Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак предстательной железы (РПЖ) - одна из классически гормонообусловленных и наиболее распространенных опухолей. Ежегодно в мире регистрируется более 550000 новых случаев РПЖ и умирает 204000. (Greenlee R.T., Hill-Harmon M.B et al., 2001). В России ежегодно регистрируется более 25 тыс. новых случаев этой патологии и умирает около 10 тысяч мужчин. Имеется четкая тенденция к увеличению заболеваемости. РПЖ в структуре заболеваемости мужского населения России занимает 3-е место после рака легкого и желудка и занимает первое место по темпам прироста, стандартизованный показатель заболеваемости составляет 21,4 случая на 100 тыс. населения. Из-за отсутствия ранних симптомов большинство больных РПЖ в России и странах СНГ выявляется на этапе генерализации процесса (более 50% наблюдений), а летальность первого года жизни после установления диагноза 23,9-28,8% (Чиссов В.И., с соавт. 2007).
Среди всех ЗН РПЖ выделяется значительным различием уровня заболеваемости по странам и регионам.
Так, в Новгородской области частота заболеваемости РПЖ в последние годы имеет значительные колебания по районам и годам с более высокой тенденцией к увеличению, чем в среднем по России. Однако частота и причины этого явления не были предметом специальных исследований. Комплексное изучение особенностей заболеваемости РПЖ по районам и возрастным группам позволит выявить территории с повышенным риском заболеваемости и планировать эффективные скрининговые программы.
Немногим более 10 лет назад практически единственным методом скрининга было пальцевое исследование предстательной железы (ПИПЖ) через прямую кишку (Б.П. Матвеев, 2003.)
С появлением реакции на ПСА роль пальцевого исследования существенно изменилась, что дало основание считать некоторым урологам, что этот метод стал достоянием истории, другие по-прежнему отводят ему первые позиции (Catalona W.J., Smith D.S., et al. 1991).
Показатель морфологической верификации за последние 10 лет, несмотря на определенные достижения, остается относительно низким –79,6%; в 1993 году - 61,7% (Аксель Е.М. 1996), что определенным образом связано с числом точек пункционной биопсии (Курджиев М.А., Говоров А.В. и др., 2009; Patel A.R., Jones J., et al. 2004).
РПЖ относят к новообразованиям с разными темпами роста и биологического поведения. С одной стороны, РПЖ среди злокачественных новообразований занимает первое место, которые метастазируют в кости. С другой стороны, далеко не каждая форма РПЖ длительное время не только не дает метастазов, но и не приводит к обструктивным проявлениям. Многие пациенты умирают от других заболеваний при отсутствии клиники РПЖ. По сводным данным исследователей без лечения 10 летний рубеж переживают от 34% до 85% пациентов, а 15 лет от 10 до 81% - (Barnes R. W., 1969; Johansson, 1997; Chodak, 1994).
Таким образом, значительная часть больных РПЖ даже оперированных (более чем два из трех) умирают не от РПЖ, а от сопутствующих заболеваний. У 26% больных с локализованным РПЖ после радикальной простатэктомии (РПЭ) определяют метастатическое поражение тазовых лимфатических узлов при морфологическом исследовании (Русаков И.Г., Алексеев Б.Я., и др. 2009).
Пятилетняя безрецидивная выживаемость данного контингента больных не превышает 25% (Матвеев В.Б., 2003) и больных переводят на гормональную терапию. Изучение качества жизни пациентов, подвергнутых РПЭ и гормонотерапии складывается не в пользу РПЭ.
Неслучайно, с учетом индивидуального прогноза развития РПЖ на основе ПСА-мониторинга Klotz в 2002 году предложил выжидательную тактику отсроченного лечения при прогрессировании процесса. Среди используемых в настоящее время факторов прогноза наибольшее распространение имеет уровень ПСА до начала лечения и степень дифференцировки опухоли. Несомненно, эти показатели важны для планирования лечения, однако они часто не дают ответа предсказать развитие болезни с необходимой достоверностью. В новой версии Европейской редакции клинических рекомендаций 2011 года указано, что ориентация на время удвоения ПСА представляется не достоверной, а потому для выявления срока начала прогрессии РПЖ и переходу от выжидательной тактике к активным лечебным действиям необходимо ежегодно проводить повторную биопсию. Несомненно, эти выводы экспертов для планирования лечения не случайны и даже чисто морфологическое исследование, по нашему мнению, часто не дают ответа предсказать развитие болезни с необходимой достоверностью. Требуются исследования, направленные на выявление дополнительных биологических характеристик ЗН, в частности – определение плоидности опухолевых клеток, пролиферативной активности, индекса ДНК и других морфо-молекулярных показателей.
Представляется перспективными исследования, направленные на выявление дополнительных биологических характеристик ЗН, в частности, определение плоидности опухолевых клеток и пролиферативной активности опухоли. В отечественной литературе таких работ нам найти не
удалось. Отмеченное обуславливает актуальность и практическую значимость данного исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных РПЖ на основе определения ДНК-цитометрии опухоли (плоидность, пролиферативная активность), выполненной в результате забора ткани методом трепанобиопсии предстательной железы.
Задачи исследования
1. Изучить заболеваемость и смертность от РПЖ в Новгородской области на протяжении 15 лет.
2. Оценить возможности применения пальцевого исследования ПЖ и ПСА в алгоритме многоэтапного скрининга и диспансерного наблюдения больных РПЖ
3. Определить роль и риск осложнений трансректальной биопсии простаты под контролем ТРУЗИ и пальцевого исследования в первично-устанавливающей и уточняющей диагностике.
4. Исследовать возможности применения ДНК-цитометрии в оценке индивидуального прогноза заболевания и в выборе оптимальной (хирургической или консервативной) лечебной тактики.
Научная новизна
Впервые в России методика трепанобиопсии предстательной железы выполнялась не только для забора материала с целью морфологической верификации опухоли, но и для ДНК-цитометрии. Определена роль ДНК-цитометрии в комплексной оценке индивидуального профиля опухоли и в выборе метода лечения у больных РПЖ.
Впервые изучена заболеваемость РПЖ на территории Новгородской области. Определены оптимальные организационные формы и алгоритм выявления РПЖ среди населения. Научно обосновано с использованием ДНК-цитометрии гетерогенное течение опухолевого процесса у больных РПЖ.
Практическая значимость
Разработан алгоритм многоэтапного скрининга и предложения для отбора пациентов, нуждающихся в выжидательной тактике и активных методах лечения. Установлена возможность выявления более ранних и индолентных форм заболевания и улучшения качества жизни больных РПЖ путем индивидуальной оценки прогноза, выбора выжидательной тактики и оптимальных методов лечения. Разработана методика профилактики осложнений трепанобиопсии предстательной железы.
На основе результатов исследований даны рекомендации муниципальным больницам по комплексному применению традиционных и новых организационных форм выявления РПЖ.
Положения, выносимые на защиту
1. Проведение многоэтапных скрининговых обследований мужчин старше 45 лет ведут к увеличению частоты встречаемости РПЖ. Выявление пациентов с низкой агрессией опухолевого роста и при отсутствии клинических проявлений ведет к избыточному хирургическому лечению, что оказывает влияние на сохранении эректильной и мочеиспускательной функций.
2. Для профилактики осложнений трепанобиопсия ПЖ должна проводится в стационарных условиях. Трепанобиопсия ПЖ позволяет получить материал для ДНК-цитометрии, оценить плоидность и пролиферативную активность опухоли, являющиеся дополнительными критериями индивидуальной оценки прогноза и выбора адекватной тактики лечения.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены: на II Конгрессе Российского общества онкоурологов. Москва, 4-5 октября 2007 г; на научно-практической конференции (на секции: хирургические болезни), посвященной 15-летию клинических кафедр ИМО НовГУ 26 июня 2009 г.; на межрегионарной научно-практической конференции СЗФО с Международным участием 17-18 сентября 2010 г; на V Конгрессе онкоурологов. 6-8 октября 2010; на межкафедральном заседании ИМО НовГУ, 2010, 2011 гг.; на Российской научной конференции и конкурсе молодых ученых МНИИО им П.А.Герцена 16-17 ноября 2011 г.
Реализация результатов работы
Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии и факультетской хирургии с курсом урологии. Результаты работы внедрены в практическую деятельность лечебных учреждений области в плане проведения многоэтапного скрининга и диспансерного мониторинга онкокабинетов и областного клинического онкологического диспансера г. Великий Новгород.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, подготовлены и изданы методические рекомендации по организации целевого скрининга рака предстательной железы для амбулаторий и муниципальных больниц области.
Личный вклад автора
Заключается в проведении аналитического обзора литературы по изучаемой проблеме. Весь материал обработан и проанализирован лично автором. Диссертантом самостоятельно выполнены трепапобиопсии у всех анализируемых больных. Непосредственно соискателем в составе бригады врачей выполнялись скрининговые обследования населения. Лично автором оценены клинические и лабораторные данные, параметры ДНК цитометрии, изучены непосредственные и отдаленные результаты в сравнении с контрольной группой.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 117 страницах текста, состоит из 4 глав, из них 2 главы посвящены результатам собственных исследований. Работа содержит 22 таблицы, 40 рисунков, 1 схему. Указатель литературы включает 68 отечественных и 75 иностранных источников.
