Введение к работе
Актуальность темы. В Российской Федерации рак молочной железы у женщин занимает I место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями, и II место в структуре смертности (Летягин В.П. с соавт., 2001, Емельянов СИ. с соавт., 2001, Давыдов М.И. с соавт., 2002, Нечушкин М.И. с соавт., 2003). Количество заболевших в РФ постоянно увеличивается. С 1991г. по 1998 г. количество больных с первичным раком молочной железы увеличилось с 31,9 тыс. до 39 тыс., количество умерших с 16,7 тыс. до 19,6 тыс. К 2010 году прогнозируется рост заболеваемости в мире до 1,45 млн. (Аксель Е.М. с соавт., Нечушкин М.И. с соавт., 2003).
Достоверная информация о состоянии регионарных лимфатических узлов является наиболее существенной в объективной оценке стадии заболевания, определении прогноза, а самое главное, в выборе тактики лечения (Чиссов В.И., 1999, Семиглазов В.Ф., 2002, Летягин. В.П. с соавт., 2001, 2003, Нечушкин М.И. с соавт., 1999, 2001, 2002, 2003, Давыдов М.И. с соавт., 2003, AlazraH N.P., 2000, Ohea B.J., 1998,. Veronesi U., 2003).
Парастернальные лимфатические узлы являются одним из важнейших барьеров на пути оттока лимфы из ткани молочной железы. По данным литературы, метастатическое поражение этого коллектора: выявляется у 16 - 55% радикально оперированных больных (Нечушкин М.И. с соавт., 2001, 2003, Сигал Е.И. с соавт., 1996, 2000, Семиглазов В.Ф., 2001, 2002, 2003, Емельянов СИ. с соавт., 1998, 2001, 2003, Три-голосов А.В. с соавт., 1999, 2001, 2002, 2003, Urban-J., 1963, Veronesi U., 1963, 2000, Cserni G., VaidaK., 2001, OgawaY., 2002, Leung J.W.T., 2003). А в 5 - 17% случаев наблюдается изолированное поражение па-растернальных лимфатических, узлов, без поражения подмышечных (Нечушкин М.И. с соавт., 2001, 2003, Сигал Е.И. 2001., Семиглазов В.Ф., 2001, 2002, 2003, Триголосов А.В. с соавт., 2001, 2003, Давыдов М.И. с соавт., 2003, Ku N.N., 1999, Veronesi U., 2000, Cserni G., Vaida К., 2001, OgawaY., 2002, Leung J.W.T., 2003).
В. связи с топографо-анатомическими особенностями парастер-нальных лимфатических узлов существующие в настоящее время методы исследования недостаточно информативны. По сводным данным, частота ошибочных заключении при этих исследованиях достигает 16 - 30% (Летягин В.П., с соавт., 2000, 2003, Шишмарева Н.Ф., 1997,
Емельянов СИ. с соавт., 1998, 2001, 2002-2002» Триголосов А.В. с сотое, национальная Библиотека
авт., 2001, 2002, 2003, Нечушкин М.И., с соавт., 2001, 2003, Давыдов М.И. с соавт., 2003, Семиглазов В.Ф., 2001, 2002, 2003, Chao С, 2001, Woo С, 2002, Ohea B.J., 2001). В этой связи становится очевидной необходимость разработки и внедрения в клиническую практику эффективных методов пред- и интраоперационной диагностики путей мета-стазирования у больных раком молочной железы.
В последние годы развитие эндохирургической техники предоставило возможность выполнять операции в грудной полости и средостения с минимальной травматичностью (О.Э. Луцевич с соавт., 1999,
Емельянов СИ. с соавт., 1996, 1998, 2001, 2002, 2003, Сигал Е.И. с соавт., 1995, 1996, 1998, 1999, 2001, 2003; Нечушкин М.И. с соавт., 1998, 2000, 2001, 2003, Триголосов А.В. с соавт., 2001, 2003, Давыдов М.И. с соавт., 2000,2001, 2003, MackMJ. etal., 1993, binder A., Toomes Н., 1994, LiuH.P. etal., 1994, KaddouraJ.L. etal., 1998 OgawaY., 2000,
Ishikawa Т., 2003, Ikeda K. 2003). Одним из таких вмешательств является видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия как дополнение радикальной мастэктомии при раке молочной железы, предложенная Е.И. Сигалом в 1996г. Однако, как любое хирургическое вмешательство, этот метод сопровождается интраоперационными (1-1,6%) и послеоперационными осложнениями (2- 10%) и летальностью (до 0,1%) (Сигал Е.И. с соавт., 1996, 2001, 2002, Нечушкин М.И. с соавт., 1998, 2000, 2001, 2003, Давыдов М.И. с соавт., 2003, Емельянов СИ. с соавт., 1998, 2001, 2002, OgawaY., 2000, Ishikawa Т., 2003, Ikeda К. 2003), что требует дальнейшего поиска путей оптимизации пред- и интраоперационной диагностики метастазов в парастернальные лимфатические лимфатические узлы чтобы избежать напрасных лимфаденэк-томий при интактных лимфатических узлах.
Идея ограничения объема хирургического вмешательства при опухолях различной локализации не новая. Еще в 1974 году, в России, В.Ю. Янушкевич методом хромолимфографии определял зоны регионарного лимфооттока, что, в свою очередь позволило строже соблюдать принципы анатомической зональности и футлярности на операциях при раке молочной железы. В 1977 г. Cabanac R.M. эту идею оформил в концепцию «сторожевых» лимфатических узлов. Автор показал, что существует лимфатический центр (так называемый «сторожевой» лимфатический узел), в который в первую очередь осуществляется отток лимфы из определенного участка ткани (анализировались больные раком полового члена), и который в первую очередь поражается мета-
стазами. В 1991г. D.L.Morton, G.H.Wong е.а. и в 1993г. J.C.Alex и D.N.Krag предложили методику определения «сторожевых» лимфатических узлов с использованием гамма-сканера и коллоида, меченного радиоактивным технецием и голубым красителем, которые с тех пор успешно применяются для этой цели.
В последние годы проводились исследования, направленные на выявление «сторожевых» лимфатических узлов при злокачественных опухолях различной локализации ( Габуния З.Р. с соавт., 2000, 2001, 2003, Велынер Л.З., с соавт., 2000, 2001, 2003, Праздников Э.Н. с соавт., 2000, 2001, 2003, Реглетов Д. Н., с соавт., 2000, 2001, 2003, Ashi-kaga Т., 1998, 2000, Giuliano G., 1999, 2002, Krag D., 1998, Sener S., 1998, 1999, 2001, 2003, Weaver D., 1998, 2000, 2001, Meyer D.L., 1998, 2001, 2002, Wong G., 1992, 2000, Zurida S., 2000, 2002). Однако, работ, посвященных изучению «сторожевых» лимфатических узлов рака молочной железы в парастернальном лимфатическом коллекторе, в доступной отечественной и иностранной литературе практически нет. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования. Цель исследования - повышение эффективности лечения больных раком молочной железы. Задачи исследования. 1. Исследовать особенности лимфооттока и метастазирования в парастернальные лимфатические узлы у больных с различной локализацией и стадиями рака молочной железы.
2. Разработать алгоритм пред- и интраоперационной диагностики
«сторожевых» парастернальных лимфатических узлов, возможных ме
тастазов в парастерналыюй области и определения показании к видео-
торакоскопической лимфодиссекции при раке молочной железы.
Уточнить показания к видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции на основе изученных особенностей лимфооттока от опухоли в парастернальные «сторожевые» лимфатические узлы.
Провести морфологические исследования удаленных при видеоторакоскопической лимфодиссекции парастернальных «сторожевых» и «не сторожевых» лимфатических узлов.
5. Оценить чувствительность, специфичность, долю правильных
прогнозов радиоизотопной и цветовой индикации (непрямой лимфос-
цинтиграфии) парастернальных «сторожевых» лимфатических узлов в
обнаружении метастазов в парастернальных лимфатических узлах.
Научная новизна - дана оценка возможностей поиска парастер-нальных «сторожевых» лимфатических узлов с использованием методик непрямой радиоизотопной лимфоспинтиграфии и визуального контрастирования. Получен патент Россиской Федерации №2195871 от 10 января 2003г. на изобретение. Методика позволяет у 31,8% больных диагностировать парастернальные «сторожевые» лимфатические узлы. Методика обладает высокой чувствительностью (85,3%), специфичностью (100%), точностью (94,5%) в обнаружении парастернальных «сторожевых» лимфатических узлов.
На основе результатов непрямой радиоизотопной лимфоспинтиграфии, визуального контрастирования «сторожевых» лимфатических узлов и компьютерной томографии парастернальной области разработан алгоритм пред - и интраоперапионной диагностики возможных метастазов в парастернальных лимфатических узлах при различных стадиях и локализациях рака молочной железы. Алгоритм позволяет уточнить показания к видеоторакоскопической парастернальной лимфодис-секции (ВТПЛ), к которым отнесены наличие позитивных парастернальных «сторожевых» лимфатических узлов.и компьютерно - томографические признаки метастазов в парастернальной области.
Практическая ценность - результаты настоящего исследования показывают целесообразность использования методики радиоизотопной и визуальной (цветовой) индикации «сторожевых» лимфатических узлов и компьютерной томографии парастернальной области в комплексном лечении рака молочной железы. Совместное применение методов позволяет более точно определить стадию и распространенность рака молочной железы, оптимизировать объем оперативного вмешательства и адъювантного лечения. Получаемые дополнительные диагностические данные позволяют установить более точные показания к видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекпии и снизить число напрасных операций. Методика радиоизотопной и цветовой (визуальной) индикации «сторожевых» лимфатических узлов при раке молочной железы может быть использована в специализированных онкологических стационарах и онкодиспансерах, оснащенных соответствующим оборудованием.
Внедрение результатов исследования - полученные результаты исследования внедрены в практическую деятельность в Центральной клинической больнице им. НА Семашко МПС РФ, в ОНЦ РАМН.
Основные положения диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах онкологии, факультетской хирургии №1 Московского государственного медико-стоматологического университета.
Апробация диссертации- по теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе получен 1 патент РФ. Полученные результаты исследования и отдельные фрагменты диссертации доложены на международных и республиканских научно-практических конференциях: на заседании Общества хирургов г. Москвы и Московской области (2000), на заседании Общества онкологов Москвы и Московской области (2001), на II Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (2001), на 6-м и 7-м Московском международном конгрессах по эндоскопической хирургии (2002, 2003), на I Московском международном конгрессе лимфологов (2003).
Структура и объем работы - диссертация написана на русском языке, изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа содержит 17 таблиц, иллюстрирована 27 рисунками. Указатель литературы включает 78 отечественных и 143 зарубежных источников.
