Введение к работе
Актуальность работы. Одним из актуальных вопросов гастро-нтерологии является хирургическое лечение язвенной болезни елудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка, являвшася операцией выбора при лечении язвенной болезни в течение ногих десятилетий, не стала удавлетвлетворять специалистов из за высокой - 20-40% частоты послеоперационных заболеваний Самохвалов ЕЛ, 1971; Панцырев ЕМ. ,1973; Вилявин Г. Д.,Булга-ов Г. А. ,1977; Черноусов А. Ф. и др. ,1980). Внедрение в клини-ескую практику органосберегающих операций на желудке открыло овый этап в лечении язвенной болезни, однако, полностью не эшило проблему (XXX съезд хирургов СССР,1981). Довольно высо-ая частота -.3,5-15% (Гринберг А.А., Панцырев КІМ. ,1983; Не-ай А. И. и др.,, 1987; Adami Н. et al. ,1984; Teichmann R. К. ,1985) зцидива язеєнной болезни заставляет критически относиться к ценкам результатов этого хирургического вмешательства.
Основными предметами научных дискуссий по этой проблеме зляются постгастрорезекционные и постваготомические заболева-їя, частота которых к настоящему времени не имеет тенденции к іижению. В литературе достаточно широко освещены послеопера-юнные функциональные расстройства (Василенко ЕХ и э. ,1974; Самсонов М. А. и др. ,1984). Вместе с тем, органичес-їє заболевания оперированного желудка, которые наблюдаются у ) -40% больных (Маят В. С. и др. ,1975; Тутченко Ей., 1981), ^достаточно изучены.
Если функциональные заболевания проявляются в сравнитель-) ближайшие сроки после операции, то органические - послеопе-щионный рефлюкс-гастрит, язва, рак оперированного желудка -основном через 5-20 лет. В 60-70-х годах нынешнего столетия в ішей стране по поводу язвенной болезни ежегодно производилось голо 70-80 тысяч резекций желудка (Кузин МИ. , 1978), а с 70-х щов широко, стали применяться органосберегающие операции -лективная проксимальная ваготомия с дренирующими желудок іерациями или без них. К настоящему времени, когда прошло 20-
- г -
30 лет, следует ожидать увеличения числа больных с органичес кими заболеваниями оперированного желудка В первую очеред это касается больных раком культи желудка, среди которых толь ко у 1/3 удается вьшолнить радикальные операции. (Латязтк Ю. И. ,1981; Кузин ЕМ. и др. ,1983; Ефетов ЕМ.-, 1986; Клименко А. А. и др. ,1988). К сожалению, в настоящее время не имеете патогенетически обоснованных методов профилактики и ранней ди агностики этого заболевания, с чем напрямую связано улучшени результатов его лечения.
Усовершенствование профилактики, диагностики и лечени болезней желудка у больных, оперированных по поводу язвеннс болезни, непосредственно связано с более глубоким изучение этиологии и патогенеза этих заболеваний. В литерутуре наблюда ется односторонний подход к решению этой проблемы. Не учитывг ются в комплексе функциональные и морфологические изменения оперированном желудке, а также факторы, которые возникают организме в связи с новыми, послеоперационными анатомо-физис логическими условиями. Более того, при изучении данной пробле мы следовало бы учесть ухудшающееся экологическое состояние ружающей среды. Не исключено, что излишнее содержание нитрите и нитратов в воде и пище, которое является следствием широкої применения азотосодержащих удобрений, тоже оказывает влияні на развитие заболеваний оперированного желудка.
Цель работы - разработка методов профилактию диагностики и лечения послеоперационного рефлюкс-гастрита, я: и опухолей желудка, развивающихся после хирургического лечен; язвенной болезни.
Задачи исследования.
-
Изучить функциональное состояние и морфологическ; картину слизистой оболочки желудка -после резекции желудка ваготомии.
-
Изучить частоту и клиническую картину рефлюкс-гастри1 после различных видов операций на желудке, разработать спосої его профилактики, диагностики, показания к хирургическому л< чению.
З'.' Вияснить причины развития язв желудка после различных
пераций на желудке, разработать патогенетически обоснованные
гтоды их профилактики и лечения.
-
Изучить содержание канцерогенных N-нитрозосоединений и к предшественников в желудочном соке до и после хирургическо-э лечения язвенной болезни. ' '
-
Определить возмодмость внутрижелудочного синтеза -нитр'озосоединений и риск развития рака желудка после различ-Dix операций на желудке.
-
Разработать способы ранней диагностики и профилактики ^ухолей оперированного желудка.
Научная' новизна На основании литературных данных и ре-/льтатов собственных исследований разработана патогенетически ЗосноЕанная классификация,' согласно которой среди всех после-перационных заболевании в отдельную группу выделены заболева-ля самого'желудка. К ним относятся воспалительные, язвенные аболевания и опухоли желудка. '''
В комплексе изучены функциональные и морфологические из-энения слизистой оболочки оперированного желудка, показана ависимость этих изменений от вида операций и "срока, прошедше-з после хирургического вмешательства.
На основании изучения большого количества клинических аблюдений получены новые данные об этиологии и патогенезе-эфлюкс-тастрита до и после хирургического лечения язвенной элезни.- Установлено, что если в- развитии рефлюкс-гастрита -зеле резекции желудка существенную роль играет' вид желудочно-лшёчн'ого анастомоза, то' после ваготомий - определенное' значене имеет локализация язвы до операции.' Показано, что'после-лерационный рефлюкс-гастрит характеризуется периодичностью те-;ния - периодами обострения и ремиссии.' Разработаны патогене-ічески обоснованные меры профилактики послеоперационного гфлюкс-га'стрита в зависимости от конкретных видов операции, лтолняёмых- при'лечении язвенной болезни желудка и двенадцати-эрстной кишки. Разработаны показания к хирургическому лечению э'слеоперационнбго'рефлюкс-гастрита. Рекомендованы оптимальные
способы хирургического лечения постгаатрорсзр-гсционных и поел ваготошпеских заболевании с учетом наличия сопутствующее послеоперационного рефлюкс-гастрита.
Применена новая классификация язв, возникающих ь ж,-, луді-после его резекции и после Баготомии. Показало, что патогені тически и клинически обоснованной классификацией язв, возникг ющнх после резекции желудка является их разделение по локал: зации: пепткческая язва тощей, кишки, язва желудочно-кишечної анастомоза и язва культи желудка. Установлено, что язвы желу? ка, возникающие после ваготомии у больных язвенной болезні желудка и у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кипп-имеют общие этиологические и патогенетические аспекты. Щ этом, установлено, что если эти язвы у первой группы больнь являются рецидивными,' то у второй группы - новой болезньи возникшей на ионе новых, послеоперационных анатомо-физиолоп ческих условий. Рекомендованы профилактические меры с целі предупреждения рецидива язвы желудка после органосохранякщ операций. Предложены оптимальные способы хирургического лече ния послеоперационных язв, в зависимости от их локализации.
На основании результатов исследования содержания канцере генных N-нитрсзосоединений и их предшественников е оперировав ном желудке показана их роль в развитии оака оперированної желудка, Клинига-биохимическими исследованиям;! доказано, чч риск развития рака желудка после ваготомии меньше, чем nocj резекции желудка по модификации Гофмейстера-Финотерера. Впер еьє изучена активность фермента нитратредуктазы (Кф 1.6.6.1) биоптатах слизистой оболочки желудка до и после различных ві дов хирургического лечения язвенной болезни, при раке, желудь и раке культи желудка Выявлена высокая активность этого феї мента у больных раком культи желудка. Установлено, что нитрач редуктазная аістивность чаше выявляется у больных после резеї ции желудка, чем у.больных после ваготомии. Этим объясне} причина более высокого содержания нитритов и канцерогенні N-нитрозосоединений в резецированном желудке, чем в ваготомі роЕанном. Бактериологическими исследованиями показано, что пс
-5.-
вление активности нитратредуктазы обусловленно ростом нитрат-эдуцирующих бактерий в желудке. Результаты биохимических, актериологических. исследований сопоставлены с результатами эрфологического исследования слизистой оболочки желудка. Раз-аботана гипотеза одного из возможных вариантов развития рака глудка у больных, оперированных по поводу язвенной болезни и а ее основании даются рекомендации для профилактики и ранней іагностики.
Практическая ценность. Разработан способ диагностики пос-юперационного рефлюкс-гастрита, позволяющий оценить его вы-іженность на основании клинической симптоматики, характера, годеногастрального рефлюкса и морфологических изменений СЛИ7 істой оболочки оперированного желудка. Установлено, что пос-юперационный рефлюкс-гастрит протекает с периодами обострения ремиссии. В связи с этим, рекомендовано проведение'консерва-шного лечения даже при ремиссии заболевания для предупреж-іния последующего обострения.
Разработаны методы профилактики послеоперационного реф-
жс-гастрита в зависимости от конкретных видов операций, вы-
лняемых при лечении язвенной болезни желудка и двенадцати-
рстной кишки. Определены показания к хирургическому лечению
слеоперационного рефлюкс-гастрита. Предложены оптимальные
:особы хирургического лечения постгастрорезекционных:и пост-
готомических заболеваний с учетом наличия сопутствующего
слеоперационного рефлюкс-гастрита : .
Рекомендованы профилактические меры для предупреждения
зникновения язвы культи желудка и рецидива язвы желудка пос-
органосохраняюших операций на желудке. Предложены патогене-
чески обоснованные способы хирургического лечения язв, раз-
вающихся после резекции желудка и ваготомии в зависимости от
локализации.
.Рекомендованы способы профилактики и лечения полипоза же-дка у больных, оперированных по.поводу язвенной болезни.
На основании изучения содержания канцерогенных N-нитрозо-единений и их предшественников в желудке разработан дополни-
тельный способ дифференциальной'.'Диагностики доброкачественны и злокачественных заболеваний желудка. "Способ диагностики за болеваний желудка". Изобретение.. Положительное- решение по за явке N 4931402/14 от 13.11.1991 г.
Модифицированы и разработаны способы определения нит.ри toe,.N-нигрозсеоединений, тиоционатов, активности фермент нитратредуктазы (КФ 1.6.6.1). в желудке. На основании клиничес кого, биохимического,бактериологического . и ыорФологическог исследований разработаны рекомендации для профилактики и рал ней диагностики рака оперированного желудка.
. Апробация работы. Основные положения диссертации доложеь на заседаниях Ученого совета Института хирургии им. А. В. Вин невского Российской АМН (май,- 1991; апрель, 1992; аг рель,1993); научной сессии Тбилисского медицинского институї (февраль,1990; февраль,1992); 3-й Всесоюзный съезд гастроэнте рологов (Ленинград, 1983); съезд хирургов Молдовы (1991); не учной конференций "Диагностика и комплексное лечение заболевг ний двенадцатиперстной кишки и смежных органов", (г. Bapnayj 1991).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научш работ в центральных медицинских журналах, сборниках, труд; конференций. Получено положительное решение ІСЇИГПЗна изобр* тение N 4931402/14 от 13.11.1991 г. "Способ диагностики заб( леваний желудка".
Объем диссертации. Диссертация изложена на 281 страниц: машинописного текста, состоит из введения. обзора литератур! 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Списі литературы Еключает 133 отечественных и 170 иностранных авті pa. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 23 таблицами.
