Введение к работе
Актуальность проблемы
Во всем мире наблюдается тенденция к увеличению числа больных с очаговыми поражениями печени ( Трапезников Н.Н 1990 г., Ishak K.G. 1975, Foster J.H. 1977, Baer H.U. 1992, Blumgart L.N. 1994). Так гемангиомы печени выявляются в 7.3% аутопсий ( Ishak & Rabin 1975), истинные кисты печени выявляются прижизненно у 1% населения, частота гепатоцеллюлярного рака в Европейских странах составляет 1,5 на 100 тыс. населения, а метастатическое поражение печени выявляют у 36% больных страдающих злокачественными опухолями различной локализации (Foster J.H. 1990). С широким внедрением неинвазивных методов диагностики таких, как ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная томография, магниторезонансная томография значительно улучшилась ранняя диагностика новообразований печени. Несмотря на большое количество публикаций , до сих пор ни в отечественной, ни в зарубежной литературе, нет единых подходов к диагностике и постановке показаний к различным методам лечения при очаговых поражениях печени и опухолях проксимальных желчных протоков (Вишневский В.А. 1990, Iwatsuki S. 1989, Nagorney D.M. 1995). До сих пор не унифицированы технические аспекты вмешательств на печени, вопросы комбинированной терапии злокачественных новообразований печени, а также протоколы до и послеоперационного ведения больных после вмешательств на печени (Шапкин B.C. 1967, Гальперин Э.И. 1986, Журавлев В.А.1986, Goldstein Н.М. 1976, Couinaud С. 1981, Iwatsuki S. 1989, Pichlmayr R. 1990, Launois B.1993).
Актуальными остаются вопросы интраоперационного гемостаза, техники резекций печени, выбора объема и компонентов лечения при злокачественных и доброкачественных поражениях печени, профилактики послеоперационных осложнений. Остаются открытыми показания к необходимости проведения и не уточнены методики неоадьювантной терапии ( химиотерапия, чрескожная алкоголизация, лучевая терапия). В последние годы возникло понятие о циторедуктивнои хирургии, направленной на уменьшении массы опухоли и улучшение качества жизни у больных с IY стадией злокачественного поражения печени. Все это определяет актуальность
работ, посвященных совершенствованию диагностике и лечения больных с опухолями гепатобилиарной локализации. Цель и задачи исследования
Целью данного исследования является оптимизация ближайших и отдаленных
результатов лечения больных опухолями печени и проксимальных желчных
протоков путем создания научно обоснованной системы диагностики,
динамического обследования, выбора лечебной тактики и хирургической
техники.
Задачи исследования:
-
Оптимизация дифференциальной и топической диагностики опухолей печени , а также вопросов планирования объема резекции печени.
-
Усовершенствование и унификация технических приемов на различных этапах операций на печени и проксимальных желчных протоках.
-
Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных протоков
-
Разработка и внедрение протокола мультимодального лечения злокачественных опухолей печени и проксимальных желчных протоков.
-
Разработка и внедрение автоматизированной базы данных по хирургии печени , стандартных протоколов ведения больных при очаговых поражениях печени и желчных протоков, а также системы прогнозирования и терапии осложнений вмешательств на печени и раннего выявления рецидивов заболевания.
Научная новизна.
Впервые в отечественной литературе обобщен крупнейший опыт, исходящий из одного лечебного учреждения, касающийся хирургического лечения очаговых новообразований печени и проксимальных желчных протоков, дана сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения при доброкачественных, а также первичных и вторичных злокачественных опухолях вышеупомянутых локализаций.
Впервые дана комплексная оценка методам диагностики при заболеваниях печени и внепеченочных желчных протоков, основанная на анализе результатов использования таких современных методов, как
комплексное ультразвуковое исследование и спиральная компьютерная томография.
. На основе синтеза имеющихся литературных данных, а также накопленного нами опыта уточнена классификация операций на печени, детально описаны и стандартизированы этапы и технические приемы различных вариантов резекции печени, позволившие снизить операционный риск.
Разработан и внедрен в практику оригинальный хирургический ретрактор реберных дуг, позволивший из абдоминального доступа значительно облегчить выполнение расширенных операций на печени и других органах верхнего этажа брюшной полости.
Предложена рациональная схема мультимодального лечения рецидивов , а также IYA стадий опухолей печени и проксимальных желчных протоков.
Проанализированы результаты комбинированного лечения больных со злокачественными поражениями печени, что дало возможность объективно оценить эффективность и место таких прогрессивных методов, как химиоэмболизация и чрескожная алкоголизации опухолей печени.
На основе анализа темпов роста злокачественных опухолей печени и проксимальных желчных протоков, уточнения сроков возникновения рецидивов после радикальных операций впервые внедрена в практику аргументированная программа динамического наблюдения за такими больными.
Унификация протоколов ведения больных с опухолями печени позволил создать и внедрить автоматизированную базу данных по заболеваниям печени и желчных протоков, что сделано впервые в работе гепатологических клиник в нашей стране. Практическая ценность
Обоснована рациональная схема обследования больных с опухолями печени и проксимальных желчных протоков, которая позволяет повысить точность диагностики, уменьшить число необоснованных отказов от операций и частоту диагностических лапаротомий.
Детальное описание хирургической анатомии печени, а также стандартизация различных вариантов резекций печени делает эти вмешательства доступными для большинства учреждений, специализирующихся на лечении больных с опухолями гепатобилиарной области.
Анализ ближайших результатов лечения позволяет
аргументировано подходить к вопросам профилактики осложнений операций на печени.
........ Сравнительной...... анализ отдаленных результатов лечения,
свидетельствующий о достоверном увеличении продолжительности жизни после резекций печени при ее первичных и вторичных злокачественных поражениях расширяет круг больных, которым возможно проведение радикального оперативного вмешательства.
Благоприятные, 'результаты " мультимодального лечения внутрипеченочных рецидивов, -а также IYA стадии опухолей печени и проксимальных желчных протоков позволяют рекомендовать разработанный протокол для широкого клинического применения.
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в повседневную работу отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, ряда специализированных клиник России и стран СНГ. Разработанные автором хирургические ретракторы широко используются при операциях на печени в большинстве отделений хирургической гепатологии г. Москвы.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на заседаниях Ученого Совета института хирургии им. А.В. Вишневского, Московского хирургического общества и ряде международных конференций Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов- IHPBA ( Болонья 1996 г., Гамбург 1997г., Страсбург 1998 г., Мадрид 1998 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 27 научных работ
Объем и структура работы
