Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава I. Обзор литературы 1 CLASS 1
1.1 Факторы прогноза при раннем раке молочной железы 11
1.2 Значение парастернального лимфатического коллектора в клиническом течении рака молочной железы 15
1.3 Методыг диагностики метастатического поражения парастернального коллектора при раке молочной железы 23
1.4 Биопсия «сторожевого лимфатического узла» в парастернальной зоне...ЗЗ
1.5 Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция при раке молочной железы 39
CLASS Глава II. Материалы и методы 4 CLASS 6
2.1 Характеристика больных 46"
2.1.1 Характеристика больных основной группы исследования 46
2.1.2 Характеристика больных контрольной группы исследования 50
2.2 Методика выполнения одномоментной видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией в сочетании с радикальными вмешательствами при раке молочной железы 55
2.3 Морфологическое изучение удаленного препарата парастернальной зоны 66
2.4 Методы статистического анализа полученных данных 70
Глава III. Оценка непосредственных результатов собственных клинических наблюдений 71
3.1 Анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений 71
3.2 Анализ частоты метастатического поражения парастернального лимфатического коллектора у больных ранними формами рака молочной железы 77
Глава IV. Оценка отдаленных результатов лечения больных исследуемых групп 91
4.1 Анализ отдаленных результатов в группе больных, перенесших видеоторакоскопическую парастернальную лимфодиссекцию 91
4.2 Сравнительный анализ отдаленных результатов в зависимости от воздействия на парастернальный лимфатический коллектор 97
Алгоритм комбинированного и комплексного лечения «раннего» рака молочной железы с использованием видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции 110
Заключение 111
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
- Факторы прогноза при раннем раке молочной железы
- Значение парастернального лимфатического коллектора в клиническом течении рака молочной железы
- Характеристика больных основной группы исследования
- Анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений
Введение к работе
В течение многих лет рак молочной железы прочно занимает первое ранговое место среди онкологических заболеваний у женщин. В России ежегодно регистрируется более 46 тыс. новых случаев данной патологии, что в структуре онкологической заболеваемости женского населения составляет 19%. Общее число умерших от РМЖ увеличилось с 12,5 тыс. (1983г.) до 22,7 тыс. (2003 г.), то есть прирост составил 10,2 тыс. (85%). Стандартизированные показатели заболеваемости РМЖ с 1993г. по 2003г. увеличились на 19 %, смертности - на 12 %. За период с 1998г. по 2003г. в России прирост показателя смертности от РМЖ составил 51%.
На сегодняшний день, повсеместно внедряемые скрининговые программы [самообследование молочных желез, маммография, ультразвуковое исследование и морфологическое исследование пунктата] позволили достичь достаточно высоких показателей диагностики ранних форм РМЖ. Так за период 1996-2004 гг. увеличилась доля больных с выявленными I-II стадиями процесса с 56,4% до 61,6%; снизилась одногодичная летальность с 12,4% до 11,5%. [1].
Несмотря на значительные успехи в хирургическом, лекарственном и лучевом лечении, отдаленные результаты лечения больных с малыми размерами первичной опухоли молочной железы остаются далекими от совершенства. Так, по данным разных авторов 5-ти летняя общая выживаемость при I клинической стадии РМЖ колеблется 87-93%, 10-ти летняя-56-90% [68, 74, 186].
Данная ситуация по мнению многих авторов, может быть связана с нераспознанным поражением парастернального лимфатического коллектора, и, как следствие, применением неадекватных адъювантных методов лечения [68,91,126].
Вместе с тем, частота метастазирования в парастернальный коллектор составляет 6% - 9 % у пациентов с негативными лимфатическими узлами в
подмышечной области и 28% - 52 % у пациентов с положительными узлами [90].
Широко распространенная в 50-70 гг. прошлого столетия «расширенная» мастэктомия Урбана, подразумевавшая открытое удаление парастернальных лимфоузлов, в настоящее время не используется ввиду ее крайней травматичности. Кроме того, отдаленные результаты этой операции были аналогичны таковым при выполнении радикальной мастэктомии или радикальной резекции молочной железы в сочетании с лучевой терапией на регионарные зоны метастазирования, включая парастернальную [123, 136]
Неуклонное совершенствование лекарственных методов лечения, приведшее к значительному улучшению отдаленных результатов- лечения-больных РМЖ, отодвинуло на задний план необходимость диагностики поражения парастернального коллектора. Многие исследователи мотивировали этот факт относительно небольшой частотой метастазирования! в загрудинные лимфоузлы в- сравнении с подмышечными узлами. Таким образом, основные критерии для выбора1 адъювантных системных методов -лечения в настоящее время ограничены эндокринной* реактивностью, состоянием подмышечных лимфоузлов, размером опухоли, степенью злокачественности, и возрастом больного; что*было провозглашено на YIII и IX Международных Конференциях по Адъювантной Терапии Первичного РМЖ в Сент Галлене [94 ,95].
В настоящее время, определенное количество пациентов* с негативными подмышечными лимфоузлами и опухолями ТІ не получают адъювантной системной терапии по вышеуказанным критериям. Однако идентификация вовлеченных парастернальных лимфоузлов может привести к изменениям в системном адъювантном лечении^ для этой группы больных.
Известные неинвазивные методы диагностики парастернальных
лимфоузлов [чрезгрудинная флебография, ретростерноскопия,
ультразвуковое исследование, непрямая лимфосцинтиграфия, компьютерная томография, магниторезонансная томография, ПЭТ] недостаточно
7 информативны ввиду труднодоступности этой зоны и недостаточно развитой.
семиотики поражения. В- целом чувствительность и специфичность
современных методов диагностики не превышает 95% и 85% соответственно.
Даже комплекс диагностических мероприятий не позволяет, достичь
стопроцентной идентификации поражения загрудинных лимфоузлов. Кроме
того, дороговизна аппаратуры не позволяет использовать многие из этих
процедур в качестве скрининговых методов [28].
Таким образом, наиболее адекватным методом- диагностики поражения парастернального коллектора остается, морфологический. В последние годы все большую популярность приобретает методика биопсии «сторожевых» лимфоузлов, в том числе и в парастернальном бассейне [160,185,198]. Чувствительность, специфичность и точность биопсии «сторожевого» лимфоузла после лимфосцинтиграфии с интраоперационной, локализацией гамма-датчиком составляет 92,9%, 100%) и 97,4%, соответственно [198]. При Ті опухолях молочной железьь частота ложноотрицательньгх результатов- и точность составляют 6% и 98%,, в то время как при опухолях Т2 они составляют 24% и 86% [160].
Кроме того, методика биопсии «сторожевого» парастернального лимфоузла имеет свои осложнения. К ним относятся вторичный пневмоторакс, кровотечение, размозжение реберного хряща, а также образование дополнительного рубца в случае радикальной резекции молочной железы при опухоли немедиальной локализации [113]
Используемая в Российском Онкологическом Научном центре РАМН с 1998г. методика одномоментной видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии [ВТПЛ] занимает промежуточное положение между избыточно травматичными расширенными вмешательствами и пока еще недостаточно информативными методами диагностики поражения парастернального лимфоколлектора. Эта операция была впервые предложена Е.И. Сигалом и соавт. в 1996г. [32] и получила дальнейшее свое развитие в условиях РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН [18, 35, 36, 37]
Данная» манипуляция зарекомендовала себя как малоинвазивное
вмешательство с низким количеством осложнений и беспрецедентно
высоким качеством диагностики поражения этой регионарной зоны. Однако,
остаются неизученными вопросы, касающихся целесообразности
проведения данной процедуры у больных I клинической і стадией РМЖ, а также влияния ВТПЛ на отдаленные результаты лечения этой1 группы больных.
Публикации поданной проблеме в отечественной литературе редки, а в^ зарубежной — часто противоречивы, что диктует необходимость проведения более детального анализа этой проблемы.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения рака молочной железы I клинической
стадии путем совершенствования диагностики поражения парастернального лимфатического коллектора с помощью* видеоторакоскопической, парастернальной лимфодиссекции.
Задачи исследования.
1. Разработать показания и противопоказания для выполнения-
видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции при раке молочной железы I клинической стадии -ранних форм.
Отработать технические приемы выполнения органосохраняющих операций в сочетании с видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией при раке молочной железы Г клинической стадии - ранних форм.
Изучить влияние локализации ю размеров первичной опухоли, особенностей метастатического поражения аксиллярных лимфатических узлов, рецепторного статуса и степени злокачественности опухоли,на частоту и распространенность поражения парастернального лимфатического аппарата.
Изучить влияние выполнения видеоторакоскопической
:'\ї:'". .=-< '. : 9 '.': . .
парастернальной лимфодиссекции на. непосредственные и отдаленные результаты лечения рака; молочной железы I клинической, стадии в сравнении с контрольной группой.
5. Разработать алгоритм; комбинированного и. комплексного; лечения больных раком молочной* железы Р клинической- стадии с. учетомг информациию состоянии парастернального лимфоколлектора.
Научная новизна: .
Отработаны технические приемы радикальных операций на молочной
железе при; раке молочной! железы Р клинической1 стадии в сочетании* с;
одномоментной видеоторакоскопической парастернальной;
лимфаденэктомией.
Изучены особенности течения послеоперационного периода у больных, перенесших видеоторакоскопическую парастернальную лимфодиссекцию.
Изучено; реальное состояние: парастернальной зоны» у всех, больных
основной группы и факторы,, влияющие на метастазирование ві
парастернальный лимфоколлектор у больных, Р клинической стадией рака
молочной железы. .
Изучено влияние проведенияВТПЛ на; отдаленные, результаты лечения больных I клинической стадии РМЖ в \ сравнении с контрольной группой [без проведения ВТИЛ].
Обоснована возможность включения видеоторакоскопической парастернальной . лимфодиссекции в алгоритм комбинированного и." комплексного лечения рака молочной железы Г клинической стадии.
Практическая значимость;
Данное исследование позволяет:
-улучшить качество диагностики реальной; распространенности рака молочной железы Р клинической стадии,
-оптимизировать планирование адъювантного лечения с учетом получаемых дополнительных диагностических данных,
- объективизировать оценку эффективности проводимого лечения с
учетом более точного стадирования.
Результаты работы показывают, что видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция может быть использована в комбинированном и комплексном лечении начальных форм рака молочной железы. Благодаря, бурному развитию видеоэндохирургической техники, которая используется во всех ведущих клиниках России, эта методика может применяться как с диагностической, так и с лечебной целью.
Реализация результатов исследования и апробация работы
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность клинических подразделений ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликованы 6_ печатных работ.
Объем и структура исследования '
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций* и списка литературы. Работа содержит 145 страниц машинописного текста, 59 таблиц, 16 рисунков и 15 графиков. Список использованной литературы включает в себя ссылки на 42 отечественных и 157 зарубежных источника.
Работа выполнена на кафедре онкологии Российского
Государственного Медицинского Университета и в отделении
радиохирургии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
Факторы прогноза при раннем раке молочной железы
На сегодняшний день в отечественной и мировой литературе существуют определенные противоречия в определении «раннего» или «начального» рака молочной железы. Одни авторы относят к этой форме лишь опухоли in situ и инвазивные карциномы до 1 см при отсутствии клинически пораженных подмышечных лимфоузлов. Другие напротив, предлагают включать в это понятие как опухоли I стадии [опухоль менее 2 см. и негативные подмышечные узлы], так и II стадии [опухоль более 2 см., положительные смещаемые ипсилатеральные аксиллярные лимфоузлы], а также возможно и опухоли более 5 см с интактными подмышечными лимфоузлами, то есть практически все операбельные формы рака молочной железы [29,164]
Такое разночтение, на наш взгляд, недопустимо, так как в первом случае речь идет о пациентах с наилучшим прогнозом, не требующих практически никакого системного лечения; во втором же случае имеет место чрезмерное включение в группу «раннего» рака пациентов с распространенными формами заболевания и смешение их с действительно прогностически благоприятными стадиями. Это существенно затрудняет формирование групп риска, назначение системного лекарственного лечения и анализ результатов лечения этих больных.
Как и большинство исследователей, мы предпочитаем относить к категории «ранний рак» больных с размерами первичного очага в молочной железе до 2 см. включительно с клинически негативными подмышечными лимфатическими узлами. То есть, тех, кто обозначены современной TNM-классификацией как I клиническая стадия [177] и могут быть отнесены [при наличии гормоночувствительности опухоли, степени злокачественности - G1, возраста - более 35 лет, отсутствии перитуморальной лимфоваскулярной инвазии, отсутствии гиперэкспрессии HER-2/neu] к группе низкого риска, не нуждающейся в системной химиотерапии [15,95]
Опухоли более 2 см (измеренные как инвазивный компонент при патоморфологическом исследовании) обуславливают распределение в группу промежуточного или высокого риска даже при отсутствии других неблагоприятных прогностических признаков. Данные о степени риска для опухолей до 1 см без метастазов в регионарные лимфоузлы противоречивы. Некоторые эксперты считают, что- эти больные имеют благоприятный прогноз независимо от других прогностических факторов (в том числеt высокой степени злокачественности опухоли или отсутствия экспрессии стероидных гормонов в опухоли) [197]. Данные исследований показывают, что выбор тактики лечения для больных раком молочной железы с маленькими опухолями (но не при микроинвазивном заболевании) должен-базироваться на потенциальной чувствительности к гормонотерапии [67].
Следует отметить, что повышение уровня, опухолевых маркеров не всегда является показателем опухолевой активности, особенно для рака молочной железы I стадии: Так, для данной группы больных, по данным Emens L.A. и соавт. частота повышения уровня таких маркеров, как СЕА, Са 15-3, Са 27-29 составляет 10%, 9% и 29% соответственно [79], что явно недостаточно для прогнозирующей роли.
Состояние лимфоузлов - наиболее важный критерий для определения категории риска. Отсутствие метастазов в,лимфатических узлах (в том числе «сторожевом») - наиболее важный фактор для отнесения случая к низкой категории риска [65]. В то время как в некоторых исследованиях было показано прогностическое значение микрометастазов в регионарных лимфоузлах [66,70], эксперты придерживаются мнения, что ни микрометастазы, ни отдельные клетки, обнаруженные в лимфоузлах, не должны влиять на выбор лечения. Вовлечение 4 и более подмышечных лимфоузлов свидетельствует о высоком риске. Тем не менее, больные с метастазами в 1-3 лимфоузлах при наличии гиперэкспрессии или амплификации HER-2/neu [52] также включаются в группу высокого риска, а больные с метастазами в 1-3 лимфоузлах без гиперэкспрессии или амплификации HER-2/neu включаются в группу промежуточного риска [95]. По данным Fitzgibbons P.L. с соавт. (2000) наблюдается прямопропорциональное ухудшение показателей 5-летней выживаемости с нарастанием поражения подмышечных лимфоузлов и увеличением размеров первичной опухоли [табл. 1].
Значение парастернального лимфатического коллектора в клиническом течении рака молочной железы
Система лимфоколлекторов молочной железы представлена регионарными сосудами и узлами, изучению которых посвящены работы многих исследователей [13,17,26,140]. Важнейшими путями лимфооттока являются подмышечный, подключичный, и парастернальный. Остальные имеют второстепенное значение [8,11,40,109].
В 1779- году голландский анатом и хирург Petrus Camper впервые описал, что рак молочной железы может распространяться к лимфатическим узлам по ходу внутренней грудной артерии [61].
Именно парастернальные лимфатические узлы представляют наибольшую трудность для диагностики их состояния при раке молочной железы. Это обусловлено анатомическим расположением цепочки лимфоузлов: спереди она ограничена реберными хрящами и межреберными мышцами, выстланными фасциальной пластиной, а сзади - внутренней грудной фасцией и париетальной плеврой. Содержимым парастернального пространства являются внутренняя грудная артерия, внутренняя грудная вена (одна или две), лимфатические узлы и сосуды, окруженные жировой тканью [13,20,25,34].
Парастернальные лимфатические узлы расположены в виде цепочки по краю грудины вдоль внутренней грудной артерии и вены в I-V межреберье или реже в области хрящевой части ребер. Число парастернальных узлов с каждой стороны непостоянно, и они выявляются» на анатомических препаратах в 4-10%, а по некоторым данным - в 38-42,5% случаев. По» сводным данным разных авторов, количество лимфатических узлов вариабельно - от 1 до 10 на каждой стороне (в среднем, 5-7) [12,27,38,60,97,173,174].
В 1955 году Turner-Warwick в эксперименте с радиоактивным золотом изучал пути оттока лимфы в зависимости от места введения препарата в молочную железу и установил, что, независимо от места инъекции, 75% индикатора-распространялось в направлении подмышечных лимфатических узлов, а 25% - в парастернальные узлы [179]. То есть, как подмышечные, так и парастернальные лимфатические узлы могут получать лимфу из любого квадранта молочной железы и являются первым этапом регионарного лимфогенного метастазирования. Вместе с тем в условиях патологического процесса в молочной железе и поражения подмышечных лимфоузлов распределение нагрузки на те или иные лимфатические пути может измениться со смещением акцента в сторону парастернального лимфоколлектора [40].
Интерес к парастернальным. лимфатическим узлам при раке молочной-железы возник задолго до внедрения в клиническую практику методики «расширенной» радикальной мастэктомии по Urban. Сам W.S.Halsted впервые описавший радикальную мастэктомию в 1898г. явился первым хирургом, который предложил удалять внутренние грудные лимфатические узлы: [99].
Уже в 1918 г. Stibbe Е.Р. занялся детальным анатомическим исследованием парастернального пути оттока лимфы, изучив локализацию лимфатических узлов по ходу внутригрудных сосудов [174]. Интерес клиницистов к изучению оттока лимфы к парастернальному коллектору проявился после работ Handley W.S. из Middlesex Hospital [102], подчеркнувшего, что внутренние грудные узлы часто содержат метастазы рака молочной железы. Исследователь пытался воздействовать на эти метастазы с помощью размещения радиевых зондов в межреберных промежутках.
В 1949г. Richard Handley и А.С. Thackray описали 50 пациентов, которые перенесли мастэктомию с удалением ипсилатеральных внутренних грудных лимфатических узлов через второй межреберный промежуток. 38 % из них имели метастазы во внутренние грудные узлы. 101] Начиная с 1948г. М. Margottini [133] рутинно удаляет внутренние грудные лимфатические узлы. Andreassen и Dahl-Iversen 481 сообщили, что при иссечении надключичных лимфатических узлов метастазы выявлены у 17 % пациентов РМЖ. В том же году R. McWhirter [135] начинает отстаивать простую мастэктомию, сопровождаемую лучевой терапией на зону внутренних грудных лимфатических узлов.
В 50-х годах XX века лучевая терапия широко не использовалась и эффективная химиотерапия еще не была доступна. Самым полезным инструментом, борющимся с раком, был скальпель хирурга. Это способствовало появлению таких оперативных вмешательств как «расширенная» радикальная мастэктомия J.A. Urban и «суперрадикальная» мастэктомия О.Н. Wangensteen. Последнее вмешательство, помимо удаления парастернальных лимфоузлов, подразумевало диссекцию надключичной зоны, лимфоузлов шеи до лопаточно-подъязычной мышцы, узлов верхнего средостения с вилочковой железой.
Характеристика больных основной группы исследования
Предметом настоящего изучения послужили 398 больных ранними формами рака молочной железы (carcinoma in situ и инвазивный рак молочной железы с размерами первичной опухоли 2 см и менее в наибольшем измерении).
Основную группу анализа составили 208 пациенток, отвечающие вышеуказанным условиям, перенесших на первом этапе комплексного лечения радикальное оперативное вмешательство на молочной железе в сочетании с одномоментной видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией на стороне поражения в период с 1998 по 2001гг включительно.
Для сравнительного изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения сформирована группа контроля, состоящая из 190 больных, перенесших на первом этапе стандартное радикальное оперативное вмешательство без удаления парастернального лимфоколлектора, но в послеоперационном периоде получивших лучевую терапию на эту регионарную зону в период с 1983 по 1996гг включительно.
Исследование проводилось на базе отделения радиохирургии Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина РАМН. 2.1.1 Характеристика больных основной группы исследования.
Настоящую группу составили 208 больных раком молочной железы всех локализации, перенесших радикальную операцию, заключающуюся в удалении первичного очага в молочной железе, подмышечно-подключично подлопаточную лимфаденкэтомию и одномоментное удаление парастернального лимфатического коллектора видеоторакоскопическим способом (видеоторакоскопическую парастернальную лимфодиссекцию -ВТПЛ). Все больные женщины в возрасте от 24 до 66 лет. Средний возраст составил 46,8 ± 7,3лет. Вся группа наблюдения была разбита на следующие возрастные категории (Таб. 4):
Менструальная функция была сохранной у 151 больных (72,6%); 57 женщин (27,4%) находились в состоянии менопаузы. В 105 наблюдениях (50,5%) опухоль локализовалась в левой молочной железе, в 103 (49,6%) - в правой. По расположению образования в различных квадрантах молочной железы больные распределились следующим образом (Таб. 5): Как, видно из приведенной таблицы, большинство женщин имело наружную локализацию опухоли - 97 больных, что составило 46,6% от общего количества больных. В 46 случаях (22,1%) опухоль располагалась во внутренних квадрантах, в 9 наблюдениях (4,3%) - в центральном отделе, а по границам верхних и нижних квадрантов молочной железы - 41 (19,7%) и 15 (7,2%) соответственно. На основании данных комплексного обследования и изучения гистологических препаратов были установлены следующие стадии заболевания (без учета поражения парастернальной зоны): 0 стадия (carcinoma in situ) - 6 больных, что составило 2,9% от всей группы наблюдения. I стадия установлена у 111 пациентов (53,4%), НА стадия - у 72 (34,6%), ША - у 17 (8,2%), ШС стадия - у 2 (1,0%) больных. Распределение больных по стадиям, согласно Международной классификации опухолей (TNM, 2002г.), представлено в таблице 6.
Анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений
В настоящем исследовании в группе больных, перенесших ВТПЛ, интраоперационные осложнения, связанные с торакальным этапом вмешательства, возникли у 4 (1,9%) из 208 больных.
Развитию этих ситуаций во многом способствует невозможность на дооперационном этапе предсказать наличие спаечного процесса в плевральной полости, степени эластичности легочной ткани, анатомические особенности ветвления внутренних грудных сосудов и пр. Значительно усложняет работу эндоторакального хирурга гиперстенический конситуциональный тип пациента, особенно сопровождающийся ожирением, а также: анатомическая узость межреберных промежутков;., ограничивающая амплитуду движения инструментов в грудной полости. .
В нашей: работе, наблюдались., следующие интраоперационные осложнения:
1. Ранение ткани легкого, произошедшее у 3(1,4%) больных. Во всех случаях оно произошло в момент введения первого торакопорта, и было связано с выраженным спаечным процессом в плевральной. полости, фиксацией легочной ткани к париетальной плевре. После установления факта ранения легкого торакопорт извлекали, в отверстие грудной стенки вводили указательный палец.. Тупым способом производили разделение спаек на доступном участке, повторно вводили торакопорт. Є помощью введенной эндовидеокамерьг оценивали выраженность спаечного процесса в других отделах плевральной полости. Дополнительные порты вводили в местах свободных от спаек. Под контролем зрения острым путем разделяли сращения плевральной полости на участке, необходимом для проведения лимфодиссекции. Ушивание раны легкого в одном случае выполняли с помощью наложения экстракорпорального ручного шва на атравматической игле, в остальных — путем краевой резекции участка легкого, несущего , перфоративное отверстие, с помощью сшивающего аппарата EncloGIA-30. Последний способ технически более прост, занимает меньше времени, а трехрядный скрепочный шов обеспечивает герметичность легочной ткани. Следует отметить, что на дооперационном этапе, на основании рентгенографии легких сложно достоверно судить, о наличие спаек в плевральной полости. Однако, тщательно собранный анамнез, указывающий на перенесенные воспалительные процессы в плевральной полости, хронические заболевания органов дыхания, в сочетании с данными рентгенографии : грудной клетки (шварты, ХНЗЛ, остаточные явления перенесенного воспаления и др.), позволяют заподозрить у больного наличие спаек в плевральной полости. В этих" случаях перед введением торакопортов следует тупо разделить межреберные мышцы, с помощью пальца произвести ревизию прилежащего участка плевральной полости и, лишь затем, с осторожностью устанавливать порт.
Кровотечение из внутренней грудной артерии произошло у одной (0,5%) больной. Этот случай описан в клиническом примере. ,. Клинический пример. Больная М., 59 лет (история болезни 99/10962), поступила в отделение радиохирургии РОНЦ РАМН с клиническим диагнозом: Рак. левой молочной железы ТІNXM0. При обследовании в , клинике по границе внутренних квадрантов ближе к соску левой молочной железы определяется плотный бугристый опухолевый узел ДО 2 СМ. В ; диаметре, легко смещаемый по отношению к окружающим тканям. В левой аксіиллярной области пальпаторно увеличенные лимфоузлы не определяются. Диагноз верифицирован цитологически. При комплексном обследовании данных за отдаленное метастазирование не получено. 18.06.99г. - плановая . операция - радикальная- мастэктомия слева с сохранением. грудных мышц, видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция слева. Интраоперационно: этап радикальной мастэктомии протекал без осложнений. При проведении ВТПЛ: при введении в грудную полость произошло ранение ткани легкого на участке до 1,5 см. При ревизии выявлен значительный спаечный процесс в проекции верхней доли левого легкого. Острым путем произведено рассечение спаек. С помощью аппарата EndoGIA-ЗО произведено прошивание поврежденного участка легкого. Далее при обработке внутренних грудных сосудов произошло соскальзывание клипсы с проксимальной культи внутренней грудной артерии. Произведено пальцевое прижатие культи сосудов через порт в III межреберье. Установлен дополнительный порт в YII межреберье по задне-подмышечной линии, через который в грудную полость введен эндоскоп. Выполнена мобилизация сосудистого пучка в проксимальном направлении, повторное клипирование сосудов. Дальнейшее, течение операции без осложнений. Интраоперационная кровопотеря составила 500 мл, восполнена кровезаменителями. Послеоперационный период осложнился развитием нижнедолевой пневмонии слева. На фоне массивной антибиотикотерапии, отхаркивающих средств и дыхательной . гимнастики явления воспаления купированы. Гистологическое исследование: Инфильтрирующий протоковый рак 3 степени злокачественности. Размер узла — 2 см.. В 1 из удаленных лимфатических узлов подмышечной области — метастаз рака молочной железы. Стадия опухолевого процесса— pTIpNIMO. В парастернальной зоне метастазов не выявлено.Опухоль отрицательная по рецепторам стероидных гормонов. На постгоспитальном этапе больная прошла курс адьювантной полихимиотерапии по схеме FAG (4. курса). В;настоящее время - жива без признаков прогрессирования основного заболевания.
Причиной кровотечения у данной больной явилось неправильное наложение клипсы навнутренние грудные сосуды. В дальнейшем, в момент пересечения сосудистого пучка, при незначительной тракции последнего с помощью анатомического зажима, произошло соскальзывание клипсы с культи сосуда с развитием кровотечения. Положение.ухудшало отсутствие адекватного обзора ввиду попадания струи крови на оптическую поверхность эндоскопа. Адекватным способом быстрой остановки кровотечения явилось извлечение порта в III межреберье, введение указательного пальца в грудную . полость и прижатие им внутренних грудных сосудов к внутренней поверхности I ребра. Далее, в условиях временного гемостаза, произведена санация грудной полости от жидкой крови и сгустков, в YII межреберье по задне-подмышечной линии введен дополнительный торакопорт. для, видеокамеры. Под контролем зрения; произведено выделение сосудистого пучка до места пальцевого прижатия, дополнительное двукратное клипирование артерии и вены.
Похожие диссертации на Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в комплексной диагностике и лечении I клинической стадии рака молочной железы
