Введение к работе
з
Актуальность проблемы
В последние годы возрастает научный интерес к опухолям внепеченочных желчных протоков во всем мире. Данное обстоятельство может быть связано с ростом заболеваемости внепеченочной холангиокарциномой во многих странах (Qin X.L., 2010), увеличением диагностических возможностей (Гальперин Э.И., 2006; Karaliotas C.Ch., 2006; Francis Н., 2010), улучшением анестезиологического обеспечения и расширением хирургических методов (Nimura Y., 2008; RochaF.G., 2009).
Ранняя диагностика позволяет использовать радикальные методы хирургического лечения, давая шанс на излечение и обеспечивая более длительную продолжительность жизни, по сравнению с не оперированными больными (Young A.L., 2008). Большое внимание уделяется МРТ ввиду высокой информативности, отсутствия лучевой нагрузки. МРТ органов брюшной полости выявляет распространение опухоли на окружающие ткани, а также метастазы (Schneider G., 2006). MP - холангиография более точно определяет уровень желчной обструкции, по сравнению со стандартной МРТ. Сочетание этих двух методик повышает диагностическую ценность. Точность МРТ и MP - холангиографии для планирования лечения составляет 72 - 83% (Vilgrain V., 2008; Kim Н.М., 2009).
Особенности радикального лечения рака внепеченочных желчных протоков заключаются в том, что при относительно небольшом размере опухоли требуется расширенное хирургическое пособие в виде панкреатодуоденальной резекции при поражении интрапанкреатической и ретродуоденальной частях общего желчного протока или гемигепатэктомии при опухоли Клацкина (Расулов Р.И., 2008; Ito F., 2008). Зарубежные хирурги активно используют резекцию воротной вены с последующей реконструкцией при распространении на нее холангиоцеллюлярного рака (Ustundag Y., 2008; Young A.L., 2008). В России опыт радикальных операций при гилюсной холангиокарциноме невелик, а резекция воротной вены с последующей реконструкцией редко используется лишь отдельными хирургами. Поэтому выявление рака внепеченочных желчных протоков с определением стадии и накопление опыта радикальных операций являются актуальными проблемами хирургии.
Цель исследования
Улучшение диагностики и результатов хирургического лечения опухолей внепеченочных желчных протоков в зависимости от объема поражения и вовлечения в процесс окружающих тканей.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить и проанализировать заболеваемость опухолями внепеченочных
желчных протоков в Воронежской области;
Провести сравнительный анализ диагностических исследований при двухэтапном лечении больных механической желтухой опухолевой природы;
Научно обосновать и усовершенствовать метод МРТ диагностики при злокачественной обструкции внепеченочных желчных протоков;
4. Внедрить и усовершенствовать более радикальные операции при опухолях
внепеченочных желчных протоков с анализом результатов лечения.
Научная новизна
Впервые определена динамика заболеваемости раком внепеченочных желчных протоков в зависимости от уровня поражения желчных протоков в Воронежской области за 2000 - 2009 годы.
Разработан и применен метод гидропрессивной MP - холангиографии (патент №2009136434/14(051471) от 01.10.2009) в диагностике больных со злокачественной обструкцией внепеченочных желчных протоков.
Впервые на основании собственных наблюдений по выживаемости оценена эффективность расширенных операций при раке внепеченочных желчных протоков.
4. Доказана зависимость результатов лечения пациентов опухолями
внепеченочных желчных протоков разного уровня обструкции от характера
операции.
Практическая значимость
1. Уточнение диагностики уровня обструкции внепеченочных желчных протоков при наличии холангиостомы (патент №2009136434/14(051471) от 01.10.2009) позволяет оценить проксимальный уровень распространения опухоли по желчному дереву и на основе полученных данных планировать объем оперативного вмешательства.
Опухоли дистальных отделов внепеченочных желчных протоков диагностируются на более ранних стадиях, что позволяет провести радикальное лечение у 65,4% при раке ампулы Фатерова сосочка и у 40% при раке ретродуоденальной и интрапанкреатической частях общего желчного протока.
Опухоли супрадуоденальной части общего желчного протока чаще представлены раком желчного пузыря, распространившимся на общий желчный проток, который имеет скрытое течение и позднюю диагностику. Как правило, это больные IV стадией с локально запущенным процессом, что ограничивает даже паллиативное хирургическое пособие.
Опухоли долевых и общего печеночного протоков (опухоль Клацкина), как правило, проявляются механической желтухой, и диагностика их в дожелтушном периоде случайна. Радикальные хирургические операции согласно нашим исследованиям возможны у 13,1% больных.
Основные положения, выносимые на защиту
Количество ежегодно выявленных первичных случаев рака желчного пузыря имеет тенденцию к снижению с 2000 по 2009 годы. Увеличилась встречаемость рака общего желчного протока с 0,04 на 100000 человек в год за 2000 - 2004 годы до 0,13 на 100000 человек в год за 2005 - 2009 годы и метастатического поражения внепеченочных желчных протоков с 0 до 0,27 на 100000 человек в год соответственно. Заболеваемость опухолью Клацкина в Воронежской области за период с 2000 по 2009 год стабильна и составила 0,48±0,2 на 100000 человек в год.
Разработанный способ гидропрессивной MP - холангиографии является оптимальным методом диагностики проксимального уровня обструкции у больных механической желтухой опухолевой природы с предварительно наложенной холангиостомой.
3. Опухоль Клацкина характеризуется поздней диагностикой, быстрой
прогрессией и ограничением лечения в большинстве случаев в виде
холангиостомии. Радикальное хирургическое лечение дает шанс на
длительную продолжительность жизни: медиана выживаемости 15 месяцев
против 3,6 месяцев после паллиативных пособий; 1 летняя выживаемость =
60±21,9%, 2 летняя = 40±21,9%, 5 летняя = 20±17,9% против 9,3±4,4%,
2,3±2,3%, 0% соответственно. Применение гемигепатэктомии с резекцией воротной вены с последующей ее пластикой при гилюсной холангиокарциноме при прорастании опухолью воротной вены является эффективным методом хирургического лечения, который может обеспечить 5 летнюю выживаемость, что невозможно при выполнении только гемигепатэктомии.
4. Рак желчного пузыря отличается скрытым течением, поздней или случайной диагностикой и плохим прогнозом, даже после радикального лечения (медиана выживаемости 7,5 месяца; 1 летняя выживаемость 20±17,9%, 2 летней выживаемости не наблюдается). После паллиативных вмешательств медиана выживаемости составляет 1,67 месяца, однолетней выживаемости нет. Рак ампулы Фатерова сосочка и общего желчного протока схожи в методах хирургического лечения и послеоперационном прогнозе. Радикальные операции обеспечивают однолетнюю выживаемость более 70%, трех летняя выживаемость близка к 40%, пяти летняя выживаемость при раке ампулы Фатерова сосочка составила 25,1±9,8%. После паллиативных вмешательств продолжительность жизни составляет не более 2 лет, медиана скорректированной общей выживаемости при раке ампулы Фатерова сосочка составила 4,9 месяца, при раке общего желчного протока 9,3 месяца.
Практическое внедрение Разработанный метод гидропрессивной MP - холангиографии используется в Воронежской областной клинической больнице №1 (ВОКБ №1) для предоперационной оценки распространения опухоли по желчным протокам после холангиостомии. В практику хирургических отделений №1 и №3 ВОКБ №1 внедрена гемигепатэктомия с резекцией вороной вены с последующей пластикой при прорастании ее гилюсной холангиокарциномой. Основные положения диссертации активно используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации обсуждены на научно -практической конференции хирургов Центрального Федерального округа РФ «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009); заседании научно -практического Общества хирургов (Воронеж, 2010); научном конгрессе «IV
международные Пироговские чтения», посвященные 200 - летию со дня рождения Н.И. Пирогова, (Винница, 2010); международном конгрессе «Диагностика и лечение онкологических заболеваний пищеварительной системы», посвященному 90 - летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР и ТАССР, профессора М.З.Сигала (Казань, 2010); всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2010); областной научной конференции в рамках выставки «Здравоохранение Воронежской области» (Воронеж, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 в ведущих рецензированных научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертаций, оформлено 1 рационализаторское предложение, получен 1 патент на изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Список литературы содержит 174 источника, из них 83 отечественных и 91 зарубежных. Текст диссертационной работы поясняют 36 таблиц, 26 рисунков.
