Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы современной дифференциальной диагностики рака щитовидной железы и его хирургического лечения (обзор литературы) 13
1.1. Дооперационная дифференциальная диагностика рака щитовидной железы 14
1.1.1. Роль клинической картины и анамнеза 14
1.1.2. Лабораторные методы исследования 20
1.1.3. Специальные методы исследования 21
1.1.3.1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы и лимфоузлов шеи 21
1.1.3.2. Лучевые методы: рентгенологические, КТ, МРТ 24
1.1.3.3. Радионуклидные методы исследования щитовидной железы: сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография 25
1.1.3.4. Морфологические методы дооперационной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы 27
1.1.4. Современные методы дифференциальной диагностики и выбор хирургической тактики лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы на дооперационном этапе 32
1.2. Интраоперационная дифференциальная диагностика узловых образований и рака щитовидной железы 36
1.2.1. Макроскопическая оценка изменений щитовидной железы и возможности ее в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов 37
1.2.2. Срочное гистологическое исследование узловых образований щитовидной железы и регионарных лимфоузлов 39
1.2.3. Срочное цитологическое исследование узловых образований щитовидной железы и регионарных лимфоузлов 44
1.2.4. Значение различных интраоперационных методов диагностики в выборе хирургической тактики лечения узловых образований щитовидной железы 46
Глава 2. CLASS Материалы и метод CLASS ы 52
2.1. Общая характеристика исследованных больных 52
2.2. Дооперационные методы дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы 59
2.2.1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы и лимфоузлов шеи 60
2.2.2. Определение тиреоидного статуса пациента и содержания аутоантител к различным антигенным структурам щитовидной железы 62
2.2.3. Радиоизотопные методы исследования 62
2.2.4. Рентгенологические методы исследования 63
2.2.5. Тонкоигольная аспирационная биопсия узловых образований щитовидной железы и регионарных лимфоузлов 63
2.3. Методы интраоперационной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы 64
2.3.1. Интраоперационная макроскопическая оценка изменений щитовидной железы 65
2.3.2. Срочное цитологическое исследование узлов щитовидной железы и регионарных лимфоузлов 66
2.4. Статистическая обработка результатов 72
Глава 3. Результаты дооперационной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы в исследуемых группах пациентов 76
3.1. Факторы риска возникновения рака щитовидной железы у пациентов исследуемых групп 76
3.2. Сравнительный анализ клинико-лабораторных данных у больных с доброкачественными и злокачественными образованиями щитовидной железы 85
3.3. Роль ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике рака щитовидной железы 94
3.4. Результаты тонкоигольной аспирационной биопсии узловых образований щитовидной железы с цитологическим исследованием в исследуемых группах пациентов 102
Глава 4. Анализ результатов интраоперационной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы в исследуемых группах пациентов 111
4.1. Макроскопическая оценка изменений щитовидной железы 111
4.2. Оценка значимости срочного гистологического исследования в диагностике рака щитовидной железы ... 119
4.3. Оценка значимости срочного цитологического исследования узловых образований щитовидной железы в диагностике рака щитовидной железы 123
4.4. Диагностическая значимость срочного цитологического исследования в выявлении регионарных метастазов рака щитовидной железы 130
Глава 5. Анализ полученных результатов и обоснование хирургической тактики лечения узловых образований щитовидной железы 135
Заключение 151
Выводы 161
Практические рекомендации 162
Указатель литературы 163
- Современные методы дифференциальной диагностики и выбор хирургической тактики лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы на дооперационном этапе
- Значение различных интраоперационных методов диагностики в выборе хирургической тактики лечения узловых образований щитовидной железы
- Срочное цитологическое исследование узлов щитовидной железы и регионарных лимфоузлов
- Оценка значимости срочного цитологического исследования узловых образований щитовидной железы в диагностике рака щитовидной железы
Введение к работе
В последнее время отмечается рост количества больных с узловыми образованиями щитовидной железы. Связано- этот как с улучшением диагностических возможностей современной медицины, так и с увеличением абсолютного числа пациентов с заболеваниями щитовидной железы (ВалдинаЕ.А.,1997, Томашевский И.О.,1997, Sack M.J.,2000).
Узловые поражения щитовидной железы обнаруживают у 5-7% населения (Валдина Е.А.,2006, Гринева Е.Н.,2003, Burch Н.В.,1995, Tan G.H.,1997). Актуальность - проблемы дифференциальной диагностики УОЩЖ заключается в том, что по некоторым данным 10-22% солитарных узлов щитовидной железы являются злокачественными, а почти в 90% случаев рак щитовидной железы на ранних стадиях развивается под маской узлового зоба (Пачес А.И., 1995). Выявление рака щитовидной железы на ранних стадиях является актуальной проблемой, так как адекватное лечение 1-Й стадии этого заболевания обеспечивает 10-летнюю выживаемость у 92,7-96% больных (Демидов В.П., 1990).
В связи с неблагоприятной экологической обстановкой частота рака щитовидной железы в последние годы возросла в 1,5-2 раза, и составляет 5-10% от всех заболеваний щитовидной железы (Яйцев СВ., 2002). Ежегодно в России регистрируется более 6000 новых случаев рака щитовидной железы, и на конец 2005 года под наблюдением находилось 88587 больных со злокачественными тиреоидными опухолями (Давыдов- М.И., Аксель Е.М., 2007). Следует отметить, что Санкт-Петербург, по данным Международного агентства по изучению рака, занимает 18-е место в мире по заболеваемости женщин раком щитовидной железы (Хмельницкий O.K., 2003). Данные по Санкт-Петербургу в период между 1990 и 2005 года составляли 1,4-2,2 (на 100000) у мужчин и 3,5-6,7 (на 100000) у женщин (Мерабишвили В.М.,2006, Давьщов М.И., Аксель Е.М., 2007). Данное заболевание встречается у людей всех возрастов, но лица трудоспособного возраста составляют большую часть (до
80%) больных (Афанасьева З.А., 2003). Таким образом, совершенствование методов дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы является актуальной, социально значимой проблемой современной тиреодологии.
Дооперационная диагностика узловых образований щитовидной железы основана на оценке совокупности клинических и лабораторно-инструментальных методов, главными из которых является анализ сонографических признаков и данных цитологического исследования аспирата, получаемого при тонкоигольной пункции под контролем УЗИ. Внедрение этого метода в практику позволило сократить число диагностических операций на 50%, увеличив в то же время выявляемость рака вдвое. Тем ни менее остается существенной проблемой дооперационная дифференциальная диагностика узловых образований щитовидной железы с неопределенными результатами ТАБ. В связи с невозможностью исключить рак щитовидной железы таким пациентам рекомендуется диагностическая операция. Доля неопределенных аспиратов весьма высока и составляет около 11-32% (Belfiore А.С., 2001; Gharib Н., 1997; Mazzaferi Е., 1993; Orell S.R., 1997; Гринева Е.Н.,2005).
В литературе существует разноречивые данные о роли методов дооперационного обследования в дифференцировке узлов щитовидной железы. В связи с этим часть диагностики узловых образований и решение об объеме оперативного вмешательства переносится на интраоперационный этап. На этом этапе с целью выявления карциномы наиболее часто применяется макроскопическая оценка- изменений щитовидной железы с последующим срочным гистологическим исследованием. Ряд авторов, не выполняя срочное гистологическое исследование, целенаправленно разделяют хирургическое лечение при раке щитовидной железы на 2 этапа (Романчишен АФ., 2004, Пачес АЛ, Пропп РМ, 1984). При этом необходимость второго этапа определяется по результатам планового гистологического исследования щитовидной железы или иммуногистохимического
исследования. По данным литературы подобная тактика лечения приводит к необходимости выполнения второго этапа у 10-20% пациентов (ChenH., 1998, HammrngXR, 1998).
В интраоперационной дифференциальной диагностике нашел применение метод срочного цитологического исследования мазков-отпечатков и соскобов с узлов щитовидной железы (О.К.Хмелышцкий,2002, Н.А.Шапиро,2003, Т.Н.Камнева,1993, И.Я.Гилязутдинов,2004, Северская Н.В.,2002). Мнение о необходимости и возможности применения данного метода исследования различны и противоречивы. Значимость экспресс-цитологии в дифференцировке новообразований ткани железы и ее роль в изменении тактики хирургического лечения изучены мало (Камнева Т.Н., 1993, Шапиро Н.А., 2003).
Еще одной важной проблемой интраоперационной диагностики, влияющей на объем хирургического вмешательства является оценка поражения регионарных лимфатических узлов-при диагностированном раке щитовидной железы. Трудности интраоперационного выявления регионарных метастазов- рака щитовидной железы являются причиной отсутствия однозначного мнения о необходимости расширения объема оперативного вмешательства и выполнения лимфаденэктомии. Срочное гистологическое исследование регионарных лимфатических узлов, как правило, не дает ожидаемых результатов и уменьшает возможности дальнейшего исследования удаленного препарата. В связи с этим большинство хирургов отказались от проведения срочного гистологического исследования регионарных лимфоузлов для исключения метастазов рака щитовидной железы (Липская Е.В., 2004). Принципиально можно выделить три тактики лечения таких больных. Одни авторы настаивают на необходимости профилактической лимфодиссекции у всех больных с диагностированным раком щитовидной железы (Henry J.F., 1998; Gimm О., 1998; Scheumann G.F., 1994; Tisell L.E., 1996; Kouvaraki M.A., 2002). Другие - рекомендуют выжидательную тактику, выполняя лимфодиссекцию только при появлении клинических
признаков метастазов (Noguchi S., 1996; Валдина Е.А., 2006; Пачес А.И., 1995). Некоторые хирурги при выявлении во время операции рака щитовидной железы выполняют биопсию клетчатки шеи с регионарными лимфоузлами, а решение о необходимости лимфаденэктомии принимают по результатам их планового гистологического исследования (Романчишен А.Ф., 2004, Tsugawa К., Ohnishi L, Nakamura М., 2005). Последняя тактика приводит к тому, что до 18,5% лимфодиссекций проводятся как «запланированный» второй этап хирургического лечения рака щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы, что сопряжено с повышенным риском как общих, так и местных осложнений.
Таким образом, качество до- и интраоперационной дифференциальной диагностики рака щитовидной железы до настоящего времени нельзя считать удовлетворительным, что затрудняет выбор адекватного объема оперативного вмешательства.
В настоящее время перед хирургами стоит задача усовершенствования методов дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ с целью выявления рака как на дооперационном этапе, так и во время операции, что, безусловно, позволит выбрать более обоснованную тактику хирургического лечения таких пациентов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - совершенствовать хирургическую тактику лечения рака щитовидной железы за счет улучшения интраоперационной диагностики.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Определить значимость и достаточность дооперационных
методов исследования в дифференциальной диагностике узловых образований с целью выявления рака щитовидной железы.
Дать сравнительную оценку методам срочного цитологического и гистологического исследований узловых образований щитовидной железы.
Обосновать необходимость интраоперационного цитологического исследования региональных лимфатических узлов шеи для выявления метастазов рака щитовидной железы.
Разработать алгоритм интраоперационной диагностики узловых образований щитовидной железы.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Частота встречаемости тиреоидного рака у пациентов с полинодозным зобом и солитарным образованием щитовидной железы статистически достоверно не отличается.
Выбор узла щитовидной железы для пункционной биопсии должен основываться не на его размерах, а совокупности его эхографических характеристик.
На дооперационном этапе благодаря тонкоигольной аспирационной биопсии с цитологическим исследованием с достаточной степенью достоверности диагностируется папиллярный рак щитовидной железы.
Срочное цитологическое исследование мазков-отпечатков и соскобов узлов щитовидной железы наряду с макроскопической оценкой и срочным гистологическим исследованием улучшает интраоперационную диагностику тиреоидного рака.
Срочное цитологическое исследование мазков-отпечатков и соскобов лимфоузлов позволяет диагностировать регионарные метастазы рака щитовидной железы и выполнить адекватный объем оперативного вмешательства.
Выработанный алгоритм дифференциальной диагностики узловых образований позволяет выполнить радикальное хирургическое лечение рака щитовидной железы в один этап.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
В работе показана ограниченная роль - дооперационных методов обследования в дифференциальной диагностике узловых образований с целью выявления рака щитовидной железы. Проведенное исследование с позиций современной доказательной медицины показало, что любое образование щитовидной железы может оказаться карциномой, вне зависимости от его пальпаторных характеристик, размеров, гормональной активности, ультразвуковой картины. В работе доказано, что совместное применение срочных цитологического и гистологического исследований достоверно улучшает интраоперационную дифференциальную диагностику дифференцированного рака щитовидной железы и уменьшает риск выполнения неадекватного объема оперативного вмешательства.
Впервые в работе проанализировано значение срочного цитологического исследования регионарных лимфатических узлов, доказана высокая диагностическая значимость этого метода в выявлении регионарных метастазов рака щитовидной железы, что позволяет стадировать рак щитовидной железы на интраоперационном этапе и обосновать объем операции.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.
В исследовании проанализирована диагностическая значимость наиболее важных дооперационных методов дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы. Разработаны рекомендации для дооперационной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы с целью улучшения выявления тиреоидного рака. Показана роль интраоперационного цитологического исследования в дифференциальной диагностике новообразований щитовидной железы и выявлении регионарных метастазов тиреоидного рака. Обоснована необходимость совместного применения экспресс-морфологических методов
исследования для совершенствования хирургической тактики в лечении узловых образований щитовидной железы.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Предлагаемый метод срочного цитологического исследования мазков-отпечатков и соскобов узлов щитовидной железы и регионарных лимфоузлов используется в практической работе хирургического отделения клиники общей хирургии СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова (СПб, ул.Л.Толстого 6/8). Полученные результаты используются при подготовке студентов, аспирантов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии (СПб, ул.Л.Толстого 6/8).
По результатам исследований опубликовано 10 печатных работ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Результаты и основные положения работы доложены и обсуждены: на совместном заседании кафедры общей хирургии и проблемной комиссии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (2007 год), на научно-практической конференции молодых ученых СПбМАПО (2007 год), на десятой
Всероссийской конференции молодых исследователей «Человек и здоровье» (СПб, 2007).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Объем работы составляет 185 страниц машинописи, из них 162 страниц основного текста и 23 страниц списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 146 отечественных и 89 зарубежных источников.
Современные методы дифференциальной диагностики и выбор хирургической тактики лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы на дооперационном этапе
Некоторые авторы считают, что все узловые формы образований щитовидной железы должны оперироваться [84,101,102]. Основным аргументом в пользу подобного мнения является утверждение о том, что дифференциальную диагностику опухолевого и неопухолевого процесса в щитовидной железе можно осуществить только при гистологическом исследовании операционного материала [84]. Однако, принимая во внимание распространенность узловых образований щитовидной- железы в популяции, подобное мнение представляется спорным.
В настоящее время большинством хирургов признается, что показания к хирургическому лечению узловых образований щитовидной железы возникают в случаях:
1) необходимости предотвращения развития или ликвидации компрессионного синдрома (при значительных размерах образования ЩЖ, шейно-медиастинальном зобе);
2) при автономной гиперфункции узловых образований щитовидной железы (токсическая аденома, диффузно-узловой токсический зоб, многоузловой токсический зоб); 3) при подтверждении или невозможности исключить злокачественный характер узла ЩЖ с помощью комплекса методов дооперационных исследований.
Выявление симптомов тиреотоксикоза и/или сдавления органов и тканей шеи, как правило, не вызывает трудностей. Методы объективного обследования, такие как анализ крови на ТТГ, Т3, Т4, УЗИ, сцинтиграфия, рентгенография пищевода и трахеи позволяют подтвердить наличие данных симптомов и поставить показания к операции. Достаточно большая группа узловых образований щитовидной железы, протекающая на фоне эутиреоза, имеет небольшие размеры, не вызывает сдавления и смещения окружающих щитовидную железу тканей и органов. Для таких пациентов необходимость в оперативном лечении определяется возможностью исключить рак щитовидной железы на дооперационном этапе. Знание на дооперационном этапе о морфологии узлового образования имеет большое значение для определения объема предполагаемой операции. Как было показано выше, злокачественным может оказаться любое образование ЩЖ, независимо от его размеров, функциональной активности, ультразвуковой картины с той или иной степенью вероятности. Наибольшее значение в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы имеет тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием пунктата. Значительные колебания показателей диагностической точности ТАБ, по данным различных авторов, объясняется не только разным опытом исследователей, но и включением в группу исследования «недиагностируемых» аспиратов. По данным Е.Н.Гриневой (2005г.) включение в группу исследования аспиратов, подозрительных на злокачественные, значительно увеличивает число ложноположительных результатов, уменьшает специфичность, точность ТАБ и ее прогностическое значение в отношении наличия рака [67]. Доля «неопределенных» результатов достаточно велика и достигает 32%. Проблема «подозрительных на злокачественные» результатов ТАБ активно обсуждается в литературе, однако на сегодняшний день, невозможность уточнить диагноз на дооперационном этапе у этой группы пациентов, диктует необходимость выполнения хирургической операции, как последнего диагностического этапа. Все вопросы дифференциальной диагностики в таких случаях, а, следовательно, и определения объема оперативного вмешательства, переносятся на интраоперационный этап. Несмотря на значительную часть злокачественных узловых образований в этой группе пациентов, следует отметить, что около 50-90% пациентов с «фолликулярными и портклеточными опухолями» переносят операцию исключительно с диагностической целью [67,156,].
Уменьшают диагностическую точность ТАБ и нерепрезентативные результаты, основным источником которых являются кистозно-измененные узлы. Доля таких аспиратов достигает 22%). Некоторые авторы предлагают рассматривать повторные пункции кистозных узлов, как способ уменьшения доли неинформативных аспиратов и как альтернативу хирургическому лечению. Однако число больных, аспирация содержимого кистозно-измененных узлов у которых приводит к выздоровлению, невелико и варьирует, по данным разных авторов, от 8,1% до 44,7% -, [165,201]. Предлагаемая некоторыми авторами склерозирующая терапия возможна только после получения при пункции материала, достаточного для цитологического заключения о доброкачественном характере изменений в нем. Большая доля карцином среди кистозных узлов (до 29%) диктует необходимость оперативного лечения при невозможности получить информативный материал для цитологического исследования при повторной пункции [65].
Значение различных интраоперационных методов диагностики в выборе хирургической тактики лечения узловых образований щитовидной железы
Решение вопроса об объеме хирургического лечения узловых заболеваний щитовидной железы зависит от результатов дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узловых образований. В настоящее время считается, что минимальным объемом оперативного вмешательства при солитарном узловом зобе является удаление доли щитовидной железы и перешейка. Признано недопустимым выполнение энуклеации узла или резекции доли щитовидной железы [22,101,107,144]. Необходимость расширения объема оперативного вмешательства определяется доброкачественностью образования в удаленной доле, а также наличием узловых изменений в противоположной доле.
Основные дискуссии в литературе вызывает вопрос об объеме оперативного вмешательства при дифференцированном раке щитовидной железы. Многие отечественные и зарубежные исследователи [56,89,114,158,161,222] признают адекватной гемитиреоидэктомию при Tij2-стадии. Некоторые авторы даже предлагают отказаться от оперативного лечения микрокарцином и наблюдать их до появления признаков агрессивного роста [34,184]. Другие хирурги высказывают диаметрально противоположное мнение и рекомендуют всем больным раком щитовидной железы, в том числе и при микрокарциноме, выполнять тиреоидэктомию или субтотальную резекцию щитовидной- железы с центральной лимфаденэктомией [164,184,188,200,221]. Не меньше споров вызывает и обсуждение объема оперативного вмешательства при медуллярном раке щитовидной железы [103,184,187,233]. В соответствии с рекомендациями Европейской и Американской тиреодологических ассоциаций (2006г.), принятых и в нашей стране, рак щитовидной железы, является показанием к тиреоидэктомии, за исключением папиллярной карциномы менее 1 см, не выходящей за пределы ткани щитовидной железы [166,168].
Таким образом, для определения объема оперативного вмешательства необходимо иметь информацию не только о природе узлового образования, но и морфологическом типе злокачественного узла и степени распространенности онкологического процесса. На настоящий момент можно выделить два варианта алгоритма интраоперационной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы и, соответственно, тактики их лечения. Одни авторы, отказавшись от срочного морфологического исследования, принимают решение об объеме операции на основании результатов дооперационной ТАБ и интраоперационной макроскопической ревизии [114,144,168,224,]. Однако, несмотря на высокую диагностическую точность тонкоигольной аспирационной биопсии в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы,, в литературе отмечается, что в 10-20% результатов ТАБ имеются ложноположительные или ложноотрицательные диагнозы [125]. По мнению А.Ф.Романчишена (2005г.) необходимость в срочном гистологическом исследовании возникает редко (в 15-20%), если операция выполняется в специализированной клинике [114]. Автор предлагает полагаться на опыт хирургов в макроскопической оценке характера опухоли, что в очередной раз подчеркивает субъективность этого показателя [105]. Поскольку доказать злокачественный характер фолликулярной опухоли во время операции, как правило, очень сложно, многие хирурги в таких случаях ограничиваются лобэктомией с удалением перешейка, а после гистологического подтверждения диагноза выполняют «завершающую» тиреоидэктомию [144,168,224].
Другие авторы считают, что, несмотря на сложности выполнения интраоперационного исследования по замороженным срезам, данный метод повышает точность диагностики до 97% [21,56,80,140]. И.А.Гилязутдинов и соавт. (2004г.) предлагают подвергать срочному гистологическому исследованию не только узловое образование, но и резекционную линию. Автор отмечает, что у 3 из 25 больных, которым выполнялись органосберегающие операции, при экспресс-биопсии резекционной линии был обнаружен раковый рост, что заставило расширить объем операции [56].-Тем не менее, ожидание того, что при экспресс-гистологическом исследовании будет выявлен инвазивный рост опухоли, не всегда оправдывается. Очевидно, клеточные признаки злокачественности, выявляемые при цитологическом исследовании, приобретают особое значение в экстренной диагностике, в условиях не позволяющих выполнить качественное исследование всей капсулы узла [56]. Особенно актуальна экспресс-цитологическое исследование при выявлении во время операции узловых образований, не пунктированных ранее, с неинформативными ТАБ, при обнаружении новых узлов во время интраоперационной ревизии, мультифокальных изменениях щитовидной железы. Приготовление соскобов с наиболее подозрительных участков щитовидной железы очевидно должно повысить информативность ТАБ и улучшить интраоперационную дифференциальную диагностику узловых образований щитовидной железы. По мнению Н.А.Шапиро с соавт. (2003г.)- показанием для срочного исследования соскобов узла является необходимость дальнейшего уточнения предположительного, цитологического диагноза в группе фолликулярных опухолей [141]. Тем не менее, роль интраоперационного цитологического исследования в определении тактики хирургического лечения узловых образований щитовидной железы изучена недостаточно.
Срочное цитологическое исследование узлов щитовидной железы и регионарных лимфоузлов
Для выполнения срочного цитологического исследования производили отпечаток с поверхности узла щитовидной железы, разрезанного чистым скальпелем, на предметное стекло. Предварительно поверхность среза промокали чистой салфеткой, чтобы снять излишки коллоида и крови с поверхности узла, повышая таким образом информативность отпечатка. С наиболее подозрительных на злокачественный рост участков производили соскоб клеток новым чистым скальпелем и мазок наносили на предметное стекло. Препараты высушивали при комнатной температуре в течение 1 минуты и отправляли в цитологическую лабораторию для исследования. Исследование проводилось в цитологической лаборатории СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова врачом-цитологом, к.м.н. Н.М.Соколовой (завкафедрой проф. В.Л.Эммануэль).
Приготовление мазков-отпечатков и соскобов с лимфатических узлов выполнялось по технике аналогичной вышеописанной. Разрез лимфатического узла необходимо выполнять новым чистым скальпелем, чтобы избежать попадания в препарат клеток извне, а именно с опухолевого узла щитовидной железы. При несоблюдении данного правила повышается риск получения ложноположительного результата.
Принципиально важным является соблюдение четкой маркировки приготовленных препаратов.
Мы пользуемся следующей цитологической классификацией заболеваний щитовидной железы (Н.А.Шапиро, 1993) [141]. I. Зоб. 1. Нетоксический зоб 1) Зоб преимущественно коллоидный 2) Зоб преимущественно клеточный, в том числе с дисплазией фолликулярного эпителия легкой, умеренной или тяжелой степени. 2. Тиреотоксический зоб, в том числе со слабо, умеренно или резко выраженным лимфоидным компонентом. П. Тиреоидит. 1. Тиреоидит острый 2. Тиреоидит подострый (гранулематозный) 3. Тиреоидит хронический 4. Тиреоидит аутоиммунный (Хасимото) 5. Тиреоидит фиброзный (Риделя) Ш. Опухоли щитовидной железы 1. Эпителиальные 1) Фолликулярная опухоль а) вероятно, фолликулярная аденома б) вероятно, Гюртклеточная аденома в) вероятно, фолликулярный рак (высокодифференцированный) г) вероятно, гюртклеточный рак 2) Фолликулярный рак (умеренно- или низкодифференцированный) 3) Папиллярный рак 4) Медуллярный рак 5) Недифференцированный (анапластический) рак 6) Плоскоклеточный рак 7) Другие 2. Неэпителиальные 1) Злокачественная лимфома 2) Другие 3. Метастатические опухоли Окрашивание препарата, получаемого при аспирационной биопсии, проводили по методу Лейшмана: мазок высушивали на воздухе, опускали в краску Лейшмана на 3 мин, затем краску сливали со стекла и смывали водопроводной водой. Далее препарат заливали красителем, в состав которого входят 40 мл раствора азура, 30 мл раствора эозина и 70 мл дистиллированной воды (краску готовили непосредственно перед работой). Мазки окрашивали 30—40 минут, промывали водопроводной водой и высушивали на воздухе.
Приготовленный во время оперативного вмешательства тонкий мазок окрашивали экспресс-методом по Н.Г.Алексееву [141]: препарат aфиксировали в подогретом до 35-40 растворе Май-Грюнвальда или Лейшмана 30 секунд, затем ополаскивали водой и окрашивали в 0,1 % растворе азур-эозина в соотношении 2:1 — 2 минуты. Далее окрашенный препарат ополаскивали водой и промокая фильтровальной бумагой, высушивали.
Для установления утвердительного цитологического диагноза злокачественной опухоли в препарате обнаруживалось не менее 10 клеток с четкими признаками злокачественности. В соответствии с правилом J.Hamurger (1988), для установления диагноза доброкачественного поражения выявлялось не менее 6 скоплений клеток без признаков злокачественности (скопление учитывают, если оно включает 10 и более клеток).
Окрашенный препарат исследовался под световым микроскопом для выявления характерных признаков морфологических изменений [135,141].
Преимущественно коллоидный зоб. Наличие групп тироцитов с признаками дистрофии, различная степень пролиферации тироцитов, обильный коллоида.
Аутоиммунный тиреоидит: эпителия мало, пролиферация тироцитов и их трансформация в В-клетки, преобладают лимфоидные клетки. Существуют различные цитологические варианты АИТ: лимфоцитарный, гюртлеклеточный, фолликулярный, «воспалительный» и фиброзный.
Фолликулярная опухоль, вероятно фолликулярная аденома. Согласно классификации ВОЗ, фолликулярная- аденома — доброкачественная инкапсулированная опухоль ЩЖ с признаками фолликулярно-клеточной дифференцировки [84]. Характерна триада диагностических критериев: высокая. клеточность мазка, признаки фолликулярно-клеточной дифференцировки в виде многочисленных, преимущественно микрофолликулярных структур, отсутствие или очень небольшое количество коллоида в виде темносиних или розоватых частиц внутри и вне фолликулов.
Оценка значимости срочного цитологического исследования узловых образований щитовидной железы в диагностике рака щитовидной железы
Метод срочного цитологического исследования применяется в нашей клинике с января 2006 года. Метод экспресс-цитологического исследования включен в алгоритм интраоперационного обследования 79 пациентов, составляющих основную группу пациентов.
В литературе высказывается мнение некоторых авторов о том, что цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы во время операции по существу дополняет цитологическую диагностику на дооперационном этапе и является своеобразной его проверкой. Мы сопоставили данные до- и интраоперационного цитологического исследования узловых образований щитовидной железы. Результаты сравнительного анализа представлены в таблице 4.3.
Из таблицы видно, что у 44 пациентов (54,4%) результаты срочного цитологического исследования действительно полностью соответствовали дооперационному морфологическому диагнозу. Еще у 3 пациентов с коллоидными узлами (3,8%) во время операции цитологическая картина мазка-отпечатка соответствовала «фолликулярной опухоли, вероятно фолликулярной аденоме», что не повлияло на тактику лечения.
Особый интерес вызывают пациенты, оперированные по поводу фолликулярной опухоли. Как видно из таблицы, лишь у 5 пациентов (16,7% пациентов с фолликулярной опухолью) врач-цитолог на интраоперационном этапе не мог конкретизировать диагноз и сделал прежнее заключение «фолликулярная опухоль». У 25 пациентов с предоперационным диагнозом «фолликулярная опухоль» (83,3%) за счет интраоперационного цитологического исследования был поставлен более точный диагноз, позволивший принимать решение об объеме оперативного вмешательства. Из них у 18 пациентов диагноз поставлен в предположительной форме: «фолликулярная опухоль, вероятно фолликулярная аденома», а у 7 диагностирован папиллярный рак и его фолликулярный вариант.
Интраоперационное цитологическое исследование в 100% случаев подтвердило дооперационныи диагноз «папиллярный рак». В трех случаях спорного дооперационного диагноза: «папиллярный рак? АИТ?» за счет интраоперационного исследования мазков-отпечатков ни у одного пациента не было получено данных за рак щитовидной железы: у 1 - АИТ, у 1 -«фолликулярная опухоль, вероятно фолликулярная аденома», у 1 больного диагноз остался по-прежнему спорным - «портлеклеточная опухоль? папиллярный рак?».
В результате цитологического исследования аспирата из 5 узлов щитовидной железы до операции получено заключение «содержимое кисты». При исследовании мазков-отпечатков со стенки кисты в 3 случаях наблюдалась цитологическая картина коллоидного узла, в 1 - фолликулярной аденомы. При исследовании мазка-отпечатка со стенки одного узла был поставлен цитологический диагноз «фолликулярная опухоль».
Таким образом, полученные результаты показывают, что интраоперационное цитологическое исследования мазков-отпечатков и соскобов лишь в 58,2% случаев дублировали заключения тонкоигольной аспирационной биопсии на дооперационном этапе. В 2,4% случаев данные интраоперационного цитологического исследования отличались от дооперационного, но не носили уточняющего характера.
В 39,4% случаев благодаря интраоперационному цитологическому исследованию дооперационныи морфологический диагноз был уточнен, позволил принимать решение об объеме оперативного лечения.
Кроме того, у одной пациентки 27 лет, оперированной по поводу токсической аденомы правой доли во время операции в левой доле щитовидной железы обнаружен плотный узел 0,4 см в диаметре, на разрезе белого цвета. Тонкоигольная аспирационная биопсия этого узла до операции не выполнялась ввиду его небольших размеров. При срочном цитологическом и гистологическом исследовании получены данные о наличии в нем папиллярного рака щитовидной железы, что принципиально изменило тактику оперативного лечения.
