Введение к работе
Актуальность проблемы
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки широко распространенное заболевание, которым болеет около 10% трудоспособного населения. Профилактика, лечение и реабилитация больных с гастродуоденаль-ными язвами является важной медико-социальною проблемой.
Основным способом лечение язвенной болезни является консервативный [Василенко В.Х., Гребенев А.Л., 1981; Луцевич Э.В. и соавт., 1995; Hirschowitz B.J. 1983; Hudson N. et al., 1992]. Поскольку этот метод не всегда дает положительные результаты, а также не предупреждает возникновение осложнений (перфорации, кровотечения, стеноз), важное место в лечении этого заболевания занимают хирургические методы [Кузин Н.М., 1987; Белов И.Н. и соавт., 1990; Gorey T.F. et al., 1984; Vinz H., Georgi W., Reisig J. et al, 1985; Thorat V.K. et al. 1990].
Хирургическое лечение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно резекция желудка, также сопровождаются значительным процентом неблагоприятных результатов, [Дуденко Г.И., Зы-бин В.М., 1987; Панцырев Ю.М., 1987; Вдовиченко В.І., 1991; Zaragosi M.J. et al, 1984; Ryberg В. et al., 1990].
В последние годы операцией выбора при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки большинство авторов считают органощадящие операции с использованием разных видов ваготомии и пилоропластики [Кузин Н.М., Самохвалов А.В., 1986; Бабенков Г.Д., 1995; Станулис А.И. и соавт., 1989; Hollender L.F., Bahnini J., Meyer С. et al., 1987; Fuchs K.H. et al, 1994], для которых характерна низкая послеоперационная летальность и в основном благоприятные отдалённые результаты [Белый Н.С., Вахтан-гишвили Р. Ш., 1984; Павловский М.П., Вдовиченко В.И., Рачкевич С.Л., 1984; Буянов В.М., Ковалев А.И., Телешов Б.В. и соавт. 1986; Вдовиченко В. И., 1989].
Вместе с тем, у 10-20% прооперированных больных
после ваготомии развиваются определённые расстройства, имеющее воздействие на трудоспособность, а такие осложнения, как рецидивы язвы часто требуют вторичного хирургического вмешательства [Шиленок В.Н., Шапто Г.М., 1986; Мышкин Ю.М., 1987; Панцырев Ю.М., Сидоренко В.Н., Чернякевич С.А., 1987; Григорьев П.Я. и со-авт., 1990; Hierlihy L.E., 1993].
С целью улучшения диагностики различных патологических изменений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (рецидивные язвы, воспалительные и опухолевые процессы) рекомендуют рентгенологическое обследование и эндоскопию с биопсией [Нечипорук В.М., 1983; Шевченко Б.Ф., 1984; Кімакович В.Й., 1992; Pan Chacon J. et al., 1980; Winkeltan G. et al, 1990]. Однако авторы по-разному относятся к динамичному наблюдению: от рекомендации проводить осмотр один раз в год до ежемесячного обследования [Боровый Э.М., 1980; Павловский М.П. і інш., 1994; Sabharmal V. et al, 1982; Winkeltan G. et al., 1990]. При этом не всегда учитываются особенности заживление язвы после ваготомии и персистенция Helicobacter pylori. Не всегда используются возросшие возможности эндоскопии, которая позволяет выполнять одновременные прицельные исследования гастродуоденаль-ного кровотока, рН и проводить эндосонографию. При назначении лечения не берутся во внимание особенности течение постваготомических заболеваний, возможности местного воздействия на патологический процесс, не разработаны прогностические эндоскопические критерии рецидива язвы и других постваготомных осложнений.
Цель исследования. Усовершенствовать диагностику морфо-функциональных изменений верхних отделов пищеварительного тракта у больных, которые перенесли различные виды ваготомии по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем расширения объема эндоскопических исследований с определением гастродуо-денального кровотока, рН, проведением эндосонографии, гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки и зараженности хеликобактериозом. Разработать прогностические критерии постваготомных нарушений, принципы диспансеризации и лечения больных на основе
объективной оценки органического и функционального состояния органов пищеварения в ближайшие и отдалённые периоды после оперативных вмешательств.
Для реализации поставленной цели решались следующие задачи.
-
Исследовать морфо-функциональное состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ближайший и отдалённый периоды после различных видов ваготомии (эндоскопическая картина, кровоток, кислотообразующая функции желудка, гистологическое исследование биопта-тов).
-
Изучить эндосонографические изменения пищевода, желудка и двенадцитиперстной кишки у больных в раннем и позднем периоде после ваготомии.
-
Изучить носительство Helicobacter pylori в слизистой желудка до и после ваготомии, а также значение их в возникновении постваготомных нарушений.
-
Изучить строки рубцевания оставленных после селективной проксимальной ваготомии язв и патоморфоз рецидивных язв после разных видов ваготомии.
-
Изучить частоту и особенности опухолевых изменений в верхних отделах пищеварительного тракта после ваготомии. Разработать способ прогнозирования вероятности возникновения постваготомных нарушений.
-
Усовершенствовать методы лечение постваготомных нарушений верхних отделов пищеварительного канала. Исследовать клиническую эффективность диспансеризации прооперированных больных и место в ней эндоскопии.
Научная новизна. В роботе впервые показаны возможности комплексного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта с изучением показателей кровотока, кислотообразования, эндосоногра-фии и гистологическое изучение биоптатов слизистой оболочки. Изучено заражение хеликобактериями слизистой желудка у больных до операции и в разные периоды после ваготомии и связь инвазии с рецидивированием язво-образования, установлены средние строки заживления язв
после ваготомии. Изучена частота и особенности опухолевых процессов верхних отделов пищеварительного канала после ваготомии.
Практическое значение работы
-
Разработаны рекомендации относительно сроков эндоскопического осмотра больных в постваготомный период для своевременной диагностики воспалительных эро-зивно-язвенных и опухолевых процессов желудочно-кишечного канала.
-
Предложен способ диагностики рецидива язв после ваготомии с учетом показателей гастродуоденального кровотока.
-
Разработаны эндосонографические критерии поства-готомных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта.
-
Разработаны рекомендации относительно наблюдения за больными и их лечения в постваготомический период с учётом инвазии слизистой желудка хеликобакте-риями.
-
Предложен метод прогнозирования постваготомных нарушений.
Положения, выносимые на защиту
Расширение объема эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта с определением локального кровотока, пристеночного рН, гистологическим исследованием биоптатов и определением степени зараженности хеликобактериозом, а также проведением эндосонографии, позволяет дать более полную оценку послеваготомного состояния пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Послеоперационная ишемия желудка и двенадцатиперстной кишки возникающая на фоне гастритов и дуоденитов способствует зараженности хеликобактериозом и осложнениям в виде послеваготомных растройств.
Передоперационное прогнозирование вероятности возникновения послеваготомных растройств с учетом эндоскопических методов исследования дает возможность провести целенаправленное профилактическое лечение,
а в ряде случаев отказаться от одних методов хирургического лечения в пользу других.
Активная диспансеризация больных перенесших ва-готомию не реже 1-2 раза в год с использованием эндоскопических методов исследования позволяет своевременно обнаружить поздние послеваготомные осложнения.
Аппробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции Ровенского областного лечебно-диагностического центра (1996), совместном заседании кафедр №1, №2, №3, общей хирургии Московского медицинского стоматологического института и госпитальной хирургии Тернопольской медицинской академии (1997).
По материалам диссертации опубликовано три научные работы.
Внедрение результатов в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику хирургических и гастроэнтерологических отделений Московской городской больницы № 40, обласных, городских и районных больниц Тернопольской и Ровенской областей, Львовского и Ровенского обласных лечебно-диагностических центров.
Структура и объем работы
