Введение к работе
Актуальность проблемы
Кровотечения из язвы желудка и 12-ти перстной кишки
являются наиболее тяжелыми осложнениями язвенной болезни,
которые встречаются у 15-20% больных (Луцевич Э.В.1991,1997;
Панцырев Ю.М. 1995; Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев
А.А.1996; Станулис А.И. 1998). Высокая общая (10,8-13,5%) и
послеоперационная летальность (14,7-19,3%), у больных с
язвенными гастродуоденальными кровотечениями, не имеет
тенденции к снижению (Панцырев Ю.М. 1995; Сытник А.П.
1995; Щеголев А.А. 1997; Ярема И.В. 1997; Ходос В.Г. 1997;
Гринберг 1998; Затевахин И.И. 1998; Наумов Б.А. 1999; Choudari
С et all 1994; Shin et all 1994; Wang К et all. 1995). Важнейшим
вопросом оптимизации их лечения является прогнозирование
динамики язвенных кровотечений, и прежде всего, адекватного
определения риска рецидива геморрагии (Плотников Ю.А. 1988;
Абрашкина Е.Д. 1993; Шеголев А.А. 1993; Затевахин
И.И. 1995,1998; Гринберг А.А. 1996,1998; Станулис А.И. 1998;
Котаев А.Ю. 1999). Существующие методики прогнозирования,
как правило, не носят системного характера, основываются на
небольшом числе параметров, отличаются не совсем правильной
интерпретацией полученных данных, чересчур громоздки по
исполнению в условиях неотложной хирургии, и как следствие,
не всегда позволяют адекватно предсказать рецидив язвенного
кровотечения. Итогом этого является достаточно высокий
уровень операций при рецидивной кровопотере - «операций
отчаяния», летальность при которых достигает 30-40%
(Луцевич Э.В.1991; Щеголев А.А. 1993, 1997; Затевахин И.И.
1995; Гринберг 1996). Следует отметить, что в литературе
отсутствуют сведения о прогнозировании времени и объема
рецидивной кровопотери, а также осложнений
послеоперационного периода при выполнении различных в тактическом и техническом аспектах оперативных вмешательств.
Существующие способы экстренных и срочных
хирургических вмешательств при язвенной болезни, осложненной кровотечением, не всегда удовлетворяют хирургов. Так при
резекции желудка у данной категории больных летальность
составляет 6,56-16,3% (Нестеренко Ю.С. 1985, 1988; Акрамов
Э.Х. 1990; Панцырев Ю.М. 1995; Алсынбаев М. М. 1996;
Наумов Б.А.1999; Li Sy, 1992; Shin J 1994; Delcore R.J. 1997).
Высоким остается уровень пострезекционных синдромов,
значительно снижается "качество жизни" оперированных
больных. В хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки, осложненной кровотечением успехи последних лет
связывают, прежде всего, с развитием и внедрением в
клиническую практику органосохраняющих операций. Наиболее
часто при этом применяется стволовая ваготомия с
пилоропластикой, которая является технически простой,
достаточно радикальной операцией, сопровождается
значительно меньшей летальностью 0,58-8,64% (Панцырев Ю.М. 1979; Нестеренко Ю.С. 1985, 1988; Батвинков Н.И 1989; Велиготский Н.Н.1989; Акрамов Э.Х. 1990; Затевахин И.И.1995, Гринберг А.А.1996; Брискин Б.С.1998). Однако стволовая ваготомия сопровождается вагусной денервацией органов брюшной полости. Следствием этого является развитие гастростаза в ближайшем послеоперационном периоде и появление постваготомических синдромов в отдаленные сроки, что наблюдается у 4,8-26,8% больных (Гринберг А.А 1972,1990; Гройсман С.Д 1987, Schafmayer А.1991; Horn S et all.1997).
Считается, что из применяемых в настоящее время методов оперативного лечения язвенной болезни 12-типерстной кишки указанных недостатков лишена селективная проксимальная ваготомия (СПВ). Применение СПВ в экстренной хирургии, у больных с язвенными кровотечениями, ограничено в связи со сложной техникой выполнения и значительными временными затратами. Существующие модификации СПВ, такие как криоваготомия (Хворостов Е.Д.1989; Козлов В.А.1994), трансэзофагальная медикаментозная СПВ (Витенас В.М.1986; Иванов Н.Н.1989), вагодеструкция сверхвысокочастотным электромагнитным полем (Гимранов Р.К.1997), лазерная (Садыков Р.А.1995) и лапароскопическая СПВ (Луцевич О.Э.1999) так же не нашли широкого применения в ургентной хирургии.
Перспективным подходом к лечению язвенных
гастродуоденальных кровотечений является использование
антисекреторных препаратов. Однако, роль блокаторов Н2
рецепторов, а также гормональных антисекреторных препаратов
(соматостатина и его аналогов) установлена не совсем
однозначно. Ряд авторов отводят им значительную роль в лечении гастродуоденальных кровотечений (Щеголев А.А. 1993,1998; Гребенев А.Л. и др.1995; Смаков Г.М. 1995, Magnusson et all 1985; Маіег Р, Gir С 1991.), другие исследователи напротив, не отмечают существенного влияния их на динамику язвенной геморрагии (Langman М 1990; Northtield С 1991; Leung F.W. et all 1994; Imperiale et all 1997; D,Amico et all 1998).
Высоким остается уровень послеоперационных осложнений
у больных, оперированных по поводу язвенных
гастродуоденальных кровотечений, достигая 19.6% - 45.4%
(Брискин Б.С.1991; Братусь В.Б. 1992; Щеголев А.А. 1993;
Затевахин И.И.1995; Гринберг А.А.1996; Береснев С.А.1998,),
что во многом связано с наступающим вследствие кровопотери и
хирургической агрессии иммунодефицитом (Латыпова В.Г.1981;
Левковец Е.Н.1985; Павловский М. П.1990; Хачиев Л.Т.1991;
Богдатьев В.Е.1995; Дуденко Г.И. 1991,1998; Faist Е.1996,1997),
полноценная коррекция которого с использованием
общеизвестных препаратов маловероятна (Лебедев
В.В. 1992,1993,1998; Лесков В.П., 1997; Пухальский А.Л.1998).
Вместе с тем, в последние годы в хирургической практике
используются иммуномодуляторы нового поколения,
отличающиеся поливалентным нормализующим воздействием
как на клеточный, так и на гуморальный компоненты
иммунитета, лишенные при этом побочных эффектов (Лебедев
В.В 1998; Логинов А.С.1998; Покровский В.И.1998). Их
представителем является препарат имунофан. Располагая
значительным клиническим материалом, опытом диагностики и лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, мы сочли возможным остановиться на этой проблеме. Все это определило цель и задачи предпринятого нами исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных язвенными
гастродуоденальными кровотечениями за счет
совершенствования диагностики и прогнозирования течения заболевания, оптимизации консервативного и хирургического компонентов лечения, адекватной профилактики и коррекции осложнений послеоперационного периода.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи
1. Изучить динамику язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, за
период с 1980 по 1999 годы.
2. Провести с помощью ЭВМ анализ влияния
совокупности клинических, лабораторных и эндоскопических
факторов на частоту рецидива язвенного кровотечения, сроки его
появления и объем повторной кровопотери. Разработать
компьютерную программу по прогнозированию динамики
язвенных кровотечений и оптимальному выбору лечебной
тактики.
-
Проанализировать влияние блокаторов 112 рецепторов и гормональных антисекреторных препаратов на частоту рецидива кровотечения и сроки его возникновения, определив, тем самым показания и противопоказания для проведения консервативных мероприятий с включением их, как в виде вспомогательного, так и в качестве самостоятельного лечебного методов.
-
Разработать новые и усовершенствовать существующие методики органосохраняющих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, оценить их ближайшие и отдаленные результаты, сформулировать показания и противопоказания к их применению.
-
Провести анализ частоты и причин послеоперационных осложнений с исследованием иммунологического фона в предоперационном и послеоперационном периодах. Разработать оптимальную схему коррекции нарушений иммунитета и профилактики послеоперационных осложнений.
6. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.
Научная новизна исследования
На значительном клиническом материале проведен анализ динамики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненный кровотечением, за период с 1980 по 1999 гг. по тяжести кровопотери, вьфажешюсти язвенного процесса, фазы гемостаза, тенденции к рецидиву геморрагии. Изучены изменения состава больных с язвенными желудочными кровотечениями в зависимости от степени выраженности сопутствующих заболеваний. Показано, что в последние годы значительно возрастает частота язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, повышается удельный вес соматически отягощенных пациентов, с преобладанием средней и тяжелой кровопотери.
Проведен комплексный компьютерный анализ взаимовлияния клинических, лабораторных, эндоскопических факторов на частоту рецидива кровотечения, его объем и сроки возникновения, сформулированы принципы прогнозирования осложнений послеоперационного периода в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и тактико-технического типа оперативного вмешательства.
Создана комплексная компьютерная программа по
прогнозированию рецидива кровотечения, его объема сроков, а
также по комплексному определению риска оперативного
вмешательства и прогнозированию осложнений
послеоперационного периода.
Впервые разработана методика медикаментозно-
термической селективной проксимальной ваготомии {патент на
изобретение № 2141795 от 27 ноября 1999года),
экстрадуоденизации язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы. Для лечения язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением, разработана методика экстрагастрации язвы.
Установлено, что разработанные модификации операций являются малотравматичными, технически не сложными, не требующими значительных временных затрат. При этом их радикальность сопоставима с общепринятыми методиками.
На основании экспериментальных исследований нами установлено, что блокаторы Н2 рецепторов и гормональные антисекреторные препараты (соматостатин и его аналоги) не достаточно эффективны у больных с тяжелой степенью и высоким темпом кровопотери, при наличии большого язвенного дефекта и аррозией артериального сосуда. Показано, что даже их комбинация не оказывает статистически достоверного влияния на частоту рецидивов кровотечения у данных больных. Вместе с тем отмечено, что комбинация гистодила и сандостатина значительно увеличивает безрецидивный период при высоком риске возобновления геморрагии.
Проведен анализ развития иммунологических нарушений у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Показано, что частота и тяжесть осложнений послеоперационного периода имеет четкую корреляцию с нарушениями иммунного статуса.
Впервые изучено влияние иммуномодулятора нового
поколения имунофана на характеристику иммунного статуса
больных, оперированных по поводу язвенных кровотечений,
определена схема коррекции иммунных нарушений,
сформулированы показания и противопоказания к его применению. Разработана методика ультразвукового исследования моторно-эвакуаторной функции желудка.
Практическая ценность исследования На основании статистического исследования современных тенденций течения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки показано, что в последнее десятилетие язвенные кровотечения приобрели более тяжелый, агрессивный характер, все чаще встречаются у соматически отягощенных больных. Отмечен рост числа больших и гигантских язв желудка и 12 перегной кишки, сочетания
желудочного кровотечения и пенетрации язв. Обнаружена тенденция к возрастанию числа рецидивных кровотечений.
Создана и внедрена в клиническую практику простая в
применении компьютерная программа по достоверному
прогнозированию факта, срока и объема рецидивной
кровопотери в сочетании с оценкой риска того или иного в тактико-техническом аспекте оперативного вмешательства.
На основе комбинации Н2- блокаторов и гормональных антисекреторных препаратов разработана и внедрена в клиническую практику схема предоперационной подготовки у больных с тяжелой кровопотерей и выраженной сопутствующей патологией при наличии высокой степени риска и ранними прогнозируемыми сроками рецидива кровотечения.
Разработаны и внедрены в клиническую практику
методики хирургического лечения язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, такие,
как медикаментозно-термическая селективная проксимальная
ваготомия, экстрадуоденизация язвы задней стенки
двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в поджелудочную железу. Для хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением, в случаях высокого риска оперативного вмешательства, разработаны и внедрены способы экстрагастрации желудочной язвы. Оценена эффективность указанных методик, сформулированы показания и противопоказания к ним. Предложен способ ультразвукового изучения состояния моторно-эвакуаторной функции желудка в послеоперационном периоде.
Показано, что частота и тяжесть осложнений послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу язвенных кровотечений, имеют четкую корреляцию с нарушениями иммунного статуса. Разработана и внедрена в клиническую практику схема иммунотерапии при помощи препарата имунофан, приведены доказательства ее высокой эффективности.
Доказано, что комплексное применение указанных разработок в клинике позволяет существенно улучшить результаты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Применение для прогнозирования динамики язвенных
гастродуоденальных кровотечений компьютерной программы,
построенной на принципах математического моделирования
феномена язвенного кровотечения, позволяет с высокой степенью
достоверности предсказывать вероятность рецидива
кровотечения, сроки его возникновения, объем повторной
кровопотери и объективно оценить риск возможного
оперативного вмешательства.
2. Комбинация Н2 блокаторов и сандостатина при
остановившимся кровотечении и высоком риске его
возобновления в три раза удлиняют «безрецидивный период»,
что позволяет включать эти препараты в предоперационную
подготовку у больных с высокой степенью операционно-
анестезиологического риска.
-
Медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия, экстрадуодснизация и экстрагастрация язвы являются радикальными, технически простыми, кратковременными, малотравматичными оперативными вмешательствами. Указанные характеристики делают их применение оправданным у больных с ЯГДК.
-
Применение у больных с ЯГДК в послеоперационном периоде имунокоррекции имунофаном характеризуется быстрым и статистически достоверным восстановлением показателей гуморального и клеточного иммунитета и сопровождается значительным снижением частота развития осложнений послеоперационного периода.
Внедрение результатов работы в практику Положения диссертации, методические, тактические и технические подходы, созданные на ее основе, внедрены в клиническую практику Спасо-Перовского госпиталя Мира и милосердия, городской клинической больницы № 68. Результаты диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №3 МГМСУ и в экспериментальных
исследованиях Центрального научно-исследовательского центра МГМСУ.
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены на Московской научно-практической конференции «Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости», Мытищи 1997, 1998, 1999гг; Научно-практической конференции ММСИ совместно с фирмой Auto Suture «Новые технологии в абдоминальной хирургии», Москва, 1994; Российско-Германском симпозиуме «Актуальные проблемы абдоминальной хирургии», Москва, 1997; Международной научной конференции «Новые технологии в хирургии и онкологии» Москва, 1999; Московской городской конференции хирургов «Актуальные вопросы неотложной хирургии». Москва 1997, 1998; Юбилейной научно-практической конференции Спасо-Перовского Госпиталя Мира и Милосердия, Москва 1998; Объединенной конференции сотрудников хирургических кафедр ММСИ, врачей СПГМ и М и ГКБ № 68, г. Москвы, 2000.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 48 научных работ, получено авторское свидетельство на изобретение: «Способ селетивной проксимальной ваготомии». Изданы методические рекомендации.
Объем и структура работы
