX века на их долю приходилось более 3/4 операций К 1999г. показатели смертности от ЯБ выросли на 25%, а число умерших от ЯБ в РФ превысило 6000 человек. Отмечается рост удельного веса количества больных с ЯБ среди всех больных, умерших от экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости (Крылов Н.Н. с соавт., 2000; Борисов А.Е. с соавт , 2002г.; Рыбачков В.В. с соавт , 2005, Лобанков В.М., 2005).
Одновременно с ростом числа экстренных операций увеличилось количество «трудных» для оперативного лечения язв, количество которых достигло 60-70% (Рыбачков В.В. с соавт. 2005, Власов А.П с соавт., 2008; Sabiston D.C., 1998; Way L.W., 2001) Число релапаротомий, выполненных после операций на желудке и ДПК, колеблется от 4,8% до 8,6% и имеет тенденции к увеличению (Матвеев А.И., 1999; Башу Б.К., 2003; Григорян Р.А., 2005). Высокий процент опасных операционных осложнений, по мнению ряда авторов, связан с уменьшением количества плановых операций и возвращению к хирургии «отчаянных случаев» с абсолютным преобладанием больных с ПЯ, ЯК, язвенными стенозами и поздним обращением за медицинской помощью (Макарова Н П. с соавт., 2000; Лобанков В. М., 2005).
При экстренных операциях осложнения в виде несостоятельности культи ДПК (НКДПК), несостоятельности анастомозов, гастростаза, анастомозита и гнойных заболеваний встречаются в 64,1% случаев. Наиболее тяжелыми являются осложнения, связанные с несостоятельностью швов. В начале XXI столетия их количество не уменьшается По различным источникам, НКДПК возникает в 2-7% случаев РЖ, а несостоятельность гастроанастомозов -1,8% (Бабаджанов Б.Р., 2005, Виноградов И. А., 2007) В настоящее время все случаи несостоятельности швов ДПК и желудка, как и раньше, сопровождаются тяжелым течением и высокой летальностью. Несмотря на все достижения современной медицинской науки, летальность при развитии этих осложнений достигает 75% и выше (Никитин Н А., 2002; Григорян Р А., 2005).
БОльшая часть исследований, посвященных операционным осложнениям у больных с ЯБ, направлена на профилактику этих осложнений, что, как правило, связано с пропагандой каких-либо новых способов оперативного лечения ЯБ. Работ по лечению уже развившихся осложнений мало, а число наблюдений в них ограничено. Между тем, именно высокая летальность от послеоперационных осложнений и определяет высокую смертность от ЯБ в целом и выводит ее по этому показателю на первое место среди всех хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Цель исследования
Снижение летальности при операциях, выполненных по поводу ЯБ желудка и ДПК, на основании изучения особенностей течения основных послеоперационных осложнений и разработки эффективных способов их лечения
Задачи исследования
-
Изучить тенденции заболеваемости, смертности и результатов лечения ЯБ за 1988-2007 годы и определить значимость проблемы ЯБ на современном уровне.
-
Выявить основные причины смерти больных от ЯБ. Установить осложнения оперативного лечения ЯБ, влияющие на смертность и больничную летальность от этого заболевания.
3 Дать оценку различным методам лечения НКДПК и определить наиболее эффективные.
4. Изучить эффективность различных методов энтерального зондового питания (ЭЗП) у больных с осложнениями хирургического лечения ЯБ Выявить значение Y-образной еюностомы (YEC) на выключенной петле с компрессионным межкишечным анастомозом (МКА) в лечении
несформированных дуоденальных свищей в условиях перитонита. Определить показания к ее применению.
-
Оценить эффективность различных методов лечения несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза (ГЭА), гастродуоденоанастомоза (ГДА) и ПЯ, определить наиболее оптимальные тактику и методы лечения этих осложнений.
-
Разработать новые методы резекции (РЖ) и ререзекции желудка (РРЖ), использование которых в условиях кровопотери и перитонита позволит снизить риск развития несостоятельности швов Обосновать применение этих методов РЖ и РРЖ в лечении послеоперационных осложнений.
Научная новизна исследования
Были установлены основные тенденции в развитии показателей ЯБ и результаты лечения этого заболевания за 20 лет. Внедрение эффективных средств консервативного лечения не позволило превратить ЯБ в «чистую терапевтическую задачу». Количество больных, прооперированных по поводу ПЯ и ЯК за 20 лет, увеличилось в 2 раза, на 25% выросла смертность от ЯБ.
Число больных с осложненными формами ЯБ, а так же смертность от ЯБ подвержены колебаниям и в период социальных кризисов увеличиваются. Это позволяет утверждать, что решить проблему ЯБ, используя только медицинские методы, не удастся. Необходимость в хирургическом лечении ПЯ и ЯК будет сохраняться, а в определенные периоды времени количество таких операций может возрастать.
Было установлено, что непосредственной причиной смерти практически всех больных, умерших от ЯБ, являются различные осложнения, возникшие после экстренных и плановых операций. Основными осложнениями, в наибольшей степени определяющими больничную летальность и смертность от ЯБ, являются НКДПК, несостоятельность ГЭА, ГДА, швов ПЯ, а так же перфорация второй язвы. Они составляют 76,9± 3,6% всех осложнений хирургического лечения ЯБ Летальность при возникновении этих осложнений была от 43,1 ±7,0% до 57,1 ±10,8%. Эти вместе взятые осложнения являются причиной смерти 77,4±5,4% всех больных, умерших от ЯБ.
Причины развития этих осложнений не связаны с выбором определенных методов хирургического лечения или техническими дефектами самого вмешательства. Основными факторами, определяющими их развитие, являются запущенность заболевания, грубые морфологические изменения в области язвы и брюшной полости, тяжелое состояние больных, связанное с кровопотерей, истощением и наличием тяжелой сопутствующей патологии. По
этой причине все известные средства профилактики операционных осложнений являются малоэффективными.
Впервые были установлены тактические принципы и методы, которые в наибольшей степени способны улучшить результаты лечения больных с НКДПК и несформированными дуоденальными свищами. Наиболее существенным образом снизить летальность позволяет использование ЭЗП, которое включает обеспечение организма всеми питательными компонентами, а так же возврат в пищеварительный тракт основной массы свищевых потерь. Для того, что бы уменьшить вероятность развития новых осложнений при проведении ЭЗП, впервые был разработан и внедрен в практику оригинальный метод наложения YEC с компрессионным МКА.
Были сформулированы показания к проведению ЭЗП с помощью YEC, что позволило увеличить эффективность метода и улучшить результаты лечения больных с послеоперационными осложнениями.
Впервые были разработаны тактические принципы лечения несостоятельности швов ГДА, ГЭА и ПЯ, заключающиеся в полном отказе от консервативных методов ведения больных и в приоритете радикальных методов РЖ и РРЖ над паллиативными операциями
Для улучшения результатов лечения послеоперационных осложнений и снижения риска повторной несостоятельности швов в условиях кровопотери и перитонита впервые были разработаны оригинальные методы выполнения повторных операций, а именно метод РЖ с созданием компрессионного ГЭА, а так же метод РРЖ на выключенной петле с созданием компрессионных ГЭА и МКА. Во всех случаях для наложения анастомозов было использовано оригинальное компрессионное устройство из никелида титана с термомеханической памятью формы.
На методы создания компрессионных анастомозов, а так же на метод лечения дуоденальных свищей были получены 3 патентных документа, включая свидетельство на изобретение, патент на изобретение, свидетельство на полезную модель
-
А.с. 1186199 СССР, МКИ5 А 61 В 17/00. Способ создания анастомоза /А И. Макаров, Н А. Бородин Н.А., Р. В Зиганьшин, В. Э Гюнтер (СССР). -№ 3552839; Заявлено 15.02.83; Опубл 23.10.85, Бюл № 39.
-
Свидетельство № 29227 РФ, МКИ6 А 61 В 17/00 Устройство для обтурации кишечных свищей / Бородин Н.А., Гиберт Б К., Матвеев А.И., Матвеев И. А. (России) - № 2003100609; Опубл 10.05 03, Бюл. № 13.
-
Пат. 2283045 РФ, МКИ6 А 61 В 17/00. Способ резекции и ререзекции желудка / Н. А. Бородин, Б. К. Гиберт (Россия). - №2005108202/14; Заявлено 23 03.2005; Опубл. 10.09.06, Бюл № 25.
Практическая и теоретическая значимость исследования
Проведенные исследования позволили критически оценить достижения в области лечения ЯБ. Снизить смертность от ЯБ в течение 20 лет не удалось, и она по-прежнему занимает первое место среди всех хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Одним из важнейших резервов снижения больничной летальности и смертности от ЯБ является разработка эффективных методов лечения послеоперационных осложнений. Основными осложнениями, в наибольшей степени влияющие на эти показатели, являются НКДПК, несостоятельность швов ГДА, ГЭА, ПЯ и осложнения, связанные со второй язвой. Путем сравнительного анализа были определены наиболее эффективная тактика и методы лечения этих осложнений
Для лечения больных с НКДПК и несформированными дуоденальными свищами предложены комплексные меры, включающие в себя своевременное выполнение релапаротомии, дренирование подпеченочного пространства и круглосуточную вакуумную аспирацию дуоденального содержимого из брюшной полости. Наиболее существенным образом снизить летальность от этих осложнений позволило использование ЭЗП, которое предполагало обеспечение организма всеми питательными компонентами, а так же возврат в пищеварительный тракт основной массы свищевых потерь. Наиболее эффективным является проведение ЭЗП через YEC с компрессионным МКА Несмотря на наличие у больных перитонита, анемии и других неблагоприятных факторов, вероятность возникновения новых осложнений при использовании этого метода сведена к минимуму.
Сформулированы показания к проведению ЭЗП с помощью YEC. Тщательное соблюдение этих показаний позволяет своевременно начинать ЭЗП, а применение оригинального метода - снизить летальность у больных с НКДПК с 54,8± 8,9% до 25,0± 9,7%, при дуоденальных свищах - с 66,7± 15,7% до16,7±15,2%.
Разработаны тактические принципы лечения несостоятельности швов ГДА, ГЭА и ПЯ. Установлено, что все попытки консервативного лечения этих осложнений, направленных на формирования свища, являются ошибочными Выполнение ограниченных паллиативных вмешательств в виде ушивания зоны несостоятельности в 100% случаев ведут к еще одной несостоятельности швов и гибели больного. Несмотря на наличие у больных перитонита, наиболее оптимальным методом лечения перечисленных осложнений является немедленное выполнение РЖ и РРЖ. Использование радикальных вмешательств в такой ситуации является единственным шансом спасти жизнь больному и может быть успешным, даже во время третьей по счету операции.
Разработаны и внедрены в клиническую практику методы РЖ и РРЖ, которые могут быть успешно использованы в условиях послеоперационного осложнения, перитонита и кровопотери. Снизить вероятность повторной несостоятельности швов и других осложнений позволило использование для создания ГЭА и МКА компрессионного шва, обладающего высокой механической и биологической герметичностью.
При развитии осложнений после ушивания ПЯ (несостоятельность швов, кровотечение и перфорация второй язвы), а так же при несостоятельности швов ГДА показана РЖ и РРЖ с наложением на культю желудка заднего компрессионного поперечного ГЭА. Использование этой операции позволило снизить летальность по сравнению с традиционными методами в 2,5 раза, с 40,0± 15,5% (ручной шов) до 15,4± 10,0% (компрессионный шов).
При необходимости выполнения повторной операции при осложнениях со стороны ГЭА (несостоятельность швов, кровотечение, перфорация пептической язвы) наиболее эффективным оказался метод операции, предполагающий создание Y-образного ГЭА на выключенной петле и МКА с помощью двух компрессионных устройств. Использование этого способа РРЖ позволило снизить летальность у больных с осложнениями ГЭА по сравнению с традиционными методами РРЖ почти в 2 раза, с 27,3 ±9,5% (ручной шов) до 14,8±6,8% (компрессионный шов)
Предложенные нами методы РЖ и РРЖ просты и надежны в применении и могут быть эффективно использованы в технически сложных условиях перитонита, спаечного процесса, воспалительной инфильтрации, маленькой культи желудка и т. п При этом значительно уменьшается продолжительность и травматичность операции. В результате формируются бесшовные компрессионные ГЭА и МКА, обладающие высокой биологической и механической прочностью, снижается вероятность кровотечения из линии швов и развития анастомозита.
Внедрение результатов исследования
Методы формирования компрессионных анастомозов в хирургии ЯБ, а так же использование оригинальных методов РЖ и РРЖ для лечения послеоперационных осложнений внедрены в лечебную практику хирургических отделений ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», ЗАО «МСЧ «Нефтяник»; Тюменской больницы ГУ ЗСМЦ МЗ РФ, а так же в работе Тюменского территориального центра медицины катастроф.
Методы проведения ЭЗП в условиях перитонита у больных с послеоперационными осложнениями внедрены в работу отделений гнойной
хирургии и палат интенсивной терапии ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» и ЗАО «МСЧ «Нефтяник».
На кафедре факультетской хирургии, кафедре хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» организовано обучение хирургов методам формирования компрессионных анастомозов, обучено более 210 хирургов.
Апробация диссертации
Основные положения работы были доложены на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г.Тюмень, 2003г., 2004г., 2005г.); на совместном заседании хирургических кафедр и проблемной комиссии «Хирургия» ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» (2002г); на Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» (г.Тюмень, 2003г.); на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Б. А. Вицына «Современные методы лечения осложнений в хирургии» (г.Новосибирск, 2006г.); на научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН Л В. Полуэктова «Актуальные вопросы хирургии» (г Омск, 2007г.); на заседаниях Тюменского областного научного хирургического общества (2004г., 2006г., 2008г.); на Международном симпозиуме «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (г.Томск, 2007г.); на 4 межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Нижневартовск, 2007); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г.Омск, 2008г.).
Структура и объем работы
