Введение к работе
Актуальность проблемы. Травмы живота относятся к категории чрезвычайно опасных для жизни повреждений, сопровождающихся высокой летальностью: при изолированных повреждениях от 5,0% до 20,4%, а при сочетанных и множественных от 62,6% до 75,0% (Поташов Л.В., 1996). Пострадавшие с повреждениями органов живота составляют от 48,0% до 85,0% от всех пострадавших с травмой, частота диагностических ошибок достигает 24,0 - 45,0%, летальность составляет от 30,0% до 85,0% и не имеет тенденции к снижению (Багненко С.Ф., 2006; Сухопара Ю.Н. с соавт., 2003).
Сочетанная травма является специфической категорией повреждений, при которой тяжесть состояния пострадавшего определяется не простой суммой повреждений, а рядом взаимно влияющих друг на друга патофизиологических процессов (Ерюхин И.А., 2001). Симптомы повреждения органов брюшной полости могут отсутствовать или быть стертыми и, наоборот, может появляться симптоматика «острого живота» при отсутствии патологических изменений в брюшной полости (Урман М.Г., 2003; Poole О. V., 1996). Кроме того, клинические проявления травматического шока у пострадавших этой группы могут быть извращены наслаивающейся на них симптоматикой травматической комы (Ерюхин И.А., 2001). В этих условиях информативность некоторых видов исследований резко снижается. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в 16,1% случаев у пострадавших с тяжелыми повреждениями брюшной полости и гемоперитонеумом свыше 500 мл, ультразвуковая картина является неинформативной (Абакумов М.М. с соавт., 2001). Результаты УЗИ зависят от мастерства оператора, его опыта и техники, и от снижения качества визуализации у пострадавших с патологическим ожирением или обширной эмфиземой (Brown М.А. с соавт., 2003). Чувствительность компьютерной томографии (КТ) в отношении травм кишечника составляет 87,0-95,0%, а в
отношении травм брыжейки и внеорганных образований - от 48,0% до 84,0%, однако применение компьютерной томографии ограничено у гемодинамически нестабильных пациентов (Atri М. с соавт., 2008). Точность диагностического перитонеального лаважа для прогнозирования лечебной лапаротомии в подгруппе гемодинамически неустойчивых пациентов составляет лишь 77,0%. Наоборот, только 7,0% от всех больных с отрицательными результатами диагностического перитонеального лаважа впоследствии подвергаются лечебной лапаротомии (Закурдаев В.Е., 1976; Cha J.Y. с соавт., 2009). Необходимо учитывать, что лапароскопия с наложением пневмоперитонеума противопоказана при нестабильной гемодинамике и выраженной острой дыхательной недостаточности, а её проведение может отрицательно влиять на исход травмы (Бокарев А.Б. с соавт., 2004). Проведение эксплоративных лапаротомии приводит к увеличению сроков пребывания пациентов на койке и осложнения самой лапаротомии могут составлять до 5% (Buck G.C. с соавт., 1986; Marks J.M. с соавт., 1997).
Неудовлетворительные результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой во многом связаны с отсутствием единой системы оказания помощи, с лечением большей части пострадавших в общехирургических стационарах и недостаточными знаниями общих хирургов об особенностях лечебно-диагностической тактики при сочетанных повреждениях (Тынянкин Н.А., 2001; Урман М.Г., 2003; Oestern H.J., 1999). Несмотря на наличие большого количества диагностических методов, используемых для выявления повреждений живота (ренгенография, ультрасонография, лапароцентез, диагностический перитонеальный лаваж, компьютерная томография, сцинтиграфия, магнито-резонансная томография) отсутствует четкий диагностический алгоритм и показания к их применению, что даже в специализированных травматологических центрах в 58% случаев приводит к задержке диагностики травм живота, позднему оказанию
хирургической помощи и выполнению эксплоративных лапаротомий (Бояринцев В.В., 2004; Тимербулатов В.М. с соавт., 2002; Menegaux F. с соавт., 2006).
Многие авторы (Patten R.M. с соавт., 2000; Wise B.V. с соавт., 2002; Мс Кеппеу M.G. с соавт., 2001) отмечают, что при закрытых травмах живота использование сразу всех доступных методов диагностики нецелесообразно и экономически не выгодно. Помимо достижения хороших результатов диагностики и лечения закрытых травм живота, необходимо учитывать экономическую эффективность проводимых лечебно-диагностических мероприятий (Arrillaga А. с соавт., 1999; Demetriades D. с соавт., 2003). Кроме того, далеко не всем лечебным учреждениям доступен весь спектр диагностических методик (например, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, спиральная компьютерная томография, магнито-резонансная томография и даже, лапароскопия), особенно в ночное время. Согласно современной тенденции создания травмоцентров различного уровня, компьютерными томографами будут комплектоваться только травмоцентры первого уровня (Багненко С.Ф., 2006).
Цель исследования: Улучшить результаты лечения пострадавших с закрытыми травмами живота путем совершенствования диагностического алгоритма с использованием клинико-экономического анализа эффективности инвазивных и неинвазивных методов исследования.
Задачи исследования:
Проанализировать клиническую и экономическую эффективность современных диагностических методик (ультразвуковых исследований, лапароцентеза, диагностического перитонеального лаважа и лапароскопии), при закрытых травмах живота.
Проанализировать клиническую и экономическую целесообразность проведения повторных исследований лаважной жидкости при выполнении диагностического перитонеального лаважа.
Провести анализ взаимосвязи между количеством эритроцитов в лаважнои жидкости и количеством поврежденных органов, видом поврежденных органов и объемом гемоперитонеума.
На основании клинико-экономического анализа эффективности различных диагностических методов оптимизировать диагностический алгоритм при закрытых травмах живота.
Научная новизна исследования: В результате проведенного исследования предложен клинически и экономически обоснованный подход к диагностике закрытых травм живота; оценена клиническая эффективность и рентабельность современных диагностических методов; доказано отсутствие взаимосвязи между количеством эритроцитов в диализной жидкости и количеством поврежденных органов, видом поврежденных органов и объемом гемоперитонеума; показана нецелесообразность выполнения повторных лаважных исследований.
Научно обосновано, что экономически выгодным является выполнение ультразвукового исследования с целью диагностики повреждений внутренних органов при закрытой травме живота.
Практическая значимость работы. Применение диагностического перитонеального лаважа и ультразвукового исследования у пациентов с закрытыми травмами живота способствует уменьшению количества напрасных лапаротомий, сокращению сроков лечения, снижению экономических затрат на диагностический поиск.
Разработанный алгоритм диагностики повреждения органов живота при закрытой травме позволил улучшить результаты лечения пострадавших путем снижения летальности с 46,28% до 36,52%.
Проведенный клинико-экономический анализ позволил снизить затраты на диагностику повреждений внутренних органов при закрытой травме живота путем использования диагностического перитонеального лаважа и ультразвукового исследования на 30491010,00 - 59318874,00
рублей. Сумма экономии лечебного учреждения от сокращения излишних диагностических мероприятий в исследовании составила 270200,00 рублей.
Экономия денежных средств лечебным учреждением при использовании ультразвукового исследования вместо диагностического перитонеального лаважа составила 6256,00 рублей на каждый случай диагностики.
Реализация результатов исследования. Разработанный в результате исследования диагностический алгоритм при закрытых травмах живота используется в практической работе ФГУ «5 ЦВКГ ВВС МО РФ», городской клинической больнице №29 города Москвы, а также в преподавании курса хирургии сочетанных травм и курса эндовидеохирургин в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений на кафедре военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Апробация диссертации. Материалы диссертационного исследования доложены на Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. «Травмы мирного и военного времени» (Москва-Краснодар-Анапа, 2005 г.), Выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (Пятигорск, 2005 г.), ХХХХ научно-практической конференции 5 ЦВКГ ВВС «Актуальные вопросы медицинского обеспечения военно-воздушных сил» (Красногорск, 2009 г.). Основной материал диссертационного исследования опубликован в 9 работах в виде научных статей, тезисов докладов.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования Российской Федерации.
Структура и объем диссертационного исследования. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 176 отечественных и 92 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 10 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту:
Всем пострадавшим с закрытой травмой живота необходимо выполнять ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза (скрининг). При невозможности проведения ультразвукового исследования, необходимо выполнять диагностический перитонеапьный лаваж.
Повторное проведение диагностического перитонеального лаважа (в динамике) является нецелесообразным, так как удлиняет сроки диагностики травм органов брюшной полости, увеличивает количество диагностических ошибок и приводит к напрасным лапаротомиям.
Использование разработанного алгоритма является экономически эффективным, так как снижает затраты на диагностику повреждений внутренних органов при закрытой травме живота.
