Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Спектр малоинвазивных операций, выполняемых с целью диагностики и лечения различных травм и заболеваний органов брюшной полости, с каждым годом непрерывно расширяется. Факторами, определяющими прогрессивное внедрение в клиническую практику лапароскопических технологий, являются их неоспоримые, перед традиционными способами оказания хирургической помощи, преимущества.
До недавнего времени наличие в анамнезе лапаротомии являлось противопоказанием к выполнению лапароскопических операций из-за высокого риска повреждения подпаянных к париетальной брюшине внутренних органов при создании пневмоперитонеума и первого лапаропорта (Постолов П.М., 1986; Ба-лалыкин А.С., 1988; Нифантьев О.Е., 1989). Отсутствие достоверных способов диагностики локализации висцеро-париетальных сращений (ВПС) вынуждало хирургов выполнять диагностические, санационные и лечебные лапаротомии, высокая инвазивность которых отрицательно сказывалась на результатах лечения ранее оперированных пациентов, а обширная травма брюшины приводила к образованию новых спаек.
Специальное ультразвуковое исследование передней брюшной стенки и брюшной полости, направленное на определение качественных и количественных характеристик висцеро-париетальных сращений, верификацию "акустических окон", выступающих местами оперативного доступа, позволяет свести к минимуму вероятность ягрогенных повреждений внутренних органов при выполнении первого этапа лапароскопических операций, что открывает новые перспективы развития эндоскопической хирургии в условиях спаечного процесса (Стариков Ю.Г., 1994; Гуревич А.Р., 1996; Бебуришвили А.Г., 2002).
Основная часть лапароскопических операций, приведенных в настоящем исследовании, выполнена при наличии бессимптомных спаек (БС) брюшной полости, формирующихся у подавляющего большинства больных, перенесших лапаротомию. Анализируя данные современной литературы, мы установили, что основное внимание отечественные и зарубежные авторы уделяют диагностике, малоинвазивным способам адгезиолизиса и профилактике межорганных сращений при острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН). Вопросы неинвазивной верификации висцеро-париетальных спаек, возможности выполнения лапароскопических вмешательств, хирургической тактики при бессимптомных сращениях, а также при болевых формах (БФ) спаечной болезни брюшной полости в периодической печати не обсуждаются, что является основанием для проведения собственных научных исследований в этом направлении.
Большой клинический интерес, безусловно, представляют сращения, инициирующие развитие различных форм спаечной болезни брюшной полости (СББП), проблема лечения которой занимает хирургов с конца XVIII века. В 1793 году немецкий морфолог Д. Хунтер в своем груде "Кровь, воспаление и огнестрельные раны" описал три наблюдения спаек кишечника, развившихся
после огнестрельного ранения органов брюшной полости. В России одной из первых фундаментальных работ, посвященных спайкам брюшной полости, является труд В.П. Добровольского "О болезни именуемой илеус" (1838). Десятью годами позже Н.И. Пирогов выполнил первую операцию по поводу спаечной странгуляционной кишечной непроходимости. В 1914 году Е. Раут ввел в клиническую практику понятие "спаечная болезнь". По мере увеличения количества хирургических вмешательств резко увеличилось число больных, страдающих от развития спаек, что свидетельствует о необходимости травмы брюшины для запуска механизма адгезивного процесса.
Оперативные вмешательства на органах брюшной полости, выполненные лапаротомньш доступом, приводят к формированию спаек у 90-94% пациентов (Luijendijk R.W., 1994; Ellis R, 1997; Liakakos Т., 2001), а по данным О.А. Мынбаева (1997) - в 60-100% наблюдений.
На протяжении последнего столетия спаечная болезнь брюшной полости остается одной из самых сложных проблем абдоминальной хирургии и развивается у 2-15% ранее оперированных пациентов (Гирголав С.С., 1928; Дубяга А.Н., 1987; Земляной А.Г., 1989; Рауг Е., 1914; Ellis Н., 1999). По данным Л.Б. Войташевского и А.А. Рождественской (1946) признаки спаечной болезни после ранений в живот наблюдаются у 64% пациентов.
Острая спаечная кишечная непроходимость - наиболее грозное проявление спаечной болезни, при традиционном лечении которой летальность составляет 5-19%, а при возникновении ранней формы илеуса достигает 50% (Тома-шук И.П., 1991; Ерюхин И.А., 1999; Federmann G., 1995; Leon EX., 1998; Gersin K.S., 2002).
Сращения большого сальника считаются одной из главных причин болевых форм спаечной болезни (Женчевский С.А., 1989; Орманов Б.С., 1994). Однако от профилактической резекции большого сальника хирурги отказались еще в конце семидесятых годов (Земляной А.Г., 1989). Не меньшее клиническое значение имеют спайки брюшины нижних отделов живота с брыжейкой тонкой кишки. Вовлечение в спаечный процесс (СП) различных отделов толстой кишки приводит, как правило, к возникновению болевого синдрома в сочетании с нарушением по ней пассажа (Сотников В.Н., 1994; Захарова И.Б., 1994).
Традиционные подходы к лечению больных со спаечной болезнью брюшной полости и профилактике повторного образования межорганных сращений в подавляющем количестве наблюдений не приносят желаемого результата. Частые рецидивы заболевания являются основной причиной, вынуждающей искать новые пути решения этой проблемы.
С внедрением в клиническую практику видеоэндоскопической техники появилась возможность свести к минимуму качественные и количественные показатели факторов, индуцирующих патогенетический механизм образования слаек (Мынбаев О.А., 1997; Бебуришвили А.Г., 1998; Сибаев В.М., 1999; Кри-гер А.Г., 2001; Дронов А.Ф., 2001; Chen М. D., 1998; Slim К., 1999; Kavic S.M., 2002). Значительное снижение механической и химической травмы брюшины, отсутствие контакта с внешней средой, исключение попадания инородных тел в брюшную полость являются преимуществами лапароскопических операций.
Ученые различных клиник мира неоднократно обращались к вопросам диагностики и лечения спаечной болезни лапароскопическим способом (Захарова И.Б., 1994; Баранов Г.А., 1999; Борисов А.Е., 2000; Кригер А.Г., 2001; Бе-релавичус СВ., 2002; Stilianos S. et al., 1996; Liakakos Т., 2001; Khaitan E., 2002). Результаты их работ неоднозначны, возможности метода оцениваются по-разному, некоторые аспекты требуют проведения дополнительных исследований.
Несмотря на определенные преимущества малоинвазивной техники, при рассечении протяженных висцеро-париетальных сращений на брюшине образуются достаточно обширные раневые поверхности, предрасполагающие к рецидиву образования спаек.
В настоящее время все изыскания по профилактике внутрибрюшной адгезии можно разделить на четыре направления:
- уменьшение травмы брюшины,
- снижение воспалительной реакции в зоне операции,
- снижение вероятности выпадения фибрина в брюшную полость,
- отграничение поврежденных серозных поверхностей посредством создания защитных пленок на мезотелии.
В последние годы основные исследования ученых направлены на разработку и внедрение в клиническую практику противоспаечных барьерных средств, защищающих поврежденные серозные покровы. «Хирургическая мембрана Гора», «Seprafilm» и «Interceed (ТС-7)» были разработаны в 90-х годах и сразу же привлекли к себе внимание многих ученых (Кулаков В.И., Мынбаев О.А., 1995; Burns J.M., 1997; Khaitan Е., 2002). В экспериментах было доказано, что «Интерсид» обладает преимуществами перед другими противоспаечными барьерными средствами (Адамян Л.В., 1996; Marana R. et al., 1997), поскольку уменьшает лимфоцигарно-гистиоцитаріг/ю инфильтрацию тканей и не вызывает реакции на чужеродное тело.
Исходя из выше изложенного, применение малоинвазивных технологий в сочетании с аппликацией противоспаечных барьерных средств может позволить наиболее радикально подойти к решению проблемы лечения и профилактики спаечной болезни брюшной полости.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшение результатов лечения ранее оперированных больных путем выполнения малоинвазивных операций в условиях спаечного процесса и применения современных средств профилактики повторного образования межорганных сращений.
Определить роль и провести сравнительный анализ специального ультразвукового и лапароскопического способов диагностики послеоперационных спаек брюшной полости.
Уточнить показания и противопоказания к выполнению различных способов малоинвазивного адгезиолизиса.
Усовершенствовать технику интраоперационной профилактики образования спаек барьерным средством «Интерсид»,
Изучить результаты малоинвазивных операций у больных со спаечной болезнью брюшной полости.
Провести сравнительную оценку результатов применения различных противоспаечных средств и препаратов в эксперименте.
Дать морфологическую характеристику межорганных сращений, формирующихся после применения некоторых профилактических средств и препаратов в эксперименте.
Доказана высокая чувствительность ультразвукового метода диагностики висцеро-париетальных сращений полых органов, на основании чего обоснованы показания к выполнению лапароскопических операций у ранее оперированных пациентов.
Определена хирургическая тактика по отношению к бессимптомным сращениям брюшной полости.
Впервые в клинической практике применена методика лапароскопического адгезиолизиса в сочетании с париетальным наложением барьерного про-тивоспаечного средства «Интерсид».
На основании совокупности клинических, ультразвуковых, лапароскопических данных получены достоверные сведения о высокой эффективности комбинации малоинвазивных технологий и барьерных средств при лечении и профилактике спаечной болезни брюшной полости.
Разработаны новые патогенетические подходы к вопросу профилактики спаечной болезни в эксперименте и клинике.
В результате проведенных экспериментальных исследований выявлена достаточно высокая противоспаечная эффективность препарата «Эльтон», что подтверждено морфологическими исследованиями тканей брюшной полости.
Представленные результаты работы позволят расширить кругозор практических хирургов в патогенетических и клинических проблемах спаечной болезни брюшной полости.
Оптимизирована тактика динамического наблюдения пациентов с ОСКН на фоне консервативного лечения.
Определена роль ультразвукового способа диагностики различных видов спаечной болезни и висцеро-париетальных спаек.
В эксперименте разработаны новые способы профилактики образования межорганных сращений во время операции, даны рекомендации по их клиническому применению.
Разработан и клинически апробирован новый эндоскопический манипулятор для париетальной апплиации «Интерсида».
Наличие в анамнезе хирургических вмешательств на органах брюшной полости не является противопоказанием к выполнению лапароскопических операций.
Ведущим методом предоперационной диагностики висцеро-париетальных сращений является специальное ультразвуковое исследование передней брюшной стенки и брюшной полости.
Клинические проявления различных форм спаечной болезни непосредственно связаны с морфологическим типом спаек.
Показания к малоинвазивному адгезиолизису и объем рассекаемых сращений необходимо определять индивидуально по результатам диагностической лапароскопии.
Операции, выполненные по поводу спаечной болезни, необходимо завершать аппликацией барьерных средств на дефекты париетальной брюшины. В послеоперационном периоде помимо традиционных профилактических мероприятий показана энзимотерапия.
Внутрибрюшное введение противоспаечных средств и препаратов приводит к снижению количества послеоперационных межорганных сращений, а формирующиеся спайки имеют морфологическую структуру, характерную для рыхлой соединительной ткани.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты исследований и основные положения диссертации доложены на Международной конференции "Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии" (Санкт-Петербург, 1995), на Первой Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии (Москва, 1997, 1998), на IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), на 4-м Российском научном форуме "Хирургия 2002" (Москва, 2002), на Российской научно-практической конференции "Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте" (Пермь, 2003), на заседаниях и конференциях Волгоградского областного научного общества хирургов (1995 - 2002).
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, перечень которых приводится в библиографическом указателе.
Предложенные методы диагностики, лечения и профилактики спаечной болезни брюшной полости используются в лечебной работе клинических баз кафедры факультетской хирургии, а материалы экспериментальных исследований - в учебном и научном процессе на кафедрах факультетской, госпитальной, оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ.
Разработано 6 рационализаторских предложений, получено 5 приоритетных справок Российского агентства по патентам и товарным знакам на изобретения и полезные модели, 2 патента РФ на полезные модели.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 261 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 15 диаграммами, 45 рисунками, 48 таблицами. Библиографический указатель содержит 347 источников: 209 - отечественных и 138 - иностранных авторов.
