Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время серьезную проблему в хирургической гастроэнтерологии представляют «трудные» дуоденальные язвы составляющие от 1% до 7% всех язв (Лобжанидзе Г.В., 1989; Мыш Г.Д., 1983; Курбонов К.М., 1990, 2004; Бойко В.В. и соавт., 2002). Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику современных эффективных методов медикаментозного лечения язвенной болезни, частота осложненных форм язвенной болезни в Республике Таджикистан возросла в 2-2,5 раза (Мансуров Х.Х. и соавт., 2004; Курбонов К.М. и соавт., 2005). К «трудным» дуоденальным язвам относятся язвы расположенные в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки, вблизи большого дуоденального сосочка и язвы, осложненные холедоходуоденальным свищом (Мыш Г.Д., 1983; Курыгин А.А., 1988; Тоидзе В.В., 1988), а также гигантские язвы сопровождающиеся массивным рубцово-язвенным инфильтратом и пенет-рацией в желчный пузырь или ворота печени.
Диагностика и хирургическое лечение «трудных» дуоденальных язв является методически и технически сложной, нерешенной проблемой. Трудности обусловлены низкой локализацией язвы, осложненной пенетрацией в выводные протоки печени и поджелудочной железы с развитием холедоходуоденального свища, холангита и панкреатита. (Земсков B.C. и соавт., 1990; Бугаев А.И. и соавт., 1992; Курыгин А.А. и соавт., 1992; Сахаров А.В., 1993; Тарасенко СВ. и соавт., 2005).
Наибольшее распространение при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки получила ваготомия, которую при необходимости сочетают с различными локальными вмешательствами в области язвы. (Зайцев В.Т.и соавт., 1989; Земсков B.C. и соавт., 1990; Помелов B.C. и соавт., 2002). Органосохраняющие операции при «трудных» дуоденальных язвах не лишены определенных недостатков (Жерлов Г.К., 1988; Лобжанидзе Г.В., 1989; Помелов B.C. и соавт., 1997).
Ранние хирургические послеоперационные осложнения после резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в повседневной практике встречаются довольно часто. Среди них гнойно-воспалительные осложнения вследствие несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки составляют 0,8% - 4,1%, желудочно-кишечных анастомозов с формированием поддиафрагмальных абсцессов 1,2% - 3,2%, послеоперационный (посрезекционный) панкреатит 1,4%-4,9% (Курыгин А.А. и соавт., 2002; Жебровский В.В., 2000; Любянский В.Т. и соавт., 2002).
Нередким осложнением раннего послеоперационного периода при резекции желудка является нарушение моторно-эвакуаторной функции культи желудка (18,3 - 54,3%), непроходимость анастомоза - (1,4% - 5,8%), ранняя кишечная непроходимость - (1,0 -3,1%) (Велигоцкий Н.Н. и соавт., 2005; Ермолов А.С., 2005; Курбонов К.М. и соавт., 2002, 2004).
Ранние хирургические осложнения при резекции желудка ухудщают течение послеоперационного периода, негативно сказываются на психике больных, вызывая подчас у них страх и неуверенность в благополучном исходе самой операции, требуют проведения дополнительных диагностических и лечеб-
ных мероприятий. (Дуденко Ф.И., 1985; Березнецкий Я.С., 1985; Froyen J.et all., 1981; Hansen J., 1996).
Нередко эти осложнения могут быть и непосредственной причиной смерти больных (Шалимов А.А. и соавт., 1990; Зайцев ВТ. и соавт , 1996; Никитин Н.А., 2002).
Значительную роль в развитии ранних хирургических осложнений резекции желудка при язвенной болезни играют такие факторы, как низкая локализация язвы с пенетрацией в головку поджелудочной железы и общий желчный проток с развитием холедоходуоденального свиша, массивные спаечные пери-процессы и большие инфильтраты, грубое техническое выполнение отдельных этапов операции, способствующее девитализации тканей и приводящее к нарушению микроциркуляции в области сформированного анастомоза, повреждению внепеченочных желчных протоков, а также несоответствие выполняемого объема хирургического пособия общему состоянию оперированного (Зем-сков B.C. и соавт., 1987; Курыгин А.А., и Румянцев В.В., 1992; Клименко Г.А., 1996; Данилов М.В. и Федоров В.Д., 1985; Козлов Н.В. и соавт., 2003; Тарасен-ко СВ. и соавт., 2003; Ston Н et all., 1985).
До настоящего времени нет четкого представления о причинах и условиях, способствующих возникновению ранних хирургических осложнений резекции желудка при язвенной болезни. В литературе отсутствуют данные о характере и направленности биохимических и морфологических процессов в печени, роли «синдрома избыточной колонизации» бактерий. (Саенко В.Ф. и соавт., 2002; Munter А.М et all., 1993; Vanleenren Р.А et all., 1994) в патогенезе ранних хирургических осложнений резекции желудка.
Актуальность изучения диагностики и профилактики ранних хирургических послеоперационных осложнений обусловлена, и неудовлетворительными результатами лечения больных, значительным числом и тяжестью возникающих вторичных осложнений со стороны печени и других органов, большим числом (15,2 - 56%) летальных исходов. (Никитин Н.А., 2002; Курбонов К.М и соавт., 2003; Даминова Н.М и Курбонов К.М., 2005).
Таким образом, ранние хирургические осложнения резекции желудка при язвенной болезни являются актуальной, сложной и многоплановой абдоминальной проблемой, решение которой включает изучение патогенеза язвенной болезни, ее осложнений, вопросы профилактики, ранней диагностики и адекватного лечения.
Цель исследования
Обосновать принципы рациональной диагностики и лечения ранних хирургических осложнений резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв, внедрить в клиническую практику новых патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения этих осложнений.
Основные задачи исследования:
Уточнить причины и показать роль различных патогенетических факторов в развитии ранних хирургических осложнений резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв.
Изучить уровень микробного обсеменения слизистой гастродуоде-нальной зоны до и после резекции желудка в зависимости от характера осложнений язвенной болезни и степени сложности дуоденальных язв.
Улучшить раннюю диагностику хирургических осложнений резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв путем анализа клинических данных, клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.
Изучить в сравнительном аспекте характер функциональных, электронно-микроскопических изменений печени при гнойно-септических осложнениях резекции желудка.
Разработать комплексные методы диагностики и профилактики ранних гнойно-септических осложнений резекции желудка (несостоятельности швов дуоденальной культи, послеоперационный панкреатит и послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы) по поводу «трудных» дуоденальных ЯЗВ.
Разработать комплексный метод диагностики, профилактики моторно-эвакуаторных осложнений пищеварительного тракта после резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв.
Изучить непосредственные результаты лечения больных с ранними хирургическими осложнениями резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв.
Научная новизна исследования. Определены основные причины способствующие развитию ранних хирургических осложнений резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв, установлена частота их развития. Выявлено, что ранние хирургические осложнения при резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв наиболее часто возникают при глубокопенетрирующих низкосидящих язвах двенадцатиперстной кишки, осложненных хроническим панкреатитом, дуоденостенозом, кровотечением и холедоходуоденальными свищами, сочетающимися с гипопротеинемией и гиповолемией. Установлено, что в большинстве случаев у больных имеются первоначальные изменения в поджелудочной железе (хронический панкреатит), желчных путях (стриктуры, холангиты) и печени, высокая степень микробного обсеменения зоны язвы и гастродуоде-нальной слизистой, что и является в последующем причиной развития осложнений. Показано, что при «трудных» дуоденальных язвах наблюдается повышенная микробная обсемененность зоны язвы и гастродуоденальной слизистой, большая предрасположенность к демпинг синдрому с повышением ки-слотопродукции во II фазе.
Впервые установлены особенности метаболических и электронно-микроскопических изменений печени при гнойно-септических осложнениях резекции желудка. Выявлено, что при возникновении гнойно-септического процесса на почве несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки, послеопе-
рационного панкреатита в подпеченочном пространстве наблюдается нарушение внутриклеточной биоэнергетики и дистрофические изменения гепатоцитов, с выраженным нарушением ультраструктуры эндотелиоцитов синусоидных капилляров в ответ на интоксикацию, что подтверждается и биохимическими показателями функционального состояния печени.
Впервые установлено, что при локализации гнойников в поддиафраг-мальном пространстве - надпеченочно, в печеночных клетках отмечаются изменения характерные для деструктивных процессов с усилением катаболизма. Показано, что такая локализация абсцесса влияет на систему микроциркуляции печени со снижением трансцеллюлярного транспорта воды и электролитов.
Впервые установлено, что в основе как гнойно-септических осложнений, так и моторно-эвакуаторных нарушений резекции желудка ведущее место отводится «синдрому избыточной колонизации бактерий».
Впервые на основании клинико-лабораторных и микробиологических исследований установлено, что в патогенезе несостоятельности швов дуоденальной культи, послеоперационного панкреатита и послеоперационного анастомо-зита, ведущее место отводится синдрому проксимального перемещения и избыточной колонизации пищеварительного тракта микробами. Обнаружено, что частота развития этих осложнений во многом зависит от степени микробного обсеменения слизистой желудка, кратера язвы, наличия хеликобактериоза, ДГР при «трудных» дуоденальных язвах и степени ахлоргидрии в послеоперационном периоде, которая значительно уменьшает повреждающий эффект желудочного сока.
Впервые с целью оценки состояния и прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с гнойно-септическими осложнениями резекции желудка успешно использована усовершенствованная шкала APACHE II. Доказана информативность УЗИ и КТ для диагностики гнойно - септических и моторно - эвакуаторных нарушений резекции желудка. Разработана клиническая классификация послеоперационных внутрибрюшных кровотечений. Усовершенствована классификация степени сложности дуоденальной культи, что значительно облегчает выбор способа обработки дуоденальной культи.
На основании тщательного изучения причин развития несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки разработан алгоритм комплексной ее профилактики. Разработан оригинальный способ интраоперационного экспресс - контроля физической герметичности дуоденальной культи с использованием растворов антибиотиков и перекиси водорода. Впервые использовано и установлено, что аппликация линии швов ТахоКомбом повышает биологическую и механическую герметичность дуоденальной культи. Выявлено, что для профилактики функционального дуоденостаза, атонии культи желудка и несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки целесообразно использовать имплантируемые электроды с последующей послеоперационной прямой электростимуляцией культи желудка и двенадцатиперстной кишки, значительно уменьшающие частоту их развития. Для профилактики несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки и послеоперационного анастомозита разрабо-
таны и применены шовные материалы импрегнированные антибиотиками. С целью уменьшения гнойных осложнений после резекции желудка по Бильрот II, разработаны методы прогнозирования НШДК и закрытый способ обработки дуоденальной культи.
Впервые на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования установлено, что при пенетрирующей в головку поджелудочной железы и желчные протоки низкосидящеи дуоденальной язве наблюдаются явления хронического панкреатита и холангита. С целью профилактики и лечения послеоперационного панкреатита и несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки усовершенствован способ резекции желудка по Ру в сочетании со стволовой ваготомией. Разработан оригинальный способ прямой электростимуляции Ру петли для профилактики Ру - стаз синдрома. Разработан новый способ хирургического лечения парапапиллярных кровоточащих и пенетрирующих язв, способствующий профилактики дуодено-панкреатического рефлюкса и развитию панкреатита путем применения селективной проксимальной ваготомии, высечения большого дуоденального сосочка и язвы, реплантацией большого дуоденального сосочка в двенадцатиперстную кишку, или же изолированную по Ру петлю тонкой кишки с последующим формированием пилороэнтероанастомоза с межкишечным брауновским анастомозом.
Патогенетически обоснована роль Helicobacter Pylori и синдрома транслокаций бактерий возникновении анастомозитов, установлено, что имеется тесная корреляционная связь между тяжестью течения анастомозитов и степенью хеликобактерной обсемененности гастродуоденальной зоны. Разработана оригинальная классификация послеоперационных анастомозитов.
Обосновано применение локальной трансгастральной зондовой лазеротерапии с целью профилактики и лечения послеоперационных анастомозитов. Разработана ультразвуковая диагностика стадий анастомозитов.
Теоретическая и практическая значимость.
На основании проведенных исследований предложены новые схемы этиопатогенеза ранних хирургических осложнений резекции желудка. Разработаны алгоритмы ранней диагностики и профилактики гнойно-септических и моторно-эвакуаторных осложнений после резекции желудка. На большом клиническом материале разработаны медикаментозные способы подавления избыточной колонизации микробов способствующее значительному уменьшению частоты осложнений после резекции желудка. Разработаны оригинальные классификации послеоперационных анастомозитов и послеоперационных внутри-брюшных кровотечений.
Предложены высокоинформативные методы комплексной диагностики и прогнозирования ранних послеоперационных гнойно-септичесих осложнений резекции желудка с использованием УЗИ, КТ и усовершенствованной шкалы APACHE II.
Разработаны способы интраоперационного контроля физической герметичности дуоденальной культи и способы обработки «трудной» дуоденальной культи значительно уменьшающее частоту развития несостоятельности швов
двенадцатиперстной кишки. Разработаны способы профилактики гнойно-септических и моторно-эвакуаторных нарушений резекции желудка при «трудных» дуоденальных язвах. Модифицирован способ резекции желудка по Ру при лечении «трудных » дуоденальных язв.
Предложен новый способ хирургического лечения индуративного панкреатита, обусловленного пенетрирующей дуоденальной язвой и новый способ хирургического лечения «трудных» дуоденальных язв, осложнившихся холедо-ходуоденальным свищом.
Разработан новый способ диагностики послеоперационных анастомози-тов и ранней острой спаечной тонкокишечной непроходимости.
Основные положения, выносимые на защиту.
В патогенезе ранних послеоперационных осложнений резекции желудка ведущую роль играют дооперационные патоморфологические и микробиологические изменения зоны язвы и соседних органов (поджелудочной железы, желчных путей), синдром «избыточной колонизации бактерий».
При гнойно-септических осложнениях резекции желудка наблюдаются выраженные морфологические, биохимические и электронно-микроскопические изменения в печени, характерные для синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности.
Ранняя диагностика и лечение ранних послеоперационных гнойно-воспалительных и моторно-эвакуаторных нарушений после резекции желудка основывается на данных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, в том числе УЗИ и КТ.
Разработанные и усовершенствованные способы ранней диагностики, профилактики гнойно-септических и моторно-эвакуаторных нарушений значительно улучшают непосредственные результаты резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв.
Применение органосохраняющих оперативных вмешательств в сочетании с различными видами ваготомии у больных с «трудными» дуоденальными язвами улучшают непосредственные результаты хирургического лечения.
Вклад автора в проведенное исследование
Автору принадлежит идея оценки роли синдрома избыточной колонизации микробов в развитии гнойно-септических и моторно-эвакуаторных осложнений резекции желудка. Автором лично осуществлялось ведение большинства пациентов, выполнение и участие в оперативных вмешательствах. Автором лично проведены статистическая обработка и анализ материала, разработка новых методов диагностики, профилактики и лечение ранних гнойно-септических и моторно-эвакуаторных осложнений резекции желудка и их внедрение в практическую деятельность.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены на II конгрессе - ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (Санкт - Петербург, 1998), УП международной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Смоленск, 1999), IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), Российско-Германском симпозиуме «Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков» (Москва, 2000), II научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII Республики Карелии совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе (Петрозаводск, 2000) УШ международной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Ташкент, 2000), III съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2000), VI конференции Российского общества гастроэнтерологов, гепатологов, колопроктоло-гов (Москва, 2000), III конгрессе Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова (Москва, 2001), 49-й научно-практической конференции ТГМУ имени Абуали ибни Сино «Адаптация, Стресс, Здоровье», (Душанбе, 2001), I съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов (Душанбе, 2001), X юбилейной научно-практической конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), IV съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005), экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2006).
Внедрение результатов исследования.
Полученные выводы и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии №1 и хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино. Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Хатлонской областной больницы №1, № 2, городских клинических больницах №3, №5, городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе Республики Таджикистан.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 40 научных работ, в том числе 2 монографии и 15 публикаций в центральных журналах.
Объем и структура диссертации.
Диссертация написана в традиционном стиле, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Материал изложен на 365 страницах машинописного текста, иллюстрирована 60 таблицами и 90 рисунками. Список литературы включает 260 источников на русском языке и 92 на иностранном.
