Введение к работе
Актуальность темы
В мире ежегодно регистрируется 1 млн новых случаев рака печени [Кокина Н.И. и др., 1998; Лопаткина Т., Фатхудинов Т., 2002; Trinchet J. et al., 2009]. В России гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) составляет 1,7-2,2% от всех злокачественных новообразований [Двойрин В.В., 1992; Давыдов М.И., Аким Е.М., 2007], примерно как в Европе и Северной Америке [Paraskevopoulos J., 1994; Stuart K. et al., 1996]. Среди всех опухолей печени на злокачественные приходится 86-90,2% (Комов Д.В. и др., 2002; Шалимов А.А. и др., 1993). Метастазы (МТС) в печень обнаруживаются у 20-70% онкологических больных [Гранов А.М. и др., 2002; Израелашвили М.Ш., Комов Д.В., 1990]. 20-50% больных колоректальным раком при первичном обращении имеют МТС в печень [Патютко Ю.И. и др., 1999]. Синхронные или метахронные метастазы в печень выявляются у 50% больных, перенесших резекцию толстой кишки по поводу рака, и у половины из них являются причиной смерти [Гранов А.М. и др., 2002]. От 50 до 75% всех онкологических больных погибают от МТС в печень [Шапошников А.В. и др., 2004].
Несмотря на определенный прогресс в диагностике и лечении рака печени, все более широкое внедрение в клиническую практику криодеструкции МТС, радиочастотной аблации, микроволновой коагуляции, интерстициальной лазерной термодеструкции, других циторедуктивных операций [Момджян Б.К. и др., 2008; Baust J. et al., 1997; Feifel G. et al., 1998], гемигепатэктомии и трансплантации печени [Патютко Ю.И. и др., 2008; Bismuth H. et al., 1993; Scheele J., 1993; Jain A. et al., 2000], злокачественные заболевания печени остаются одной из сложнейших проблем абдоминальной онкологии [Пономарев А.А. и др., 2000]. Абсолютно надежных методов ранней диагностики рака печени нет. Лучевые (УЗИ, КТ, МРТ, статическая сцинтиграфия, позитронная эмиссионная томография) и инструментальные методы исследования (целиакография, чрескожная пункционная биопсия, лапароскопия) не позволяют надежно диагностировать очаговые поражения печени диаметром менее 3-5 мм, что могло бы существенно изменить тактику лечения конкретного пациента. Современные технологии, особенно при монолобарном поражении печени, оставляют определенный шанс на продление жизни этой категории пациентов. Однако это зависит, особенно в преддверии оперативного вмешательства, от объективной оценки функционального потенциала печени, поскольку острая печеночная недостаточность после обширных резекций печени представляет серьезную проблему [Назаренко Н.А. и др., 2008]. Определенные сложности представляет также дифференциальная диагностика первичного и метастатического рака печени. Поэтому попытки повысить эффективность диагностики рака печени, разработка полифункциональных методов исследования гепатобилиарной системы представляются важными [Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., 2002].
Состояние гепатобилиарной системы после хирургического лечения рака печени изучено недостаточно, а показатели компьютерной гепатобилигастросцинтиграфии (КГБГСГ) после гемигепатэктомии, криодеструкции МТС рака в печени практически не изучены. В немногочисленных публикациях и диссертационных работах приводятся результаты гепатохолесцинтиграфии преимущественно при диффузных поражениях печени (гепатитах, циррозах), желчнокаменной болезни [Каракашлы Д.Н., 1990; Фомин Д.К., 2000], холецистите [Воротынцев А.С. и др., 1998; Кизименко Н.Н. и др., 1998], гипертензии желчных протоков [Сафин Р.Ш. и др., 1998], спазме сфинктера Одди [Новаковский А.Р., 1988], других заболеваниях гепатобилиарной системы [Завражнова В.А., 2001; Петров Н.М., Орлов С.А., 1995], в оценке эффективности восстановления функции печени и желчевыводящих путей после наложения рентгеноэндоскопических компрессионных магнитных анастомозов [Каралкин А.В. и др., 1998], после резекции желудка [Петров В.П. и др., 1993, 1995]. Однако при злокачественных поражениях печени такие работы единичны и не позволяют судить о клинической значимости этой методики при указанной патологии.
Методика гепатобилисцинтиграфии (ГБСГ) [Касаткин Ю.Н., Миронов С.П., Миронова Е.С., 1980; Зубовский Г.А., Попов В.И., 1981; Миронов С.П., Касаткин Ю.Н., 1984] была существенно усовершенствована [Крашутский В.В., 1992-1994]. Наряду с известными показателями, характеризующими поглотительно-выделительную функцию печени, функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата (сфинктеров Люткенса и Одди), методика была дополнена показателями, характеризующими функции внутрипеченочных желчных протоков, соотношения двигательных и секреторных функций желчного пузыря и желчных протоков, количественного определения дуоденогастрального рефлюкса и эвакуаторной функции желудка в одном исследовании на гамма-камере с компьютером.
В этой связи представляло существенный интерес изучить состояние гепатобилиарной системы у больных раком печени до и после хирургического лечения в динамике с помощью КГБГСГ с Тс-99m-броммезидой в комплексе с биохимическими, лучевыми (УЗИ, КТ, МРТ) и другими инструментально-морфологическими методами исследования.
Цель работы: совершенствование диагностики, прогноза и контроля хирургического лечения злокачественных опухолей печени на основе комплексного изучения нарушений гепатобилиарной системы с применением спиральной компьютерной и магнитно-резонанасной томографии, клинико-лабораторных, ультразвуковых, радионуклидных и патоморфологических методов исследования.
Задачи исследования:
-
Уточнить семиотику и морфометрические характеристики первичного и метастатического рака печени в предоперационном и послеоперационном периодах при ультразвуковом исследовании, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
-
Изучить диагностическую значимость онкомаркеров и степень выраженности функциональных нарушений печени и желчевыводящих путей по данным биохимических и радионуклидных методов исследований при первичном и метастатическом раке печени в зависимости от объема и характера поражения.
-
Изучить в динамике влияние гемигепатэктомии на морфофункциональное состояние гепатобилиарной системы при метастатическом раке печени.
-
Изучить в динамике влияние криодеструкции метастазов рака в печени на морфофункциональное состояние гепатобилиарной системы.
-
Определить частоту и прогностические критерии рецидивов вторичного рака печени при гемигепатэктомии и криодеструкции метастазов.
-
Разработать алгоритм комплексного обследования больных раком печени в предоперационном и послеоперационном периодах.
Научная новизна
-
Впервые проведено комплексное изучение нарушений гепатобилиарной системы при первичном и метастатическом раке печени, включая клинико-лабораторные методы исследования, УЗИ, КТ, МРТ, а также усовершенствованную методику компьютерной гепатобилигастросцинтиграфии с Тс-99m-броммезидой.
-
Получены дифференциально-диагностические критерии первичного и метастатического рака печени.
-
Установлена зависимость нарушений гепатобилиарной системы от объема и характера злокачественного поражения печени.
-
Выявлены дисфункциональные нарушения внутрипеченочных желчных протоков (Ж. протоков), сфинктеров Люткенса, Одди и их взаимосвязь с дисфункциями желчного пузыря (ЖП) при раке печени.
-
Определены особенности нарушений гепатобилиарной системы в раннем и отдаленном послеоперационном периодах после гемигепатэктомии и криодеструкции метастазов рака в печени.
-
Разработаны критерии прогноза ранних рецидивов вторичного рака печени после гемигепатэктомии и криодеструкции метастазов.
Практическая значимость
Предложенный комплекс клинико-лабораторных, лучевых и радионуклидных методов исследования обеспечивает морфофункциональную и дифференциальную диагностику, а также контроль эффективности хирургического лечения рака печени.
Полученные дифференциально-диагностические критерии первичного и метастатического рака печени при неустановленной первичной опухоли являются основанием для дальнейших исследований.
Определение объема злокачественного поражения печени, особенно при многоузловых формах рака, имеет значение для прогноза эффективности хирургического вмешательства.
Установленные прогностические критерии рецидивов вторичного рака печени после криодеструкции метастазов и гемигепатэктомии могут способствовать более взвешенному подходу к методике хирургического лечения.
Компьютерная гепатобилигастросцинтиграфия с Технецием-99m-броммезидой является высокоинформативным методом исследования гепатобилиарной системы. Наряду с исследованием функции гепатоцитов, ЖП и сфинктерного аппарата билиарного тракта методика позволяет исследовать также функциональное состояние Ж. протоков, их соотношение с функциями ЖП, дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), эвакуаторную функцию желудка и должна найти широкое применение в онкогепатологии.
Степень личного участия автора в получении результатов
Основные идеи работы, ее тема, цель и задачи разрабатывались автором на основании многолетних исследований, наблюдений и личного опыта. Решение ряда вопросов данной работы осуществлялось с учетом результатов совместных исследований с сотрудниками кафедры автора и работников базовых учреждений. Во всех совместных исследованиях, соучастники которых названы в тексте, наряду с личным участием в их проведении автору принадлежит определение их цели и задач, обобщение и анализ полученных результатов.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России» и Кубанского государственного медицинского университета (на базе Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи), а также используются в учебном процессе на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Комплекс лабораторных, лучевых и радионуклидных методов исследования позволяет определить локализацию, морфометрические характеристики, суммарную массу опухолевой ткани, степень функциональных нарушений печени и желчевыводящих путей, способствует дифференциальной диагностике первичного и вторичного рака печени, прогнозированию рецидива метастазов после их криодеструкции и гемигепатэктомии, а также контролировать эффективность хирургического лечения.
При первичном раке печени (ПРП) наблюдаются значительно более выраженные нарушения функции печени и билиарного тракта, холестатический и цитолитический синдромы, чем при метастатическом раке печени, что обусловлено большим объемом поражения, а также сопутствующим хроническим гепатитом и циррозом печени.
При вторичном раке печени степень нарушений гепатобилиарной системы увеличивается пропорционально массе метастазов. Чем больше масса метастазов рака в печени, тем больше содержание онкомаркеров в сыворотке крови, тем больше выражены холестатический синдром, нарушения функции гепатоцитов, секреторной функции желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков.
Гемигепатэктомия и криодеструкция метастазов рака в печени при благоприятном течении заболевания сопровождаются нормализацией содержания онкомаркеров в сыворотке крови, повышением кинетики желчи по внутрипеченочным желчным протокам с развитием гипотонии сфинктера Одди (СО).
Риск рецидива метастатического рака печени находится в зависимости от вида операции, возраста пациента, массы метастазов, концентрации в сыворотке крови онкомаркеров и состояния гепатобилиарной системы.
Апробация диссертации
Материалы, основные положения и выводы диссертации доложены на: научно-методическом совете ФГУ «3 ЦВКГ им А.А.Вишневского (Москва, 2009); межкафедральном совещании факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2007); первом съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей» (Краснодар, 2007); международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008); IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа (Краснодар, 2008); международной конференции «Современные достижения в магнитно-резонансной томографии и спектроскопии в медицине» (Казань, 2007); межрегиональной конференции «Актуальные вопросы диагностики в клинической практике» (Москва, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины» (Москва, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 11 – в реферируемых журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 439 источников (225 отечественных и 214 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 40 таблицами и 76 рисунками.
Похожие диссертации на Лабораторные и лучевые методы исследования в комплексной оценке состояния гепатобиллиарной системы при хирургическом лечении злокачественных опухолей печени
