Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
Глава 2. Материал и методы исследования 46
Глава 3. Результаты собственных исследований 58
3.1. Распространенность осложнений язвенной болезни и возрастно-половая характеристика пациентов с этой патологией 58
3.2. Хирургическое лечение «трудных» язв 78
3.3. Хирургическое лечение постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки
3.4. Отдаленные результаты хирургического лечения осложненной язвенной болезни
3.5. Характеристика адаптивных резервов организма пациентов, перенесших различные варианты резекции желудка по Бильрот-1
Заключение 168
Выводы 196
Практические рекомендации 198
Список литературы 206
- Распространенность осложнений язвенной болезни и возрастно-половая характеристика пациентов с этой патологией
- Хирургическое лечение «трудных» язв
- Хирургическое лечение постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки
- Характеристика адаптивных резервов организма пациентов, перенесших различные варианты резекции желудка по Бильрот-1
Введение к работе
Актуальность проблемы
ЯБ желудка и ДПК является широко распространенным заболеванием и в течение жизни встречается у 10-15% населения, занимая в структуре болезней органов пищеварения стабильно одно из первых мест (Гринберг А. А. и др., 2000; Майстренко Н.А. и др., 2000; Кузин М.И. и др., 2001; Панцырев Ю.М. и др., 2003; Оноприев В.И. и др., 2004; Маев И.В. и др., 2005). Согласно данным ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ», в 2007 году на 100 тыс. населения было выявлено 108 новых случаев заболевания ЯБ желудка и ДПК, при этом общее число зарегистрированных больных в РФ превысило 1,5 млн человек.
Несмотря на углубление знаний о патогенезе ЯБ, разработку и внедрение прогрессивных терапевтических и хирургических методов лечения больных, утверждать о решении этой важной медицинской и социальной проблемы преждевременно (Мартов Ю.Б. и др., 2000; Оноприев В.И. и др., 2005; Курыгин А.А. и др., 2006). Паллиативные операции при осложненных дуоденальных язвах не избавляют от ЯБ и ее осложнений: от 20 до 60 % пациентов в последующем нуждается в повторных радикальных вмешательствах, сопряженных с повышенным операционным риском (Курыгин А.А. и др., 1999; Горбань В.В. и др., 2004; Жданов А.И., 2005; Алешковский А.А., 2006). РЖ остается одним из основных методов хирургического лечения пациентов, страдающих ЯБ (Черноусов А.Ф. и др., 2000; Жерлов Г.К. и др., 2005).
Выполняя оперативное вмешательство по поводу осложненной ЯБ, хирург нередко сталкивается со значительными техническими трудностями, связанными с необходимостью удаления или экстериоризации язвенного дефекта. Частота встречаемости «трудной» язвы велика и, по литературным данным, составляет от 48,3 до 61,3% операций по поводу ЯБ ДПК (Мыш Г.Д., 1983; Сахаров В.В., 2003; Власов А.П. и др., 2008).
ЯБ желудка и ДПК оказывает влияние не только на соматическое состояние пациента, но и на его психо-эмоциональное поведение и социальный
статус (Гусейнадзе М.Г. и др., 2006; Ware J.E., 1998). Оценка КЖ пациентов, оперированных по поводу ЯБ, является важной составляющей мониторинга эффективности лечения. (Кузин Н.М. и др., 2000; J. Turnage et al., 2006).
Недостатки общих опросников побуждают исследователей к созданию специализированных шкал для оценки КЖ при определенной нозологии (Рязанова И.И., 2007; Амирджанова В.Н., 2008; Martin С. et al., 1994; Monnenkes Н. et al., 2007). Существуют опросники для оценки КЖ больных с гастроэнтерологическими заболеваниями - GSRS, КЖ больных ЯБ - QLICD-PU, но нет опросников, разработанных специально для оценки качества жизни пациента после операций на желудке и ДПК.
Таким образом, осложненная ЯБ остается актуальной проблемой хирургии. Совершенствование методов хирургического лечения осложненной ЯБ, разработка методов оценки эффективности этого лечения, является важной и своевременной задачей, которая и легла в основу предполагаемого исследования.
Цель исследования
Целью исследования является улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с осложненной ЯБ желудка и ДПК, путём оптимизации выбора и техники хирургического вмешательства.
Задачи исследования
Провести ретроспективный анализ распространенности осложненной ЯБ и возрастно-половой состав пациентов с этой патологией за период с 1995 по 2009 гг.
Разработать технику выполнения РЖ в условиях трудной язвы ДПК, в том числе с сопутствующей хронической дуоденальной непроходимостью.
Изучить особенности клинического течения билиарных осложнений постбульбарных язв ДПК, оптимизировать методы их хирургического лечения в зависимости от локализации и клинических проявлений.
Изучить отдалённые результаты хирургического лечения и показатели КЖ больных, оперированных по поводу осложненной ЯБ.
Изучить состояние адаптивных резервов организма пациентов, перенесших трубчатую резекцию в сравнении с резекцией желудка по Биль-рот-І в классическом варианте.
Изучить чувствительность наиболее распространенных опросников для оценки КЖ одного из наиболее частых пострезекционных расстройств - демпинг-синдрома.
Разработать специализированную шкалу КЖ для оценки отдаленных результатов оперативного лечения ЯБ желудка и ДПК, сравнить ее валидность и чувствительность с универсальной шкалой оценки КЖ.
Сравнить КЖ пациентов, перенесших резекцию же-лудка по поводу перфоративной язвы с качеством жизни пациентов, перенсших простое ушивание перфорации.
Научная новизна
Проведена оптимизация техники выполнения РЖ в условиях трудной язвы ДПК. Предложена техника выполнения РЖ при трудной дуоденальной язве и сопутствующей хронической дуоденальной непроходимости. Проанализирована частота билиарных осложнений при постбульбарных язвах, предложена классификация постбульбарных язв, основывающаяся на степени вовлечения в периульцерозный процесс большого дуоденального сосочка.
Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов различных методик РЖ, основанный на изучении КЖ. Изучено состояние адаптивных резервов организма пациентов в отдаленном периоде после РЖ при помощи корреляционной адаптометрии. Проанализирована валидность и чувствительность шкал оценки КЖ GSRS и SF-36 применительно к оценке отдаленных функциональных и органических пострезекционных расстройств. Разработана специализированная шкала КЖ для оценки отдаленных результатов оперативного лечения ЯБ желудка и ДПК.
Практическая значимость
Разработанная техника выполнения РЖ в условиях трудной язвы ДПК позволяет минимизировать вероятность несостоятельности швов ДПК и значительно улучшить непосредственные результаты оперативного лечения осложненной ЯБ. Показана необходимость дифференцированного подхода к выбору метода оперативного лечения постбульбарных язв, в зависимости от степени вовлечения в периульцерозный процесс большого дуоденального сосочка.
На основании изучения КЖ и исследования функции основных адаптивных систем организма, доказана эффективность трубчатой РЖ по сравнению с другими методиками в плане отдаленных результатов.
Показаны преимущества и недостатки использования наиболее распространенных опросников КЖ - GSRS и SF-36 для оценки отдаленных результатов операций на желудке и ДПК. Разработан специальный опросник КОЛЕДЖ, позволяющий с высокой чувствительностью выявлять болезни оперированного желудка и проводить сравнительный анализ эффективности различных хирургических вмешательств по поводу ЯБ желудка и ДПК.
Совершенствование оперативной техники и оптимизация хирургической тактики при выполнении радикальных операций по поводу трудной язвы позволили снизить частоту и тяжесть ранних и поздних послеоперационных осложнений, что в целом, позволило улучшить результаты хирургического лечения и КЖ пациентов с осложненным течением ЯБ.
Положения, выносимые на защиту
Интраоперационные мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизация хирургической тактики при выполнении трубчатой РЖ по Бильрот-1 и РЖ по Ру в условиях трудной дуоденальной язвы позволили снизить частоту и тяжесть ранних послеоперационных осложнений.
Дифференцированный подход к выбору метода хирургического вмешательства при постбульбарной язве, в зависимости от топографоанатомиче-ских взаимоотношений язвенного дефекта, желчевыводящих путей и боль-
шого дуоденального сосочка позволяет улучшить непосредственные результаты лечения этой патологии.
Интраоперационные мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизация хирургической тактики при выполнении трубчатой РЖ по Бильрот-1 и РЖ по Ру по поводу ЯБ, в том числе в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью, улучшили результаты хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде и повысили КЖ пациентов.
Разработанный опросник КОЛЕДЖ позволяет с высокой надежностью и чувствительностью оценивать КЖ пациентов в отдаленном периоде после операций на желудке и ДПК.
Апробация работы
Результаты исследования, выводы и практические рекомендации представлены: На заседаниях Ассоциации хирургов Рязанской области в 2003, 2004, 2006 гг. Научной конференции, посвященной 150-ти летию со дня рождения акад. И.П. Павлова «Павловские идеи в развитии современной науки», Рязань, 1999. Межобластной научно-практической конференции «Геронтология и гериатрия», Екатеринбург, 1999. Юбилейной научной конференции «Хирургия на рубеже П-Ш тысячелетий», Рязань, 2000. VII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. КЖ», Москва, 2002. Научной конференции «К 50-летию кафедры госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова». - Рязань, 2002. Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва, 2003. Научно-практической конференции, посвященной 60-летию РязГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2004. XVIII межрегиональной научно-практической конфе-ренции «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения», Липецк, 2005. Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию проф. А.Л. Гущи. Рязань, 2008. Международной конференции «Биомедсистемы-2009»: Биотехнические, медицинские и экологические системы и комплексы, Ря-
зань, 2009. Пленуме Правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Рязань, 2009.
Внедрение результатов в практику и учебный процесс
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения абдоминальной хирургии ФГУ «Институт хирургии им.А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ, хирургического отделения ГКБ №7 Департамента здравоохранения г. Москвы, I, II и III хирургических отделений МУЗ ГК БСМП г.Рязани, хирургического отделения ФБЛПУ БО УФСИН по Рязанской обл., хирургического отделения МУЗ ГКП №2, а также в учебный процесс кафедр общей и госпитальной хирургии ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития РФ.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 44 печатные работы, в том числе 2 монографии.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 242 страницах печатного текста, и состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 32 рисунками, 35 таблицами, 6 клиническими примерами. Список литературы содержит 171 работу отечественных и 150 работ зарубежных авторов.
Распространенность осложнений язвенной болезни и возрастно-половая характеристика пациентов с этой патологией
Изучены результаты хирургического лечения 82 пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу перфоративной пилородуоденальной язвы. Выборочные совокупности пациентов были сформированы методом случайного отбора. Пациенты были разделены на 2 группы: группа I - имеющие в анамнезе ушивание перфоративной язвы, группа II - перенесшие резекцию желудка. Все больные были мужского пола, возраст колебался от 28 до 46 лет, срок с момента операции составил от 2 до 8 лет (таблица 8). Критериями исключения явились тяжелые сопутствующие заболевания, которые существенно ухудшали качество жизни пациента: су б- и декомпенси-рованный сахарный диабет, хронический алкоголизм, онкологические заболевания.
Отдаленные результаты хирургического лечения оценивалось при помощи специально разработанного опросника КОЛЕДЖ, который предложен для измерения отдаленных результатов после вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке. Для создания референтной базы стандартизованных популяционных «норм» опросника, была сформирована контрольная группа из 30 здоровых добровольцев той же возрастной категории, что и группы пациентов.
Статистическая обработка результатов проведена с помощью компьютера с использованием прикладных статистических программ «SPSS for Windows», Excel-2007, «Биостат». При статистической обработке использовались методы параметрической и непараметрической статистики [31]. При отсутствии нормального распределения количественных показателей в малых выборках, были определены закономерности изменений исследованных показателей. При статистической обработке были вычислены следующие значения: средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней величины (т), стандартное отклонение (а), амплитуда ряда, критерий Стьюдента, в том числе парный критерий Стьюдента (t), критерий Манна Уитни (Т), критерий Уилкоксона (WY
Прогнозирование тенденции проводилось при помощи метода скользящей средней и путем построения линии тренда в надстройке «Пакет анализа» для программы Excel 2007. Распространенность качественных признаков была определена в процентах. Различия количественных показателей были признаны достоверными с вероятностью в 95 % и более (р 0,05) при t =2. Для определения зависимостей количественных и качественных признаков проведен корреляционный анализ с определением положительной, прямой связи при г 0,3, или отрицательной, обратной связи при г - 0,3. При расчете коэффициента корреляции применялась методика Спирмена (для нормальных распределений) или непараметрический критерий Пирсона. При анализе качественных показателей применялся метод рангов. Связь признавалась слабой при 0,3 г 0,5; умеренной при 0,5 г 0,7; сильной при г 0,7. Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Сведения о распространенности осложнений язвенной болезни в период с 1 995 по 2009 год представлены на рисунке 1.
Общее количество осложнений язвенной болезни за период 1995-2009 имеет тенденцию к снижению. В абсолютных числах, сравнивая 1995 и 2009 годы, таких осложнений, как кровотечения, прободения и стенозы выходного отдела желудка, стало меньше на треть - на 33,4%.
Использовав метод скользящей средней (рисунок 2), можно проследить следующие закономерности: С 1995 по 2000 год включительно отмечалось постепенное нарастание частоты осложненной язвенной болезни. Затем, в 2001-2004 годах наблюдалось резкое снижение показателя - до 174 наблюдений. В дальнейшем количество зарегистрированных пациентов с осложненной язвой имело некоторую тенденцию к повышению и стабилизировалось на уровне 230-270 случаев в год. Вероятно, значительное снижение количества осложнений к 2004 году связано со стабилизацией социально-экономической ситуации в стране. В 2009 г. распространенность осложнений язвенной болезни составила 63,7 на 100 тыс населения.
Динамика частоты язвенных желудочно-кишечных кровотечений повторяет общие закономерности частоты осложнений язвенной болезни (рисунок 3). Со стабильно высоких показателей заболеваемости вплоть до 2000 года резкое снижение к 2004 году до 113 случаев, затем - умеренная тенденция к повышению частоты желудочно-кишечных кровотечений до 167 наблюдений в 2009 году. Сравнивая 1995 и 2009 годы, распространенность этого осложнения уменьшилась на 25,1%.
Хирургическое лечение «трудных» язв
В клинике госпитальной хирургии РязГМУ и в хирургическом отделении ФГЛПУ БО УФСИН по Рязанской обл. в период с 1997 по 2010 год прооперировано 409 пациентов с трудной язв двенадцатиперстной кишки. Под «трудными» язвами двенадцатиперстной кишки подразумевались хронические язвы, обладающие одной или несколькими нижеперечисленными характеристиками: 1. Большие и гигантские язвы с массивным воспалительным инфильтратом. Гигантской считали язву двенадцатиперстной кишки диаметром более 2,5 см (рисунок 14). 2. Пенетрация в соседние органы, обычно головку поджелудочной железы или печеночно-двенадцатиперстную связку (рисунок 14). 3. Тубулярный стеноз, распространяющийся на базально-луковичный или постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки (рисунок 15). 4. Рецидивные язвы после ушивания перфораций и различных вариантов ваготомий с пилоропластикой, приводящие к грубым нарушениям то-пографо-анатомических взаимоотношений с прилегающими органами. Все пациенты были прооперированы по поводу осложнений язвенной болезни. Подавляющее большинство оперативных вмешательств выполнено в экстренном или срочном порядке. Грубые патоморфологические изменения в пилородуоденальной зоне служили показанием для выполнения первично-радикального хирургического вмешательства. Как было подчеркнуто в обзоре литературы, в условиях трудной язвы, резекция желудка обладает рядом технических преимуществ перед ваготомией с пилоропластикой. Тем более справедливо это утверждение в отношении язв, осложненных пилородуоденальным стенозом. Резекция желудка была основным вмешательством, выполненным в условиях трудной язвы. Естественно, в соответствии с общепринятой точкой зрения, у ряда пациентов имелись противопоказания к выполнению радикальных операций по поводу язвенной болезни. Такими противопоказаниями являлись: 1) тяжелое общесоматическое состояние пациента, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, ставящих под сомнение благополучный исход операции, например, тяжелая сердечная недостаточность, сопутствующий рак легкого, СПИД в стадии манифестации и т.п. 2) гнойный перитонит, как осложнение перфоративной язвы. 3) информированный отказ пациента от выполнения резекции желудка. В связи с наличием противопоказаний 104 пациентам были выполнены паллиативные вмешательства, направленные на лечение только осложнения язвенной болезни, но не самой язвенной болезни. Прошивание кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки был выполнено 28 пациентам, 14 из них умерло. 8 пациентов умерло в раннем послеоперационном периоде в связи с крайне тяжелой кровопотерей и декомпенсацией сопутствующей патологии. 6 пациентов умерло на фоне рецидива кровотечения после прошивания кровоточащей язвы, пятерым из них выполнялась релапаротомия и повторное прошивание. 57 пациентам с трудной перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки выполнено ушивание перфоративного отверстия, в ряде случаев с использованием элементов техники Оппеля-Поликарпова. В 3 наблюдениях минимизация объема оперативного вмешательства была связана с отказом больного от резекции желудка, в остальных ситуациях - с развившимся к моменту операции разлитым гнойным перитонитом. Трудность язвы в этих случаях определялась гигантскими размерами хронической каллезной язвы передней или передне-верхней стенки двенадцатиперстной кишки, и, соответственно, большими размерами перфоративного отверстия, создающими технические сложности при ушивании. Из 57 пациентов 14 умерло при явлениях прогрессирующей интоксикации и перитонита, у 5 пациентов причиной смерти послужила несостоятельность ушитого перфоративного отверстия. В 19 наблюдениях пациентам с декомпенсированным язвенным пило-родуоденальным стенозом, алиментарной кахексией была выполнена га-строеюноанастомоза. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, впоследствии шестерым из них выполнена резекция желудка. На рисунке 16 показана частота встречаемости трудной дуоденальной язвы по отношению к числу оперативных вмешательств по поводу осложненной язвенной болезни и числу госпитализированных с осложненной язвой. Анализ диаграммы показывает прогрессирующе увеличение частоты встречаемости трудной дуоденальной язвы по отношению к ежегодному числу оперативных вмешательств по поводу осложенной язвенной болезни - с 12,6-15,3% в конце 90-х годов до 30,8-35,8% в 2008-2010 годах.
Но увеличение произошло, главным образом, за счет уменьшения доли оперативных вмешательств, при которых морфологические характеристики язвенного процесса в двенадцатиперстной кишке не соответствовали вышеперечисленным критериям «трудной» язвы. То есть, прослеживается четкая тенденция к сужению показаний к выполнению первично-радикальной операции по поводу осложненной язвенной болезни. Доля трудных язв по отношению к количеству пациентов, госпитализированных по поводу осложненной язвы, за тот же период изменилась незначительно - с 6,3-7,2% до 7,6-10,3%.
В период 1997-2010 г по поводу трудной дуоденальной язвы произведено 305 резекций желудка в различных модификациях, что составило 75,1% от числа больных с осложненной язвой двенадцатиперстной кишки, оперированных радикально.
Хирургическое лечение постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, теплые. Пульс 82 в мин, нормального наполнения, АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Диурез достаточный. От фиброгастродуоденоскопии категорически отказался. Общий анализ крови: эритроциты 2,8 1012/л, гемоглобин 82 г/л. Больному поставлен предварительный диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, состоявшееся кишечное кровотечение. Начата консервативная терапия. 20.12.10 резкое ухудшение состояния: дважды обильная рвота кровью со сгустками, мелена. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, холодные. Пульс 110 в мин, АД 80/40 мм рт ст. С клинической картиной рецидива желудочно-кишечного кровотечения больной был экстренно взят в операционную. Начата противошоковая терапия, гемотрансфузия.
Под общим обезболиванием выполнена верхнесрединная лапаротомия. Желудок и петли кишок заполнены темной кровью. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, на ее задней стенке определяется массивный язвенный инфильтрат. Интраоперационные признаки хронической дуоденальной непроходимости отсутствуют. Выполнена супрапилорическая га-стротомия. На задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки определяется глубокий язвенный дефект с каллезными краями диаметром около 2,5 см, пенетрирующий в головку поджелудочной железы. Из дна язвы отмечается струйное артериальное кровотечение. Кровотечение с трудом удалось остановить прошиванием. К этому моменту гемодинамика пациента стабилизировалась. Решено выполнить резекцию желудка. Мобилизация дистальных 2/3 желудка по большой и малой кривизне. Малая кривизна иссечена до пи-щеводно-желудочного перехода, по большой кривизне желудок отсечен на 2 см дис-тальнее места анастомозирования правой и левой желудочно-сальниковых артерий. Двенадцатиперстная кишка пересечена по нижнему краю язвенного дефекта. Гастродуоденоанастомоз наложен однорядным узловым швом. Для формирования задней губы анастомоза в шов захватывался рубцово измененный край язвенного дефекта. Брюшная полость дренирована и послойно ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 8 сутки, заживление первичным натяжением.
Предлагаемая техника выполнения резекции желудка по Бильрот-1 при трудной язве двенадцатиперстной кишки имеет недостаток, который нельзя не отметить. В литературе широко обсуждается проблема хронической дуоденальной непроходимости (дуоденостаза), ассоциированной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Очевидно, что наложение гастродуоде-ноанастомоза в условиях некорригированного дуоденостаза приведет к формированию в отдаленном послеоперационном периоде дуодено-гастрального рефлюкса и щелочного рефлюкс-гастрита. В связи с этим, как было указано в обзоре литературы, ряд авторов предлагают делать выбор в пользу одного из вариантов операции Бильрот-П. В этой ситуации хирург оказывается перед дилеммой: завершить операцию по варианту Бильрот-П и рисковать возможной несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки в условиях дуоденостаза, либо выполнить резекцию желудка по Бильрот-1 и получить неудовлетворительные отдаленные результаты за счет дуоденогастрального рефлюкса.
Так как большинство больных оперировано в экстренном и срочном порядке, диагностика сопутствующей хронической дуоденальной непроходимости проводилась непосредственно в ходе оперативного вмешательства. Оценку двигательной активности двенадцатиперстной кишки проводили, исходя из критериев, предложенных Н.А. Никитиным (2001): 1) наличие препятствия дуоденальной эвакуации, 2) расширение просвета нисходящей и особенно нижнегоризонтальной ветвей двенадцатиперстной кишки более 3,5 см, 3) видимое преобладание диаметра двенадцатиперстной кишки над диаметром начального отдела тощей кишки, 4) изменение тонуса двенадцатиперстной кишки, уменьшение тонуса двенадцатиперстной в ответ на механическое раздражение более чем на 1/2 или менее чем на 1/3 первоначальной величины. Кроме того, в ходе оперативного вмешательства у нескольких пациентов были обнаружены явления хронического панкреатита - резкое уплотнение, склероз и кальцификацию ткани поджелудочной железы. Учитывая гипотезу, что в патогенезе хронического панкреатита определенную роль играет повышение внутрипросветного давления в двенадцатиперстной кишке, эти больные были условно учтены как пациенты с явлениями хронического дуо-деностаза.
С целью решения проблемы выполнения резекции желудка в условиях трудной дуоденальной язвы на фоне хронической дуоденальной непроходимости предложен метод, названный декомпрессионнои дуоденоеюностомиеи. После выполнения резекции желудка накладывается конце-концевой га-строеюноанастомоз на петле Ру длиной около 50 см. Затем, отступя от га-строеюноанастомоза около 10-15 см, тотчас напротив культи двенадцатиперстной кишки выполняется продольный разрез по противобрыжеечному краю тощей кишки, своим размером соответствующий диаметру культи (рисунок 21). Следующим этапом накладываем термино-латеральный анастомоз между культей двенадцатиперстной кишки и тощей кишкой. Выполняя дуоде-ноеюноанастомоз, следует руководствоваться теми же техническими принципами, как и в описанной выше методике наложения гастродуоденоанасто-моза при трудной язве.
Характеристика адаптивных резервов организма пациентов, перенесших различные варианты резекции желудка по Бильрот-1
У одного пациента эндоскопическое вмешательство на сосочке оказалось невозможным вследствие протяженного тубулярного стеноза двенадцатиперстной кишки. В другом случае, при ЭРХПГ выявлена протяженная уль-церогенная стриктура терминального отдела холедоха, ассоциированная с холецистохоледохолитиазом. Выполнена папиллосфинктеротомия на про-яжении 10 мм, но устранить стриктуру и извлечь камни из холедоха не удалось. Этому пациенту была выполнена резекция желудка, супрадуоденальная холедохолитомия с наложением холедохоеюноанастомоза на петле Ру.
В двух наблюдениях имела место глубокая пенетрация гигантской юк-стапапиллярной язвы, сопровождающаяся полным разрушением большого дуоденального сосочка (тип ПЬ). Головка поджелудочной железы была представлена глубоким язвенным кратером. Окружающая язву паренхима поджелудочной железы была замещена плотной рубцовой тканью, что привело к стенозированию интрапанкреатической части холедоха и головчатой части вирсунгова протока. Характерным являлось отсутствие язвенного анамнеза в обоих случаях. Глубина патоморфологических изменений в поджелудочной железе потребовала проведения в предоперационном периоде дифференциального диагноза со злокачественным новообразованием. В описанной ситуации эффективным вмешательством можно считать панкреатодуоденальную резекцию. Эта операция позволяет устранить очаг язвенного аффекта и ликвидировать нарушения пассажа желчи и панкреатического секрета. Пан-креатодуоденальная резекция в модификации Whipple была выполнена в обоих случаях, послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений.
Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики при постбульбарной язве демонстрируют клнические наблюдения:
Больной П., 51 год, история болезни №1993 поступил в хирургическое отделение МУЗ ГК БСМП 11.02.99 г. с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения. При экстренной ФГДС обнаружена рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, на задней стенке фиксирован тромб. Общий анализ крови: эритроциты 2,2 1012, НЬ 77 г/л. Из анамнеза: страдает язвенной болезнью около 30 лет, оперирован по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки, последние 5 лет - несмотря на консервативную терапию, ежегодные обострения язвенной болезни. Было два язвенных кровотечения, лечился в стационаре. После восстановления кровопо-тери, больной подготовлен для оперативного лечения в отсроченном порядке.
Под общим обезболиванием выполнена верхнесрединная лапаротомия. В подпеченочном пространстве множественные плоскостные спайки. Луковица двенадцатиперстной кишки резко деформирована, на задней стенке определяется язвенный инфильтрат. Печеночно-двенадцатиперстная связка подтянута к язвенному инфильтрату, общий печеночный проток расширен до 20 мм. Выполнена мобилизация дистальных 2/3 желудка. Мобилизация луковицы двенадцатиперстной кишки проводилась на «открытой» культе. Обнаружена хроническая язва постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки диаметром 2 см, располагавшаяся на задне-верхней стенке и пенетриро-вавшая в головку поджелудочной железы и холедох. На 15 мм ниже язвы определяется большой дуоденальный сосочек. Двенадцатиперстная кишка отсечена по краниальному краю язвенного дефекта. Выполнена супрадуоде-нальная холедохотомия. 5 мм зонд с легким препятствием на уровне пенет-рирующей язвы, проходит в двенадцатиперстную кишку. Наложен гастро-дуоденоанастомоз однорядным узловым швом. Экстериоризация язвы достигнута наложением швов задней губы анастомоза с подхватом дна язвенного дефекта. С учетом наличия рубцовой стриктуры холедоха, наложен холе-дохоеюноанастомоз на петле Ру. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на 18-е сутки.
Больной Г., 50 лет, поступил в 1 х/о 11.05.2000 г. с жалобами на пожелтение кожных покровов. Язвенный анамнез отсутствует. В 1998 г. находился на стационарном лечении по поводу желудочно-кишечного кровотечения, источник не установлен. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы желтушные. Пульс 76 в мин. АД 140/80 мм рт ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Моча темная. Кал обычного цвета. Биохимический анализ крови: билирубин общ. 88,4 мкмоль/л, прямой 68,2, непрямой 20,2, амилаза 34,8 мг крахм/ч л. УЗИ органов брюшной полости: головка поджелудочной железы 30 мм, уплотнена, вирсунгов проток 2 мм, печень по краю реберной дуги, внутрипеченочные протоки незначительно расширены, холедох 7 мм, желчный пузырь 92x38 мм, конкрементов не содержит.
17.05.2000 г. выполнена ЭРХПГ: в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки определяется язвенный дефект диаметром около 1 см. По краю язвенного дефекта расположен большой дуоденальный сосочек, устье его точечное, гиперемировано. Произведена папиллосфинктеротомия около 10 мм, папиллит устранен, получена желчь под давлением. При ЭРХПГ контрастировав общий печеночный проток диаметром 10 мм, теней конкрементов не определяется (рисунок 29). Из края язвенного дефекта взят материал для гистологического исследования. Заключение: покровно-ямочный эпителий.
В контрольном биохимическом анализе признаков гипербилирубине-мии не выявлено: билирубин общ. 22,0 мкмоль/л. Больному начата противоязвенная терапия блокаторами протонной помпы. При контрольной ФГДС через 4 недели язва в стадии красного рубца, устье БДС зияет. Больной выписан на амбулаторное лечение, осмотрен через 6 месяцев, жалоб не предъявляет.
