Введение к работе
Актуальность проблемы
Частота развития паховых грыж у детей очень высока и составляет 70—95 % от всех видов грыж у детей, а заболевания влагалищного отростка брюшины являются хирургической патологией, занимающей более 30 % всех плановых хирургических вмешательств у детей (Долецкий С.Я., Окулов А.Б., 1978; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., 2001; Puri P., Surana R., 1998; Tan H.L., 2001; Schier R, 2004).
К тому же частота ущемленных грыж, которые могут сопровождаться тяжелыми осложнениями, ведущими иногда к гибели яичка, яичника или части кишечника, по-прежнему высока и достигает 10,5 % (Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская ТВ., 1988; Ашкрафт К.У., 1996; Grosfild J., 1989; Merriman Т.Е., Auldist A.W., 2000). У 15-32 % детей, перенесших паховое грыжесечение, производятся повторные операции по поводу рецидивов или выявления грыжи на противоположной стороне (Саблин Е.С., 1999; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., 2001; ДроновА.Ф., Поддубный И.В., 2002; Guttman ЕМ, 1972; Joseph L. Ponka, 1980; Сох J.A., 1985). Поданным отечественной литературы у 8-15 % детей паховые грыжи бывают двусторонние, но у большей части они клинически проявляются и диагностируются не од-
новременно (Поддубный И.В., 1998; Щебеньков М.В., 2002). В связи с чем, после пахового грыжесечения с одной стороны через 1-3 года ребенок вновь госпитализируется для оперативного лечения грыжи на противоположной стороне. М.В. Щебеньков (1999) утверждает, что из 15 % двухсторонних грыж, диагностированных лапароскопически, 7 % не имели клинических проявлений. По данным А.Ф. Дронова (2002) родители детей, прооперированных по поводу односторонней паховой грыжи, в 15 % случаях повторно обращаются к детским хирургам из-за развившейся паховой грыжи на противоположной стороне. Диагностика необлитерированного влагалищного отростка брюшины у детей, особенно на противоположной стороне при клинически выявляемой односторонней паховой грыже, является наиболее сложным вопросом. Существующие рентгенологические методы исследования паховых грыж (Мариев А.И., 2002; Van Glabeke Е. et al., 1998; Shalaby R., Desoky A., 2002) не получили широкого распространения в детской практике, так как имеют негативные стороны. Известный Golstein-тест, для интраоперационной диагностики необлитерированного влагалищного отростка брюшины на контрлатеральной стороне, является недостаточно информативным при нешироком внутреннем паховом кольце.
Повторное нахождение ребенка в стационаре при не диагностированном вовремя необлитерированном влагалищном отростке брюшины, послужившем причиной развития паховой грыжи, ведет к дополнительной травме, связанной с анестезиологическим пособием и оперативным вмешательством, экономическим затратам на оплату временной нетрудоспособности матери, находящейся в отпуске по уходу за ребенком, эмоциональным переживаниям ребенка и его родственников. Таким образом, данная проблема имеет не только медицинское, но и важное социальное значение.
Неинвазивность ультразвукового метода исследования, техническая простота и высокая информативность позволили значительно расширить спектр диагностических ультразвуковых исследований. Стала возможной визуализация (использование высоких частот) поверхностно расположенных органов: щитовидной железы, лимфатических узлов, мягких тканей, в том числе органов мошонки (Дворяковский И.В., 1994; Шипуло М.Г., 1995; Игнашин Н.С., 1997; Митьков В.В., Митькова М.Д., Кондаков В.Т.,1998).
Первые работы о возможности УЗД патологии пахово-мошоночной области (орхиты, гидроцеле, сперматоцеле, крипторхизм, варикоцеле) приходятся на 70-80-е годы XX века (Грицуляк Б.В., 1979; Rifkin М., Foy Р., 1983; Yeh Н.С. et al., 1984).
Число публикаций в зарубежной литературе, касающихся метода ультразвуковой диагностики необлитерированного влагалищного отростка брюшины у детей слишком мало, а в отечественной отсутствуют, что не позволяет в достаточной мере судить об его эффективности.
Все вышеизложенное послужило поводом для проведения нашего исследования.
Цель исследования:
Разработать методику ультразвуковой диагностики необлите-рированного влагалищного отростка париетальной брюшины у детей с односторонней паховой грыжей и оценить ее эффективность.
Задачи исследования:
Изучить ультразвуковые особенности паховой области у детей в норме и эхосемиотику необлитерированного влагалищного отростка париетальной брюшины.
Оценить диагностическую эффективность ультразвуковой диагностики необлитерированного влагалищного отростка брюшины у детей в сопоставлении с результатами диагностической лапароскопии при проведении эндовидеогерниопластики при паховой грыже с противоположной стороны.
Разработать по эхографическим признакам модели диагностики необлитерированного влагалищного отростка брюшины у детей с односторонней паховой грыжей.
Оценить экономическую эффективность ультразвуковой диагностики необлитерированного влагалищного отростка брюшины на противоположной стороне у детей с односторонней паховой грыжей.
Научная новизна
Обладает новизной разработанная и внедренная в клиническую практику методика ультразвукового исследования, позволяющая выявлять эхографические признаки необлитерированного влагалищного отростка брюшины у детей.
Методами доказательной медицины показана высокая диагностическая эффективность ультразвукового метода исследования необлитерированного влагалищного отростка брюшины на противоположной стороне у детей с односторонней паховой грыжей.
Новыми являются разработанные алгоритмы и ранговая шкала информативности показателей эхосемиотики для ранней диагностики необлитерированного влагалищного отростка брюшины у детей с паховой грыжей.
Созданы логистические модели диагностики необлитерированного влагалищного отростка брюшины у детей.
Рассчитана экономическая эффективность своевременной ультразвуковой диагностики необлитерированного влагалищного отростка брюшины на противоположной стороне у детей с односторонней паховой грыжей.
Практическая значимость
Применение разработанной методики ультразвукового сканирования паховых областей у детей с односторонней паховой грыжей позволяет с высокой точностью выявить необлитерированный влагалищный отросток брюшины на противоположной от грыжи стороне.
Доказана целесообразность использования ультразвукового исследования паховых областей у детей с односторонней паховой грыжей. Для педиатров и детских хирургов разработан алгоритм обследования детей с целью выявления клинически не проявляющейся паховой грыжи. Включение в данный алгоритм обязательного ультразвукового исследования паховых областей у детей приводит к высокой диагностической и экономической эффективности.
Простота исследования, неинвазивность метода ультразвуковой диагностики в отличие от лапароскопии является доступным для большинства лечебно-профилактических учреждений (поликлиник, районных и участковых, сельских больниц).
Положения, выносимые на защиту
Разработанные методика и семиотика ультразвукового исследования паховых областей у детей являются высокоинформативными в диагностике необлитерированного влагалищного отростка париетальной брюшины.
Включение ультразвукового исследования паховых областей в алгоритм обследования детей повышает выявляемость клинически не проявляющихся паховых грыж.
Своевременное выявление необлитерированного влагалищного отростка брюшины с противоположной стороны у детей с односторонней паховой грыжей позволяет провести одномоментное двухстороннее грыжесечение, что исключает повторный операционный, анестезиологический риск и дает значимый экономический эффект.
Внедрение в практику
Результаты проведенного исследования используются в повседневной практике Иркутской государственной областной детской клинической больницы (ИГОДКБ) и городской детской Ивано-Матренинской больницы г. Иркутска, городской детской больницы г. Ангарска. Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в процессе обучения интернов, клинических ординаторов и курсантов на кафедрах детской хирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей и Иркутского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции детских хирургов Иркутской области (Иркутск, 2005), на съезде главных врачей детских больниц России (Иркутск, 2006), на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 117 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 240 источников, в том числе 128 работ на русском и 112 - на иностранных языках. Текст иллюстрирован 29 таблицами и 33 рисунками (в том числе 3 диаграммы).
