Введение к работе
Диссертационного совета Данилевская Олеся Васильевна
Актуальность исследования. Заболеваемость злокачественными опухолями щитовидной железы в мире неуклонно увеличивается и достигает до 10,0 новых случаев на 100 000 населения в год (Caron N.R., Clark O.H., 2004, Hodgson N.C. et al., 2004). В России, по данным МНИОИ им. П.А. Герцена, число больных раком щитовидной железы составляет 62,1 на 100 000 населения (Чиссов В.И. и соавт., 2006), а темп прироста заболеваемости раком щитовидной железы является самым высоким среди всех опухолей (Петрова Г.В., 2007). Отмеченный значительный рост заболеваемости раком щитовидной железы обусловлен в настоящее время, в основном, ранней диагностикой заболевания. Эпидемиологические исследования последнего десятилетия свидетельствуют о смещении клинического спектра впервые выявленных опухолей щитовидной железы в сторону группы низкого клинического риска (Tuttle R.M. et al., 2010). Медико-социальное значение опухолей щитовидной железы во многом определяется тем, что дифференцированными (наиболее частыми) формами рака щитовидной железы заболевают люди в основном молодого, трудоспособного возраста (Ванушко В.Э. и соавт., 2006).
Ранняя диагностика регионарных метастазов тиреоидного рака является одним из определяющих критериев для оценки риска летальности и учета индивидуальных прогностических факторов (Witte J. et al., 2002; Pacini F., Schlumberger M., Dralle H. et al., 2006). Основанный на этих показателях индивидуальный план лечения и динамического наблюдения больных раком щитовидной железы позволяет избежать необоснованных обследований, хирургических манипуляций («превентивные» лимфаденэктомии) и агрессивного лечения (радиойодтерапия, супрессивная гормонотерапия), что может улучшить результаты лечения больных как с клинической, так и с экономической точки зрения (Маколина Н.П., Платонова Н.М., 2011).
Вероятность метастатического поражения лимфатических узлов VI уровня лимфооттока шеи у больных раком щитовидной железы достигает 25% (Васин В.А. и соавт., 2000). Современные методы предоперационной диагностики метастатического поражения лимфатических узлов (эхография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии) являются недостаточно достоверными (Cooper D.S. et al., 2009; Фомина Н.Ю. с соавт., 2009). Единственным способом выявления метастазов в лимфатических узлах шеи в начальной стадии лимфогенной диссеминации опухоли до настоящего времени остаётся так называемая «профилактическая» лимфаденэктомия с последующим гистологическим исследованием удаленных лимфатических узлов (Втюрин Б.М. и соавт., 2001; Чернышев В.А. и соавт, 2007; Гинзбург Г.А. и соавт., 2007; Moley J.F. et al., 1999; Watkinson J. et al., 2006). Вместе с тем, общеизвестно, что хирургические вмешательства подобного рода сопровождаются увеличением числа хирургических осложнений, усложняют реабилитацию и нередко обуславливают стойкую инвалидизацию больного (Шевченко С.П., 2007; Goss M. et al., 2002).
С целью улучшения диагностики раннего метастазирования у больных раком щитовидной железы представляется весьма актуальным использование концепции так называемого «сторожевого» лимфатического узла, разработанной в 1977 г. Cabanas R.M. Согласно его мнению, лимфатический дренаж из любого участка тела или органа осуществляется в каком-либо преимущественном направлении и, следовательно, должен существовать некий основной, так называемый «сторожевой», лимфатический узел, через который осуществляется преимущественный пассаж лимфыДля выявления сторожевых лимфатических узлов Cabanas R.M. предлагал использовать метод непрямой контрастной лимфангиографии.
В нашей стране опубликованы результаты изучения оттока лимфы от щитовидной железы и особенности развития метастазов в лимфатических узлах шеи (Семеина Н.А., 1963; Точилин А.В., 1984; Астапьева О.Н. и соавт., 1992; Филлипов Ю.В. и соавт., 1999). Появились работы, посвященные способам идентификации регионарных лимфатических узлов и методам лимфодиссекции у больных раком щитовидной железы (Севрюков Ф.Е., 2009; Дымов А.А., 2011), однако, предлагаемые методики трудно применимы в повседневной клинической практике, а в представленных публикациях недостаточно полно оцениваются результаты морфологической диагностики, их влияние на прогноз и выбор схемы лечения больных раком щитовидной железы.
Актуальность ранней диагностики метастатического поражения регионарных лимфатических узлов у больных раком щитовидной железы представляется чрезвычайно высокой, так как может позволить обоснованно увеличить или уменьшить объём хирургического вмешательства и рационально планировать специальное послеоперационное противоопухолевое лечение каждого конкретного больного.
Цель исследования – повышение эффективности диагностики лимфогенного метастазирования и улучшение результатов хирургического лечения больных раком щитовидной железы без клинически определяемых регионарных метастазов путем поиска сторожевых лимфатических узлов с использованием методов контрастирования.
Задачи исследования
-
Изучить возможности методов визуального контрастирования (непрямой тиреохромолимфографии) в оценке состояния регионарных лимфатических коллекторов и лимфогенного метастазирования при злокачественных опухолях щитовидной железы.
-
Разработать алгоритм поиска сторожевых лимфатических узлов при хирургическом лечении рака щитовидной железы, включающий методы визуального контрастирования во время операции, и описать показания по применению метода поиска сторожевых лимфатических узлов у больных узловыми образованиями и раком щитовидной железы.
-
Провести сравнительное морфологическое исследование сторожевых и несторожевых лимфатических узлов при различных стадиях и локализации опухолевого процесса.
-
Оценить чувствительность, специфичность и долю правильных прогнозов интраоперационного поиска сторожевых лимфатических узлов у больных раком щитовидной железы с использованием метода визуального контрастирования при различной локализации опухоли.
-
Изучить возможность изменения (сокращения) объема центральной шейной лимфодиссекции на основании результатов поиска и исследования сторожевых лимфатических узлов у больных раком щитовидной железы.
Научная новизна
Впервые определена целесообразность и необходимость интраоперационного применения метода непрямой тиреохромолимфографии для оценки состояния паратрахеальных лимфатических коллекторов и диагностики лимфогенных метастазов злокачественных опухолей щитовидной железы.
Впервые проведен сравнительный анализ результатов гистологических исследований сторожевых и несторожевых лимфатических узлов у больных раком щитовидной железы, установлен наиболее характерный тип метастазирования – микрометастазы – в сторожевые лимфатические узлы, выявлены характерные морфологические особенности строения сторожевых лимфатических узлов.
Определена высокая точность (99,1%), чувствительность (94,7%) и специфичность (100%) интраоперационной непрямой хромолимфографии в диагностике сторожевых лимфатических узлов и путей метастазирования у больных раком щитовидной железы.
Впервые показана возможность изменения объёма хирургического вмешательства, в частности, центральной шейной лимфодиссекции, на основании результатов интраоперационной непрямой тиреохромолимфографии и исследования сторожевых лимфатических узлов у больных раком щитовидной железы.
Практическая значимость работы
Разработанный алгоритм диагностики сторожевых лимфатических узлов методом интраоперационной непрямой тиреохромолимфографии у больных фолликулярными опухолями и тиреоидным раком распространенности T1-2NхM0 доступен для практического использования в хирургических отделениях, специализирующихся на лечении больных узловым зобом и злокачественными опухолями щитовидной железы.
Предложенные рекомендации по морфологическому исследованию сторожевых лимфатических узлов позволяют провести адекватное стадирование распространенности опухоли и, соответственно, адекватно определить схему лечения и прогноз у больных раком щитовидной железы.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Установлено, что метод непрямой тиреохромолимфографии позволяет достоверно диагностировать состояние паратрахеальных лимфатических коллекторов и может применяться для диагностики микрометастазов в лимфатические узлы у больных раком щитовидной железы ввиду высокой точности (99,1%), чувствительности (94,7%) и специфичности (100%).
-
Использованный метод поиска сторожевых лимфатических узлов является технически простым, высокоинформативным, не имеет противопоказаний, не вызывает каких-либо осложнений и негативных реакций у пациента, что позволяет рекомендовать его к внедрению в повседневную клиническую практику онкологов, осуществляющих лечение. Интраоперационное применение метода позволяет уточнить стадию и адекватно определить объём хирургического вмешательства прогноз заболевания у больных раком щитовидной железы, определить целесообразность проведения терапии радиоактивным йодом и супрессивной гормонотерапии в послеоперационном периоде.
-
С целью диагностики микрометастазов рака щитовидной железы все сторожевые лимфатические узлы должны быть подвергнуты гистологическому исследованию с выполнением серийных срезов.
-
Выбор объёма хирургического вмешательства у больных раком щитовидной железы необходимо осуществлять с учётом результатов интраоперационной непрямой тиреохромолимфографии.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный алгоритм диагностики сторожевых лимфатических узлов у больных раком щитовидной железы с использованием интраоперационной непрямой тиреохромолимфографии и последующего морфологического их исследования внедрен в практическую деятельность онкологического отделения № 2 (опухолей головы и шеи) НУЗ «ЦКБ им. Н.А. Семашко» ОАО «РЖД». Результаты исследования используются в учебно-методическом процессе на кафедре онкологии и лучевой терапии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития.
Апробация работы
Основные положения работы и ее результаты доложены на: клинич. конф. молодых ученых факультета «Актуальные вопросы клинической медицины», М., ММА им. И.М. Сеченова, 2003; научно-практич. конф. «Современные достижения и проблемы патогенеза, диагностики и лечения важнейших заболеваний», посвященной 90-летию ЦКБ им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», М., 2004; VIII Росс. онкологич. конгрессе, М., 2004; II съезде лимфологов России. Спб., 2005; ХХVII итоговой научн. конф. молодых учёных МГМСУ, М., 2005; II научно-практич. конф. «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе ФМБА России», М., 2006; ХХVI итоговой научн. конф. Общества молодых учёных МГМСУ, М., 2006; всеросс. научно-практич. конф. с международным участием «Опухоли головы и шеи», Анапа, 2006; научно-практич. конф. «Достижения в диагностике, лечении и профилактике важнейших гематологических и онкологических заболеваний», М., 2008; III научно-практич. конф. врачей онкологов ФМБА «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России», М., 2008; научно-практич. конф. «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная программа», М., 2009; III Конгрессе с международным участием «Опухоли головы и шеи», М., 2009; объединенной научной конференции кафедр онкологии и лучевой терапии и факультетской хирургии № 1 МГМСУ, сотрудников ЦКБ им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» 16 апреля 2012 года.
Степень личного участия в работе
Личное участие соискателя в работе составляет более 80%. Основано на самостоятельном выполнении непрямой тиреохромолимфографии и поиска сторожевых лимфатических узлов всем 152 больным узловым зобом и раком щитовидной железы; участия во всех оперативных вмешательствах на щитовидной железе и зонах лимфоотока, проведенных 152 больным, в качестве оперирующего хирурга или ассистента оперирующего хирурга; личном анализе всех историй болезни, журнала учета исследований и прочей медицинской документации; статистической обработке полученных данных; оформлении научных статей, выступлении на научно-практических конференциях с докладом результатов исследований; написании и оформлении диссертационной работы.
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертационной работы опубликовано 17 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 203 публикаций, из которых 99 публикаций отечественных авторов и 104 – зарубежных. Текст иллюстрирован 17 таблицами и 23 рисунками.
