Содержание к диссертации
Введение. 7
Глава 1. Обзор литературы S7
1.1. Клинические особенности, этиология и патогенез послеоперационных вентральных , сочетанных со спаечной болезнью брюшины 17
1.2. Обследование и подготовка к хирургическому лечению больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины 27
1.3.Выбор способа оперативного лечения у больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины 36
1.4 Современные взгляды на методы профилактики спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными вентральными грыжами 47
1.5 Система послеоперационного ведения и реабилитации больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины 54
Глава 2. Материалы и методы исследования 58 74
2.1. Анализ и статистическая обработка клинического материала 58
2.2 .Электроэнтерографические исследования 59
2.3. Геометрические исследования 60
2.4. Изучение антимикробного действия трансплантата для герниопластики
2.4.1. Физико-химические исследования импрегнации эксплантата 62
2.4.2. Изучение антибактериальной активности трансплантата 62
2.4.3. Исследование динамики антибактериальной активности трансплантата 63
2.4.4. Бактериологическое исследование раневого экссудата 64
2.5. Изучение антимикробного действия аллогенной брюшины для профилактики висцеро-париетальных сращений 65
2.5.1. Физико-химические исследования импрегнации аллогенной брюшины 65
2.5.2. Изучение антибактериальной активности аллогенной брюшины
2.5.3. Исследование динамики антибактериальной активности
аллогенной брюшины 66
2.6. Изучение морфологической реакции тканей на имплантацию нового вида трансплантата 66
2.7. Изучение гистологической структуры аллогенной брюшины и морфологической реакции тканей при ее аппликации 67
2.8. Изучение антиадгезивных свойств аллогенной брюшины 68
2.8.1. Количественное определение гепарина после обработки аллогенной брюшины комплексом метиленового синего и гепарина 68
2.8.2. Изучение гистологической структуры аллогенной брюшины и определение концентрации гепарина в динамике при имплантации в брюшную полость 71
2.9.Изучение морфологической реакции тканей и элементов брыжейки тонкой кишки на химическую денервацию брыжеечных артерий 72
2.10. Физико-механические исследования трансплантата для герниопластики 72
2.11. Моделирование послеоперационного состояния функции внешнего дыхания 73
Глава 3. Характеристика контрольной группы больных
послеоперационными вентральными грыжами,
3.1. Общие сведения о больных контрольной группы 75
3.2. Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больных контрольной группы 3.3. Послеоперационный период и непосредственные результаты лечения больных контрольной группы 83
3.4. Отдаленные результаты лечения больных контрольной группы.. 85
Глава 4. Экспериментальные и клинические
исследования 90-145
4.1. Результаты электроэнтерографических исследований 90
4.2. Результаты интраоперационных реометрических исследований. 92
4.3. Разработка и обоснование способа получения эксплантата с пролонгированным антимикробным действием
4.3.1. Способ получения эксплантата с противомикробным действием 93
4.3.2. Антибактериальная активность эксплантата 99
4.3.3. Динамика антибактериальной активности эксплантата
при нахождении его в тканях организма 101
4.3.4. Влияние имплантированного протеза на дремлющую раневую инфекцию у больных послеоперационными грыжами 102
4.3.5. Результаты морфологических исследований тканевой реакции на имплантацию разработанного протеза 104
4.3.6. Физико-механические свойства эксплантата с противомикробным действием 110
4.4. Обоснование способа получения и разработка методики применения аллогенного брюшинного лоскута с антибактериальным и противоадгезивным свойствами для профилактики брюшинных спаек 113
4.4.1. Способ получения аллогенной брюшины с противомикробным действием 113
4.4.2. Антибактериальная активность разработанного аллогенного брюшинного лоскута
4.4.3. Динамика антибактериальной активности аллогенной брюшины при нахождении ее в брюшной полости 119
4.4.4. Результаты количественного анализа обработки аллогенной брюшины комплексом метиленового синего и гепарина 120
4.4.5. Результаты определения концентрации гепарина на поверхности аллобрюшины в динамике при имплантации ее в брюшную полость 121
4.4.6. Результаты морфологического исследования тканевой реакции при аппликации аллогенной брюшины 122
4.4.7. Изучение гистологической структуры аллогенной брюшины в динамике при имплантации в брюшную полость в условиях клиники 1
4.5. Обоснование и разработка способа химической денервации брыжеечных артерий 131
4.6. Моделирование функции внешнего дыхания у больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со
спаечной болезнью брюшины 139
Глава 5. Хирургическое лечение основной группы больных послеоперационными вентральными грыжами,
5.1. Обгцие сведения о больных основной группы 145
5.2. Предоперационное обследование и подготовка больных 150
5.3. Оперативное лечение больных основной группы 1
5.3.1. Лечение, профилактика спаечной болезни брюшины и выполнение симультанных операции у больных основной группы. 157
5.3.2. Тактика выбора способа герниопластики 173
5.4. Непосредственные результаты лечения больных основной
группы 178
5.5. Отдаленные результаты лечения больных основной группы 181
Заключение. jgs
Выводы 201
Практические рекомендации. 204
Указатель литературы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Послеоперационные вентральные грыжи (ПВГ) и спаечная болезнь брюшины (СББ) представляют одну из сложных и до конца не решенных актуальных проблем хирургии брюшной полости. Значимость ее постоянно растет в связи с увеличением числа и объема операций на органах живота. Эти заболевания объединяют общие этиологические факторы, особенности патогенеза, клинических проявлений, принципы подхода к их хирургическому лечению. Профилактика и лечение больных СББ, особенно в случаях неоднократного рецидива и в сочетании ее с ПВГ представляются в клинике весьма сложной задачей, что связано с многоликостью самого заболевания, тяжестью клинических проявлений и осложнений, отсутствием надежных методов предупреждения рецидивов. Распространенный спаечный процесс обнаруживается у 50,4% - 90% больных, оперируемых по поводу послеоперационной грыжи [46, 49, 77, 168, 172,263,294,354,231,414].
Успех любой пластической операции на передней брюшной стенке, когда необходимо одновременно решать вопросы, связанные со спаечной болезнью брюшины, во многом зависит от правильного выбора способа грыжесечения и его технического исполнения. Известно более 200 способов герниопластики и их модификаций [10, 33, 36, 49, 59, 69, 115, 147, 337, 424, 432, 438], причем постоянно публикуются работы, в которых приводятся все новые методы и приемы грыжесечений [12, 14, 45, 94, 188, 272, 368, 380, 390, 545, 552, 687, 688, 704, 709]. Однако только отдельные авторы [129, 172, 294, 295, 354, 386], предлагаемые способы пластики, патогенетически связывают с необходимостью профилактики спаечной болезни брюшины. Большое их количество скорее свидетельствует о том, что ни один из них полностью не удовлетворяет хирургов. С другой стороны, это дает возможность творческого применения наиболее рациональных и эффективных приемов пластики из богатого арсенала способов, накопленных поколениями хирургов на сегодняшний день. Развитие идеи дифференцированного подхода к выбору операции, с учетом спаечного процесса в брюшной полости при грыжах на современном этапе рассматривается как основное направление герниологии [295, 352, 457]. Рецидив послеоперационных грыж, при использовании как аутопластических методов, так и трансплантационной пластики, и до настоящего времени достигает 24 - 44% [172, 173, 177, 273, 295, 325, 348, 473, 506, 568, 628]. Несомненно, что важнейшими причинами большого количества рецидивов грыж и спаечной болезни брюшины являются выраженное натяжение тканей передней брюшной стенки и резкое повышение внутрибрюшного давление (ВБД) при герниопластике, что в свою очередь опосредованно создает благоприятные условия для повтора спаечного процесса. Особое значение при этом отводится гнойным послеоперационным раневым осложнениям. В работах, посвященных этому вопросу, описываются рубцовые дегенеративные изменения тканей в зоне дефекта [37, 103, 240, 404, 489, 420], отмечается снижение биоэлектрической активности мышц брюшной стенки [22, 177, 396], резкие нарушения местного кровообращения в апоневротических образованиях [172, 295].
Общепринято, что эффективность того или иного способа герниопластики оценивается по отдаленным результатам лечения [476, 560, 641]. Одним из главных критериев при этом является отсутствие рецидива грыж и спаечного процесса в брюшной полости. Важнейшим мотивом настойчивых изысканий в разработке новых способов операций и видов пластических материалов является возможность резко снизить количество возвратов ПВГ [6, 107, 211, 295, 330, 379], что имеет большое практическое значение и оправдывает дальнейшие поиски в этом направлении.
Результаты исследований ряда авторов [30, 104, 295, 308, 404, 593], свидетельствующие об отрицательной роли нарушений кровоснабжения местных тканей, используемых для пластики, неблагоприятном влиянии разрывающего действия боковых мышц живота на формирование надежного рубца [33, 38, 172, 198, 199, 273, 328], нашли практическую реализацию в разработке перспективной группы операций, направленных на разгрузку основной линии швов [49, 53, 70, 172, 361, 504, 536, 612].
Как весьма важное направление в лечении ПВГ может рассматриваться применение нового вида трансплантатов с противомикробным действием [16, 110, 172, 196], позволяющих реализовать идею разгрузки основной линии швов, нормализующих кровоснабжение тканей в зоне герниопластики, создающих благоприятные условия для работы мышц, формирования функционально выгодного рубца, и обеспечивающих профилактику послеоперационных раневых осложнений. Более того, только методами трансплантационной герниопластики, с помощью дополнительных материалов-вставок в грыжевой дефект [37, 40, 62, 353, 599, 693], может быть решена проблема хирургической реабилитации больных огромными ПВГ с дыхательными нарушениями.
Особой проблемой герниологии является лечение и профилактика спаечной болезни брюшины (СББ) и выполнение симультанных операций у больных ПВГ [172, 295, 340, 342, 355]. Для успешного ее решения необходимо разработать алгоритм клинического обследования и определения метода лечения этой категории больных с использованием комплекса дооперационных методов диагностики, позволяющего правильно планировать объем и характер внутрибрюшного этапа грыжесечения, и системы эффективных мер профилактики СББ, не вызывающих повышения внутрибрюшного давления.
Для профилактики рецидивов спаек у больных ПВГ проводят практически все те же мероприятия, что и при лечении спаечной болезни брюшины [3,44, 75, 77, 107, 289]. Однако использование традиционных методов профилактики спаечной болезни брюшины, включающих введение в брюшную полость кислорода и лекарственных растворов после грыжесечения [75], особенно при ПВГ больших и огромных размеров, ведут к дальнейшему повышению внутрибрюшного давления (ВБД) уже измененного герниопластикои и поэтому имеют существенные ограничения [295]. В этой связи альтернативой может служить применение других интраоперационных методов профилактики спаечной болезни брюшины, а также использование пластических материалов, обладающих антиадгезивными и противомикробными свойствами, эффективно предотвращающих возобновление внутрибрюшинных сращений и незначительно изменяющих объем брюшной полости [1, 3,20, 28, 55, 64, 83, 148, 206, 254, 263, 311, 320, 370, 386, 423, 449].
Патогенетически обоснованным является применение у больных СББ и ПВГ антимикробного шовного материала, так как наличие лигатурной инфекции у 74,4% пациентов создает реальную угрозу гнойно-воспалительных раневых осложнений.
Остается не до конца решенной проблема оценки готовности больных к предстоящей операции по критерию функции внешнего дыхания, что в ряде случаев приводит к переоценке возможностей компенсации больного и как следствие - тяжелым послеоперационным осложнениям, сопровождающимся стойкой атонией кишечника, что в свою очередь ведет к рецидиву спаечного процесса [46, 68, 89„ 125, 154, 177].
В связи с этим разработка методов адекватного моделирования послеоперационной нагрузки на систему органов дыхания представляется необходимым компонентом комплекса обследования и подготовки больных к предстоящей операции [54, 170, 172, 230, 403, 406, 416].
На основании вышеизложенного были сформулированы цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:
1. Провести анализ клинического материала для выявления наиболее характерных проявлений спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными вентральными грыжами, особенностей течения и рецидивирования этих заболеваний.
2. Создать комплекс исследований, позволяющих уточнить клинические формы спаечной болезни брюшины, оценить выраженность и локализацию спаечного процесса, разработать алгоритм клинического обследования и выбора метода лечения больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины.
3. Изучить возможность адекватного моделирования нарушений функции внешнего дыхания у больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, возникающих в результате герниопластики с помощью неинвазивных методов.
4. Разработать способ получения аллогенного брюшинного трансплантата с антиадгезивным и противомикробным действием для профилактики висцеро-париетальных брюшинных спаек, изучить биохимические свойства, тканевую реакцию на аппликацию и влияние его на местный спаечный процесс.
5. Разработать новый вид эксплантата с пролонгированными противомикробными свойствами и методы его использования при герниопластике. Изучить антибактериальную активность, физико-механические характеристики и реакцию тканей на имплантацию этого вида протеза. 6. Разработать систему методов эффективной профилактики послеоперационного пареза кишечника.
7. Создать комплекс методов интраоперационной профилактики спаечного процесса за счет применения приемов и устройств, не вызывающих дополнительного повышения внутрибрюшного давления при герниопластике.
8. Разработать алгоритм лечения и профилактики спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными вентральными грыжами.
9. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургической реабилитации больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины.
Научная новизна. Разработаны алгоритмы: клинического обследования и выбора метода лечения больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, лечения и профилактики спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными вентральными грыжами, выбора способа герниопластики у больных ПВГ.
Доказана возможность адекватного математического моделирования послеоперационного состояния ФВД у больных грыжами больших и огромных размеров и реализации его с помощью гидропневмобандажа (Патент РФ № 2192670).
Разработан способ диагностики стенозов тонкой кишки (Патент РФ № 2151551) и способ ранней диагностики вида и уровня острой спаечной кишечной непроходимости (Патент РФ № 2223037).
Разработаны способы профилактики СББ у больных ПВГ с помощью: установки в брюшную полость полимерной разобщающей пленки (Удостоверение на рац. предложение № 2049 БГМУ 24.03.1999), применения устройства для профилактики висцеро-париетальных спаек в виде подвижной струны (Патент РФ № 2150897), использования модифицированной энтеропликации по Ноблю (Патент РФ № 2159082), установки лоскута разобщающей аллогенной брюшины с мобилизованным гепарином и противомикробным действием (Патента РФ № 2240053).
Впервые разработан и обоснован способ получения эксплантата с пролонгированным противомикробным действием, эффективно предотвращающего послеоперационные раневые гнойно-воспалительные осложнения (Патент РФ № 2126694).
Изучены тканевая реакция на имплантацию этого вида протеза, его физико-механические свойства и обосновано применение в клинике.
Разработана модификация комбинированной герниопластики с использованием трансплантата-вставки (заявка на патент № 97105286).
Разработаны способы профилактики послеоперационного пареза кишечника путем применения химической денервации непарных висцеральных ветвей брюшной аорты (Патент РФ № 2169531), внутрибрыжеечного введения ксантинола никотината (Удостоверение на рац. предложение № 2162 БГМУ от 31.01.2000) и использования ранней пролонгированной автономной электроимпульсной стимуляции желудочно-кишечного тракта (Патент РФ № 2216362).
Практическая значимость работы. Выработана система отбора, обследования, предоперационной подготовки и определения метода хирургического лечения больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины.
Доказана эффективность применения для пластики ПВГ в сочетании со СББ эксплантата с пролонгированным противомикробным действием, с целью профилактики гнойно-воспалительных раневых осложнений, а также рецидива спаечной болезни брюшины и ПВГ.
Разработан комплекс интраоперационных методов профилактики спаечной болезни брюшины у больных ПВГ в зависимости от выраженности спаечного процесса и результатов висцеролиза, а также доказана целесообразность выполнения симультанных операций у этой категории больных.
Разработана система моделирования ФВД, позволяющая целенаправленно вести отбор больных на операцию, или в показанных случаях проводить предоперационную подготовку.
Организовано серийное производство эксплантата для герниопластики с противомикробным действием на основе хирургического шовного материала "Абактолат" (Патент РФ №2125469 и лицензия на производство и реализацию №42/2002-0010-0121 от 17.01.2002).
Положения, выносимые на защиту.
1. Обоснованность алгоритма клинического обследования и выбора метода лечения у больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины.
2. Обоснованность алгоритма лечения и профилактики спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными вентральными грыжами.
3. Целесообразность использования при герниопластике трансплантата с пролонгированным противомикробным действием и аллобрюшинного лоскута с антиадгезивным и антибактериальным свойствами с целью имплантационной профилактики гнойных раневых осложнений и висцеро-париетальных брюшинных спаек.
4. Возможность получения достоверной оценки резерва ФВД у больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со СББ, с помощью разработанного способа математического моделирования послеоперационного состояния, реализуемого наложением гидропневмобандажа и введением расчетного количества газа или жидкости в его камеру.
5. Необходимость и возможность проведения у больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, комплекса мер по профилактике спаечной болезни брюшины методами, не вызывающими значительного повышения внутрибрюшного давления.
Реализация результатов работы. Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений клиники БГМУ, городской больницы №18, БСМП, Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова (г.Уфа), клиники факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета (г. Москва). Инструкция по применению хирургического шовного материала "Абактолат" с противомикробным действием утверждена Комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ 19.11.92 г. Этот материал, на основе которого разработан способ получения эксплантата для герниопластики, рекомендован к внедрению в лечебные учреждения Российской Федерации письмом № 10-03/19а Управления оказания медицинской помощи населению МЗ РФ от 24.11.94 г. и в хирургические отделения ЛПУ республики Башкортостан приказом МЗ РБ №55-Д от 30.01.95 г. По материалам работы изданы монография и методические рекомендации МЗ РФ, получены 9 патентов РФ на изобретения, утверждены и внедрены 7 рационализаторских предложений.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийском симпозиуме "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 1996 г.), Всероссийской конференции хирургов "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии" (Пятигорск, 1997 г.), III Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов" (Москва, 1998 г.), на Всероссийских научно-практических конференциях хирургов "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 1998, 2004 г.), заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (1999, 2001, 2003 2005 гг.), клинических конференциях клиники БГМУ (1997, 2002 г.), на профильном межкафедральном совещании БГМУ (2004 г.). Публикации. По теме диссертации издана монография, опубликовано 39 научных работ, 24 из них в центральной печати, в том числе методические рекомендации МЗ РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах. Состоит из введения, 5 основных глав (обзора литературны, материалов и методов исследования, трех глав анализа клинического материала и результатов экспериментальных и клинических исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (417 - источников отечественных и 298 - иностранных авторов).
В главе первой отражено состояние литературы по проблеме лечения больных послеоперационными грыжами и спаечной болезнью брюшины. Характеристика клинического и экспериментального материала, методик исследования, используемой аппаратуры и оборудования приведены во второй главе. Анализ результатов лечения 487 больных ПВГ, сочетанными со СББ за период 1980-2000 годах, составивших контрольную группу, изложен в главе третьей. На основании этого анализа сформулированы цель и задачи настоящего исследования. В соответствии с ними проведены экспериментальные и клинические исследования, отраженные в главе четвертой. Внедрение в практику разработок, полученных в ходе данного исследования, применение их при лечении 374 больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины основной группы за период 1985-2003 гг., полученные ближайшие и отдаленные результаты, описаны в пятой главе. Обсуждение и сравнение результатов лечения больных контрольной и основной групп проведено в разделе "Заключение".
Работа иллюстрирована 35 таблицами, 62 рисунками и фотографиями.
Диссертация выполнена в клинике госпитальной хирургии (заведующий кафедрой - профессор В.В.Плечев) Башкирского государственного медицинского университета (ректор - профессор В.М.Тимербулатов).
