Введение к работе
Актуальность проблемы.
Дифференциальная диагностика узловых образований щитовидной железы (УОЩЖ) с целью выявления рака является актуальной проблемой современной хирургической тиреоидологии. Узловые поражения щитовидной железы (ЩЖ) при ультразвуковом исследовании обнаруживаются у 19-76% населения [Валдина Е.А.,2006; Гринева Е.Н.,2003; Burch H.B.,1995; Tan G.H.,1997], из них злокачественными являются 5-10% [Бубнов А.Н.,1997]. За последние 20 лет в России заболеваемость РЩЖ в среднем увеличилась с 3,9 до 5,1 на 100 000 населения [Кондратьева Т.Т.,2007].
Внедрение в комплекс диагностики заболеваний ЩЖ обязательного УЗИ и тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) с цитологическим исследованием позволило более точно диагностировать рак ЩЖ и сократить число операций на ЩЖ на 50%, в тоже время увеличилась выявляемость рака ЩЖ вдвое [Майор Н.Н.,1996; Филатов А.А.,1991]. Однако, несмотря на явные преимущества ТАБ перед другими диагностическими тестами, существуют объективные причины, ограничивающие возможности метода. Так 11-32% заключений цитологического исследования являются «неопределенными» и представлены фолликулярными опухолями, опухолями из клеток Гюртля или атипичными папиллярными опухолями [Гринева Е.Н.,2005; Хмельницкий О.К.,2002; Шапиро Н.А.,2003; Belfiore A.,2001; Sapio M.R.,2007]. Учитывая, что такие заключения не исключают наличие рака ЩЖ, этим пациентам выполняется оперативное лечение с диагностической целью. По данным гистологического исследования лишь в 10-20% случаев таких операций выявляется РЩЖ [Гринева Е.Н.,2005; Кондратьева Т.Т.,2007; Baloch Z.W.,2002].
В связи с невозможностью в ряде случаев поставить до операции точный диагноз возникает необходимость выполнения срочного интраоперационного гистологического исследования. Однако сложности в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы возникают и на момент оперативного вмешательства, так как в большинстве случаев срочное гистологическое исследование не позволяет поставить точный диагноз. Невозможность исключить РЩЖ приводит к тому, что выполняется либо расширенный объем операции, что не оправдано при доброкачественном узле ЩЖ, либо минимальный объем оперативного вмешательства, что в случае подтверждения РЩЖ требует повторной операции, что в свою очередь сопряжено с повышенным риском осложнений.
Таким образом, поиск новых более достоверных методов дооперационной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы является чрезвычайно актуальным. Наличие новых дополнительных критериев диагностики рака ЩЖ позволило бы определять оптимальный объем оперативного вмешательства еще на дооперационном этапе.
Одним из перспективных направлений медицины и биологии является поиск онкомаркеров, которые могут быть использованы для диагностики рака ЩЖ.
Наиболее активно изучаемых онкомаркеров в настоящее время является галектин-3 – белок из семейства лектинов. Этот белок принимает участие в межклеточных, клеточно-матриксных взаимоотношениях, играет роль в опухолевой прогрессии и апоптозе, стимулирует ангиогенез и метастазирование, оказывает иммуносупрессивное действие [Александрова С.А.,2008; Bartolazzi A.,2008].
В настоящее время широко используется иммуногистохимический (ИГХ) метод выявления экспрессии галектина-3 в сложных случаях дифференциальной диагностики УОЩЖ, что позволило улучшить диагностику рака ЩЖ на послеоперационном этапе. Однако, наиболее актуальным является исследование экспрессии данного онкомаркера для улучшения дооперационной дифференциальной диагностики УОЩЖ.
Перспективным является исследования экспрессии галектина-3 в цитологическом материале ТАБ узлов ЩЖ [Bartolazzi A.,2008]. Некоторые исследователи на дооперационном этапе использовали иммуноцитохимический (ИЦХ) способ определения экспрессии онкомаркеров в материале ТАБ. Однако, необходимо отметить, что результаты данных исследований довольно разноречивы.
Таким образом, в настоящее время перед хирургами стоит задача усовершенствования методов дифференциальной диагностики УОЩЖ с целью выявления рака на дооперационном этапе, что безусловно позволит выбрать более обоснованную тактику хирургического лечения.
Цель исследования - оптимизация тактики хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы (ВДРЩЖ), путем внедрения в дооперационную диагностику проточного иммуноцитометрического (ИЦМ) метода определения экспрессии галектина-3.
Задачи исследования:
-
-
-
-
Изучить экспрессию галектина-3 в гистологических препаратах доброкачественных узловых образований и высокодифференцированного рака щитовидной железы.
-
Усовершенствовать методику проточного иммуноцитометрического определения экспрессии галектина-3 в аспирате из узла щитовидной железы, полученном при тонкоигольной аспирационной биопсии.
-
Изучить возможность проточного иммуноцитометрического метода определения экспрессии галектина-3 в клеточных аспиратах из узловых образований щитовидной железы, полученных при тонкоигольной аспирационной биопсии.
-
Провести сравнительный анализ результатов проточного иммуноцитометрического метода определения экспрессии галектина-3 в клеточных аспиратах из узловых образований щитовидной железы со стандартными методами дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы.
-
Провести сравнительный анализ результатов проточного иммуноцитометрического метода определения экспрессии галектина-3 в клеточных аспиратах со стандартными методами дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ в подгруппе пациентов с «неопределенными» заключениями цитологического исследования ТАБ.
-
Оптимизировать тактику хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы, в связи с внедрением метода проточного иммуноцитометрического определения экспрессии галектина-3 в аспирате из узла ЩЖ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
-
-
Галектин-3 является высокочувствительным и высокоспецифичным маркером высокодифференцированного рака щитовидной железы.
-
В дооперационную диагностику узловых образований щитовидной железы в случаях «неопределенных» результатов цитологического исследования необходимо включать проточный иммуноцитометрический метод выявления экспрессии галектина-3.
-
Выбор тактики хирургического лечения и объема оперативного вмешательства в случаях «неопределенных» результатов цитологического исследования должен основываться на комплексном дооперационном обследовании пациентов, включающем стандартные методики и проточный иммуноцитометрический метод определения экспрессии галектина-3.
Научная новизна. Полученные результаты подтверждают, что галектин-3 является онкомаркером ВДРЩЖ. Усовершенствован и впервые внедрен в клиническую практику метод проточного ИЦМ определения экспрессии галектина-3 в пунктате из узла ЩЖ, получаемом при ТАБ. Впервые показаны возможности проточного ИЦМ метода в предоперационной морфологической диагностике опухолей ЩЖ. С применением современных методик статистической обработки результатов доказано, что метод проточного ИЦМ исследования экспрессии галектина-3 в пунктате из узлового образования, полученного при ТАБ, обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ВДРЩЖ. Совместное применение на дооперационном этапе проточного ИЦМ метода диагностики, наряду с другими общепринятыми исследованиями, позволяет значительно улучшить дооперационную дифференциальную диагностику УОЩЖ и усовершенствовать тактику хирургического лечения ВДРЩЖ путем выполнения оптимального объема оперативного вмешательства.
Практическая ценность работы. Сравнительная оценка результатов тонкоигольной аспирационной биопсии с цитологическим исследованием, срочного интраоперационного гистологического исследования и проточного иммуноцитометрического метода определения галектина-3 в аспиратах, полученных при ТАБ, показывает, что галектин-3 может быть рекомендован как онкомаркер высокодифференцированного рака ЩЖ и более широко должен использоваться в диагностике высокодифференцированного рака щитовидной железы.
Усовершенствован и внедрен в клиническую практику метод проточного иммуноцитометрического определения экспрессии галектина-3 в аспирате из узла щитовидной железы, полученном при тонкоигольной биопсии.
Доказано, что проточный иммуноцитометрический метод определения экспрессии галектина-3 в аспирате, полученном при ТАБ, обладает высокой диагностической точностью выявления высокодифференцированного рака щитовидной железы и может быть использован для дооперационной дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ. Учитывая развитие автоматизированных диагностических систем проточного типа, целесообразно более широкое внедрение иммуноцитометрического метода исследования в клиническую практику диагностики высокодифференцированного рака ЩЖ.
Доказана целесообразность совместного применения на дооперационном этапе морфологического и проточного иммуноцитометрического методов для улучшения диагностики высокодифференцированного рака ЩЖ, что в свою очередь оптимизирует тактику хирургического лечении узловых образований щитовидной железы.
Личный вклад в результаты исследования. Все разделы работы выполнены лично автором. Автором осуществлялось участие в обследовании и лечении пациентов на всех этапах: обследование, выполнение ТАБ, самостоятельное выполнение и ассистирование при операциях, забор материала из узлов ЩЖ, их хранение и транспортировка, оценка результатов совместно с квалифицированными цитологами, наблюдение и лечение пациентов в послеоперационном периоде, анализ и статистическая обработка полученных результатов. Личное участие автора в получении научных результатов подтверждено научным руководителем, систематически изучавшим первичные материалы по диссертации, и заключением членов комиссии, ознакомившихся с первичной документацией проведенного исследования.
Реализация результатов работы. Предлагаемый метод ИЦМ исследования экспрессии галектина-3 в пунктате узлов ЩЖ используется в практической работе хирургического отделения клиники общей хирургии СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова (197022, СПБ, ул. Льва Толстого, 6/8). Полученные результаты используются в учебном процессе кафедры общей хирургии СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова (197022, СПБ, ул. Льва Толстого, 6/8).
Апробация работы и публикации. Результаты и основные положения работы доложены и обсуждены: на совместном заседании кафедры общей хирургии и проблемной комиссии СПбГМУ имени академика И.П.Павлова (2010 год), на Пироговском обществе (Спб, 2008 год), на научно-практической конференции, посвященной 50-летнему Юбилею городской клинической больницы №20 (Спб, сентябрь 2008 год), на двенадцатой Всероссийской конференции молодых исследователей (СПб, апрель 2009 года). По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, входящих в список рекомендованных ВАК. Зарегистрировано рационализаторское предложение «Способ определения экспрессии галектина-3» № 1528 от 28 мая 2009 года.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 173 источника, а том числе 71 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 3 рисунками и 2 диаграммами.
Похожие диссертации на Определение экспрессии галектина-3 для улучшения диагностики и совершествования тактики хирургического лечения высокодиффеоенцированного рака щитовидной железы
-
-
-
-
-
-
