Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
РАЗВИТИЯ ГЕРНИОЛОГИИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 11
ГЛАВА 2.
Заболеваемость взрослого населения паховой грыжей
Классификация паховых грыж
Способы устранения паховых грыж
Негативные последствия устранения паховой грыжи
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений и
материалов исследования 2.1.2. Дополнительные группы исследования 2.2 Методики исследования
ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИИ ПАХОВОГО ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ
Осложнения пахового грыжесечения 55
Диагностика послеоперационных осложнений пахового грыжесечения 61
ГЛАВА 4. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ 77
Профилактика и лечение раневых осложнений 77
Диагностика, профилактика и лечение нарушений кровотока в семенном канатике 83
Профилактика и лечение пахово-генитальной невралгии 88
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 106
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 107
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 129
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 137
ПРИЛОЖЕНИЕ 3 139
.і
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ:
ДБС Длительный болевой синдром
КГБ №1 Красногорская городская больница №1
ЛСК Линейная скорость кровотока
ЛТПГ (ТАРР) Лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (Trans-Abdominal Pre Peritoneal)
МЛПУ Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение
УЗДГ Ультразвуковая допплерография
УЗИ Ультразвуковое исследование
5 ЦВКГ ВВС 5-й Центральный военный клинический госпиталь Военно-воздушных Сил
Введение к работе
Актуальность проблемы хирургического лечения больных паховой
грыжей обусловлена высокой распространенностью этой патологии (4-6%),
отсутствием альтернативы хирургическому лечению и
неудовлетворительными результатами этого лечения (Нестеренко и Ю.Б. Салов, 1980; А.И. Мариев, 1989; К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский, 1990; В.Д. Федоров и соавт., 2000; A.M. Антонов и соавт., 2001; Н.Н. Малиновский и соавт., 2001; В.Н. Егиев, 2002; В.В. Жебровский м М.Т. Эльбашир, 2002; К.Н. Мовчан и соавт., 2003; Ю.А. Нестеренко и Э.Т. Джафаров, 2004; Т. К. Калантаров и соавт., 2008; М.Е. Arregui et all., 1993; J.B. Kovacs et all., 1997; R.J. Barth et all., 1998; A. Kald et all., 1998; I. Langer et all., 2001; C.L. Shadbolt et all., 2001; A.D. Cesare et all., 2001; O. Mjaland et all., 2001; L.M. Nyhus, 2001; J. Kelly et S.W. Berman, 2002; B.J. Lammers et all., 2005; P. Chastan, 2005, Stylopoulos et al., 2008).
В России ежегодно выполняется около 200 000 операций по поводу грыж паховой локализации (В.Д. Федоров и соавт, 2000; В.В. Жебровский и М.Т. Эльбашир, 2002; В.И. Ороховский, 2002). В последующем, у 10-40% оперированных больных, развивается рецидив заболевания (К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский, 1990; К.Ф. Комаровских, 1990; А.И. Фетюков, 1993; А.Б. Смирнов, 1994; М.П. Черенько и соавт., 1995; О.В. Стрыгин, 1997; В.И. Иванов, 1998; И.А. Шляховский, 1998; С.Д. Тарбаев, 1999; И.Е. Бабкова и В.Ю. Бажко, 1999; A.M. Шулутко и соавт., 1999; Ю.А. Нестеренко и соавт., 2000; А.В. Юрасов и соавт., 2000; И.В. Федоров, 2002; В.Н. Егиев, 2002; Т.К. Калантаров и соавт., 2008).
Поиск и внедрение современных технологий в герниохирургию привел к значительному снижению частоты рецидива до 1-5% паховой грыжи (Я.П. Кулик и соавт., 1995; В.В. Жебровский и соавт., 1995; А.В. Протасов и соавт., 1999; И.Е. Хатьков и соавт., 1999; А.Д. Тимошин и соавт., 2000, 2003;
В.Д. Федоров и соавт., 2000; И.В. Федоров, 2002; А.В. Юрасов и соавт., 2002; В.И. Белоконь и соавт., 2008; А.Д. Тимошин и соавт., 2008; О.Т. Jonassen, 1957; F.S.A. Doran et all., 1962; R. Stoppa et all., 1984; I.L. Lichtenstein et all., 1987; CJ. Bellis, 1994; L.D. Nyhus, 2001; R. Chiofalo et all., 2001; H.S. Goldstein, 2001, B.S. Sidhu et L. Mishra, 2004; P. Chastan, 2005; M.E. Fenoglio et all., 2005 и др.). Частота послеоперационных осложнений при этом сохраняется на значительном уровне. По данным В.Е. Милюкова и A.M. Кисленко (2004), Т.К. Калантарова и соавт. (2008) длительный послеоперационный болевой синдром развивается у 10-30% оперированных пациентов. У 7-10% больных диагностируется водянка оболочек яичка (Б.Л. Гамбарин и соавт., 1986; А.Ф. Астраханцев и Н.М. Крупнов, 1996; А.В. Протасов и соавт., 1999; В.В. Жебровский и М.Т. Эльбашир, 2002; Ю.Б. Кириллов и соавт., 2003; G. Deiudonne, 2001, Т.К. Калантаров и соавт., 2008). В последующем, у 1-2% больных развивается атрофия яичка на стороне операции и аспермия (Б.В. Петровский с соавт., 1985; В.И. Васильев с соавт., 1990; А.Ф. Астраханцев и Н.М. Крупнов, 1996). Нагноение послеоперационной раны при плановом устранении паховой грыжи составляет 1-9% (В.В. Жебровский и соавт., 1995; А.Д. Тимошин и соавт., 2000, 2003; В.Д. Федоров и соавт., 2000, И.В. Федоров, 2002; А.В. Юрасов и соавт., 2002; Т.К. Калантаров и соавт., 2008; L.D. Nyhus, 2001; R. Chiofalo et all., 2001; H.S. Goldstein, 2001, B.S. Sidhu et L. Mishra, 2004; P. Chastan, 2005; M.E. Fenoglio et all., 2005; R.A. Piers, J.A. Spitler, Frisella et all, 2007; L.D. Amore et all., 2008; H. Pocorny et all., 2008; Z. Tsereteli et all., 2008).
При этом стоимость лечения осложнений грыжесечения в 5-7 раз превышает стоимость операции (Stylopoulos N., Gazelle G.S., Rattner D.W., 2006).
По данным J.P. Ritz (2006), H.J. Buhr (2006) общая частота осложнений оперативного лечения паховых грыж превышает 12%.
Высокая частота послеоперационных осложнений негативно влияет на качество лечения больных, в то время как способы профилактики, ранней диагностики и лечения послеоперационных осложнений, в настоящее время, разработаны недостаточно.
Необходимость повышения качества лечения больных грыжей паховой локализации определила постановку цели и задач исследования.
Цель исследования:
На основании совершенствования ранней диагностики, профилактики и хирургических технологий улучшить результаты планового оперативного лечения больных паховой грыжей.
Задачи исследования:
Изучить результаты планового устранения паховой грыжи при разных способах пластики пахового канала.
Проанализировать причины развития осложнений паховой герниопластики.
Определить методы ранней диагностики осложнений хирургического лечения паховых грыж.
Разработать и внедрить в клиническую практику способы профилактики осложнений паховой герниопластики.
Разработать алгоритм лечения послеоперационных осложнений пахового грыжесечения.
Научная новизна
На основании проведенного научного анализа клинических наблюдений показаны наиболее типичные осложнения устранения паховой грыжи.
Установлено, что некоторые осложнения (серомы и гематомы раны) протекают субклинически и диагностируются только на поликлиническом этапе послеоперационного лечения.
Доказано, что ранней и достоверной диагностике осложнений паховой герниопластики способствует ультразвуковое исследование области послеоперационной раны.
На основании изучения кровотока в сосудах семенного канатика определены причины развития водянки оболочек яичка.
Изучено клиническое течение и определены причины развития длительного болевого синдрома после герниопластики.
Практическая значимость работы
На основании анализа клинического материала определены возможные причины развития послеоперационных осложнений устранения паховой грыжи.
Разработан алгоритм профилактических мероприятий, позволяющий снизить частоту развития послеоперационных осложнений.
Определены принципы проведения послеоперационного
ультразвукового мониторинга паховых областей.
На основании клинико-морфологических исследований разработан способ хирургической профилактики пахово-генитальной невропатии.
Разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения пахово-генитальной каузалгии воздушно-плазменными потоками.
В результате изучения раневого экссудата определены рациональные схемы профилактической антибактериальной химиотерапии.
На основании выбора способа пластики пахового канала определены меры профилактики водянки оболочек яичка.
Положения, выносимые на защиту
Наиболее типичными для устранения паховой грыжи являются осложнения со стороны послеоперационной раны, длительный послеоперационный болевой синдром и водянка оболочек яичка.
Причинами нарушения кровотока в семенном канатике при хирургическом лечении паховых грыж является компрессия сосудов
перемещаемыми для укрепления передней брюшной стенки фасциями и мышцами, а также отеком прилежащих к семенному канатику тканей.
Отказ от пластики передней стенки пахового канала (операция Жирара) и изменения его естественного хода (операция Постемпски) позволяет снизить частоту осложнений, связанных с компрессией семенного канатика.
Проведение антибиотикопрофилактики позволяет снизить число гнойных осложнений со стороны раны.
Проведение неврэктомии подвздошно-пахового нерва, в паховом канале позволяет уменьшить частоту развития длительного послеоперационного болевого синдрома, не ухудшая результаты герниопластики.
Личное участие автора в проведении исследования Личный вклад автора в проведении исследования заключался в сборе и анализе данных клинических наблюдений, обработке материалов, математическом анализе полученных данных, непосредственном участии в обследовании больных и проведении им оперативных вмешательств.
Апробация результатов работы Материалы работы доложены и обсуждены на юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии», посвященной пятой годовщине со дня образования «Общества герниологов» в Российском научном центре хирургии им. Петровского РАМН (Москва, октябрь 2006 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы авиационной медицины» (Красногорск, май 2007 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы авиационной медицины» (Красногорск, май 2008 г.); научно-практической конференции «Общества герниологов» в Российском научном центре хирургии им. Петровского РАМН (Москва, октябрь 2008 г.).
Реализация результатов лечения По материалам работы опубликовано 10 научных работ, 2 из них в центральной печати, изданы методические рекомендации для Воєнно-
воздушных Сил. Материалы исследования используются в практической работе в 5 ЦВКГ ВВС, МЛПУ КГБ №1 (г. Красногорск), ММУ БСМП (г. Тверь) и преподавательской деятельности на кафедре факультетской хирургии с курсом онкологии Тверской ГМА Росздрава.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 3 приложений. Работа содержит 35 таблиц и 23 рисунка. Список литературы включает 115 отечественных и 89 иностранных источников.
