Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Мультицентрический рак молочной железы: терминология, гипотезы патогенеза, современные подходы к диагностике, лечению и прогнозу (обзор литературы) 11
1.1 Критерии, терминология, гипотезы патогенеза мультицентрического рака молочной железы 11
1.2 Стадирование и диагностика мультицентрического рака молочной железы 17
1.3 Факторы прогноза мультицентрического рака молочной железы...23
1.4 Современные подходы к лечению мультицентрического рака молочной железы 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Организация исследования 34
2.2 Методы исследования 36
2.3 Характеристика методов лечения 39
2.4 Статистическая обработка материала 41
ГЛАВА 3. Клинико-инструментальная и патоморфологическая характеристика мультицентрического рака молочной железы 43
3.1 Клиническая характеристика больных раком молочной железы 43
3.2 Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики мультицентрического рака молочной железы 49
3.3 Морфологические особенности мультицентрического рака молочной железы 58
ГЛАВА IV. Выявление факторов прогноза заболевания при мультицентрическом раке молочной железы. оценка результатов лечения 66
4.1 Метастазирование при мультицентрическом раке молочной железы 66
4.2 Оценка рецепторного статуса при мультицентрическом раке молочной железы 69
4.3 Исследование взаимосвязи рецепторного статуса при мультицентрическом раке молочной железы и изменений гормонального фона 77
4.4 Факторы прогноза и выживаемость при мультицентрическом раке молочной железы 82
4.5 Сравнительная оценка выживаемости больных мультицентрическим раком молочной железы в зависимости от методов лечения 97
Заключение (обсуждение полученных результатов). 107
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы
- Стадирование и диагностика мультицентрического рака молочной железы
- Характеристика методов лечения
- Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики мультицентрического рака молочной железы
- Исследование взаимосвязи рецепторного статуса при мультицентрическом раке молочной железы и изменений гормонального фона
Введение к работе
Рак молочной железы - одно из самых распространенных онкологических заболеваний: ежегодно в мире он регистрируется более чем у 1 млн. пациенток, из которых 400 тысяч умирает в первый год [Ben Hassouna J. et al., 2007; Contreras A., Sattar H., 2009]. Возникновение отдаленных метастазов – основная причина смерти больных РМЖ моложе 55 лет (в сравнении с неонкологическими заболеваниями) [Семиглазов В.Ф. и др., 2012; Aleskandarany M.A. et al., 2009; Moutafoff C. et al., 2011].
Последние десятилетия характеризуются пересмотром хирургических
подходов к лечению и реабилитации больных РМЖ [Летягин В.П.,2006;
Волченко Н.Н., Савостикова М.В., 2006; Вторушин С.В., 2011; Керимов Р.А.,
2006; Cho L.C. et al., 2002]. Разрабатываются альтернативные радикальной
мастэктомии методы хирургического лечения: органосохраняющие и
реконструктивно-пластические операции, повышается эффективность
комбинаций оперативных вмешательств с лучевой, химио- гормональной
терапией [Орлов О.А., 2001; Давыдов М.И, Летягин В.П.,2011; Eryilmaz
M.A. et al., 2011]. Отход от устоявшейся в течение десятилетий агрессивной
хирургической тактики обусловлен пересмотром клинико-биологических
концепций течения опухолевого процесса, увеличением доли пациенток с
ранними стадиями РМЖ, а также совершенствованием применяемых
методов лечения [Семиглазов В.Ф. и др., 2012; Dowsett M., Dunbier A.K., 2008].
Известно, что РМЖ в значительном числе наблюдений (до 50 %) может
проявляться мультицентрическим характером роста опухоли [Перельмутер
В.М. и др., 2008; Dawson P.J. et al., 1995]. Данные о прогностической
значимости мультицентрического роста рака молочной железы
противоречивы. Ряд авторов указывают на то, что истинная первичная
множественность не влияет на прогноз и одинаково часто встречается у
больных, как с благоприятным, так и неблагоприятным исходом
заболевания, другие исследователи мультицентрический рост опухоли рассматривают как один из наиболее значимых факторов, определяющих риск развития рецидивов заболевания [Семиглазов В.Ф. и др., 2010; Dawson P.J., 2003; Hsemann Y. et al., 2008].
Значимость проблемы мультицентрического РМЖ во многом
обусловлена особенностями клинического течения заболевания, отсутствием
однозначных критериев дооперационной диагностики, недостаточностью
сведений о прогностической значимости мультицентричности и
необходимостью выбора оптимальных методов лечения, в частности
органосохраняющих операций [Gentilini O. et al., 2009; Houssami N. et al.,
2008]. Применение адекватной тактики лечения больных
мультицентрическим раком молочной железы - рациональный выбор объема
хирургического вмешательства, морфологическое подтверждение истинной
распространенности злокачественного процесса, определение
необходимости дальнейшего лечения - все позволяет повысить
эффективность терапии больных РМЖ, снизить смертность и улучшить качество жизни пациенток. Вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных мультицентрическим раком молочной железы.
Задачи исследования
1. Определить сравнительную частоту выявляемости
мультицентрического рака молочной железы и выживаемости пациенток с
данной формой рака по сравнению с уницентрическим РМЖ.
2. Выполнить сравнительную оценку эффективности различных
методов диагностики при раннем выявлении мультицентрического рака
молочной железы.
3. Исследовать особенности локализации и гистологического строения
опухолевых узлов при мультицентрическом раке молочной железы.
4. Выявить прогностическую значимость количества опухолевых
узлов, их размеров и поражения регионарных лимфоузлов при МЦ РМЖ.
-
Изучить рецепторный статус опухолей при МЦ РМЖ, оценить его прогностическую значимость и взаимосвязь с сопутствующими эндокринными нарушениями у пациенток с изучаемым видом опухолей.
-
Выполнить анализ отдаленных результатов при различных методах хирургического лечения больных мультицентрическим раком молочной железы.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. В работе
впервые представлены данные о распространенности мультицентрического
рака молочной железы за последние десятилетия в ФГБУ «ЦКБ с
поликлиникой» УДП РФ, дана сравнительная оценка клинических проявлений уни- и мультицентрического РМЖ.
Впервые проанализированы результаты комплексной диагностики данного вида опухоли, дана сравнительная оценка частоты выявления МЦ РМЖ при применении различных видов диагностики, показано, что основным методом диагностики МЦ РМЖ является морфологическое исследование.
Впервые выполнена оценка прогностических факторов при
мультицентрическом раке молочной железы. Установлено, что количество
опухолевых узлов достоверно не влияет на частоту поражения регионарных
лимфоузлов, в то же время частота метастазирования зависит от размеров
опухоли. Выявлено, что рецепторный статус большей опухоли не
коррелирует с наличием или отсутствием регионарных метастазов.
Продемонстрировано, что положительный рецепторный статус по
рецепторам эстрогена является фактором благоприятного прогноза заболевания.
Впервые продемонстрировано, что уровень и частота экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону большей опухоли при МЦ РМЖ не зависят от стадии заболевания.
Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ выживаемости больных мультицентрическим раком молочной железы в зависимости от вида хирургического лечения. Установлено, что органосохраняющее лечение при МЦ РМЖ I-II ст. не приводит к снижению общей и безрецидивной выживаемости больных по сравнению с результатами радикальной мастэктомии в рамках комбинированного и комплексного лечения. Достоверно доказана возможность выполнения органосохраняющих операций при мультицентрическом раке молочной железы.
Практическая значимость работы. Выявленные особенности клинического течения мультицентрического рака молочной железы
позволили предложить алгоритм диагностики для улучшения эффективности лечения на основании выбора наиболее рационального метода лечения.
Более широкое внедрение в практику органосохраняющих операций при мультицентрическом раке молочной железы позволяет снизить объем и травматичность оперативного вмешательства, что способствует снижению послеоперационных осложнений, уменьшению выраженности эстетических нарушений, улучшению психологической и социальной адаптации больных.
Полученные результаты определяют степень риска развития рецидивов опухоли при мультицентрическом раке молочной железы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. При раке молочной железы необходимо проведение
дооперационной диагностики, включающий комплекс лучевых методов, морфологического исследования для выявления множественных опухолевых узлов в молочной железе.
2. Выполнение органосохраняющего хирургического лечения при мультицентрическом раке при I-IIст. не ухудшает результаты выживаемости и не повышает риск развития местного рецидива по сравнению с уницентрическим РМЖ.
Апробация работы и внедрение в практику. Материалы диссертации доложены II Конгрессе онкологов закавказских государств (Баку, 2001), II Российской конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2001), XVI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2012), конференции сотрудников ФГБУ«Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства» и кафедры хирургии ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ, сотрудников ГКБ №51 ДЗ г. Москва.
Основные положения диссертации внедрены в работу ФГБУ «Центральной клинической больницы с поликлиникой» Управления делами Президента РФ.
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 статьи в научных журналах согласно перечня ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 147
страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики
клинических наблюдений и методов исследования, 4 глав, посвященных
результатам собственных исследований, обсуждения полученных
Стадирование и диагностика мультицентрического рака молочной железы
Успехи диагностики в сочетании с прогрессивным ростом заболеваемости РМЖ способствовали повышению частоты выявления первично-множественных форм данной патологии (ПМ РМЖ). К ним относятся двусторонний РМЖ, синхронный и метахронный, мультицентрический рак молочной железы (МЦ РМЖ). В последнем случае в одной железе выявляются два и более опухолевых узлов, а также отечно-инфильтративная форма, при которой имеет место тотальное поражение молочной железы без четкого опухолевого узла. Некоторые авторы считают двусторонний синхронный РМЖ проявлением мультицентричности в парном органе [77, 100]. Из всех перечисленных форм ПМ РМЖ наиболее часто встречаются метахронные раки ( 70%) [185].
Первично-множественные опухоли (ПМО) – одна из наименее изученных проблем современной онкологии. В настоящее время отсутствуют не только четкие критерии для определения первичной множественности опухолевых поражений, но и нет четкого определения понятия первично-множественной опухоли (WHO, 1990). Международным агентством по изучению рака (МАИР) предложен ряд рекомендаций по определению множественных злокачественных новообразований: - признание существования двух или более первичных злокачественных новообразований не зависит от времени их выявления; - первичной злокачественной опухолью является та, которая возникает первично в данном органе или ткани и не является результатом распространения (прорастания), рецидива или метастаза; - при отсутствии различий в гистологическом строении следует считать, что только одна опухоль возникла в органе или паре органов, или в ткани (WHO, 1990).
Однако, в этих рекомендациях не учитывается время возникновения опухолей (нет понятия метахронные и синхронные опухоли), отсутствует расшифровка возможностей дифференциальной диагностики способов опухолевой прогрессии (прорастание, рецидив, метастаз), не сформулированы критерии дифференциальной диагностики между мультицентрическим ростом и множественными узлами метастазов [79, 94, 95, 128].
До эпохи широкого внедрения органосохраняющих операций мультицентрический рост опухоли представлял интерес преимущественно для морфологов, однако, сейчас он приобретает все большее значение для клиницистов. По мнению Cabioglu N. et al. (2009), с практической точки зрения различия между мультифокальностью и мультицентричностью основаны на топографической анатомии [88]. Мультифокальность определяется наличием множественных очагов в одном и том же квадранте одной МЖ, а мультицентричность предполагает появление отдельных опухолей на расстоянии не менее 5 см в разных квадрантах [147].
Впервые МЦ РМЖ был описан Hunter J. в 1837 г. В современной литературе термины «мультицентрический» рак и «мультиочаговый» (мультифокальный) рак могут использоваться как синонимы, однако ряд авторов рассматривает их в качестве самостоятельных форм РМЖ. При этом «мультицентрический» рак – это термин для описания множественных независимо возникших первичных опухолей в одной молочной железе, а «мультифокальный» рак – термин для описания опухолевых узлов в одной молочной железе, развившихся из одной первичной опухоли, являющихся ее отсевами и расположенных в непосредственной близости к ней [78, 134].
Данные разных авторов существенно различаются: частота мультицентрического рака молочной железы составляет от 2 до 62 % [28, 31, 99, 101, 115, 197], однако к определению распространенности этого заболевания применяются различные подходы. По данным Керимова Р.А. (2006), частота мультицентрического рака молочной железы составляет 1,86 % [31]. За период с 1971 по 1987 гг. на базе РОНЦ им. Н.Н. Блохина из 3807 больных раком молочной железы, которым выполнялось радикальное хирургическое лечение, у 217 (5,7%) больных был выявлен мультицентрический РМЖ [28]. Это исследование было ретроспективным, множественность опухолевых зачатков подтверждена морфологически. В 190 (87,6%) случаях каждая опухоль имела инфильтрирующий характер роста, в 27 (12,4%) случаях было обнаружено сочетание солитарного инфильтративного рака с множественными очагами неинвазивной карциномы in situ. В то же время Fisher В. et al. (1985), исследовав 426 препаратов после мастэктомии в 46 (10,8 %) наблюдениях, выявили очаги мультицентрического роста, 70 % случаев это были очаги неинвазивной карциномы in situ [115]. Ретроспективный анализ данных обследования женщин с инвазивным раком молочной железы в Австралии выявил гистологически подтвержденное наличие мультицентричности в 11,1 % [158].
При детальном гистологическом исследовании серийных срезов удаленных молочных желез по поводу уницентрического рака молочной железы были выявлены отдельные дополнительные опухоли приблизительно в 30% случаев [147]. По данным Павловой Е.А. и др. (1984), мультицентрический характер роста рака молочной железы с помощью маммографии удалось уточнить в 62% случаев (36 из 58) [38].
Одним из первых инициаторов детального гистологического изучения препаратов молочных желез после мастэктомии является Egan R.L., предложенный им метод включал предварительное рентгенологическое исследование секций ткани пораженной молочной железы толщиной в 5 мм, а затем тщательное микроскопическое исследование всех обнаруженных подозрительных участков. Изучив таким образом 118 препаратов молочных желез, автор установил мультицентрический характер роста в 72-х наблюдениях (61%). По мнению исследователя, высокая частота мультицентрических форм рака наводит на мысль о всеобщем мультицентрическом происхождении рака этого органа [107].
Основными причинами большого разброса между результатами количественного определения частоты мультицентрического рака молочной железы, по мнению исследователей, являются: 1. Различные методы изучения образцов удаленного органа; 2. Оценка мультицентричности только при инфильтративных формах рака или одновременно вместе с очагами неинвазивной карциномы in situ; 3. Трудности дифференциальной диагностики между неинвазивной карциномой in situ и атипичным эпителиозом [147, 181].
Мультицентрический характер роста авторы определили в 28 % случаев. Исследователи сделали вывод о более высокой частоте выявления множественных очагов неинвазивной карциномы in situ на раннем этапе развития злокачественного процесса, поскольку при дальнейшем росте опухолевых узлов постепенно происходит их переход в инвазивную форму с последующим слиянием между собой. Авторы отметили и более высокую частоту двухстороннего поражения в случаях мультицентрического рака по сравнению с солитарным.
Характеристика методов лечения
В настоящей работе подвергнуты анализу истории болезни и результаты обследования 2221 больной первичным раком молочной железы (РМЖ), находившихся на лечении в ЦКБ в период с 1985 по 2010 гг., из них у 133 пациенток был выявлен мультицентрический рак молочной железы (МЦ РМЖ) - два и более опухолевых узла в одной молочной железе, что составило 5,99 % от общего количества больных.
Обследование больных при первичном обращении включало сбор анамнеза, осмотр молочных желез, при котором определяли: симметричность расположения и форму молочных желез; уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в сторону); состояние кожи (гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.); патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность); наличие отека руки на стороне поражения. Выполняли пальпацию молочных желез в вертикальном и горизонтальном положениях, пальпацию подмышечных и шейно надключичных лимфатических узлов. Инструментальное системное обследование больных включало: - ультразвуковое исследование органов брюшной полости; - рентгенологическое исследование легких; - остеосцинтиграфию (по показаниям); - ЭКГ. Проводили лучевую диагностику новообразований молочных желез с помощью - ультразвукового исследования молочных желез, регионарных лимфоузлов; - двусторонней маммографии в двух проекциях; - компьютерной томографии. Морфологическая диагностика включала в себя: - цитологическую (пункционную) аспирационную биопсию (тонкоигольную биопсию); - при необходимости — трепан-биопсию или секторальную резекцию молочной железы с гистологическим исследованием. При непальпируемых опухолях выполняли трепан-биопсию под контролем УЗИ либо маммографа. После операции проводили определение экспрессии рецепторов эстрогена (РЭ), прогестерона (РП), HER2/neu. Обследование больных при контрольном осмотре включало - визуальное и физикальное обследование с целью исключения рецидива и метастазов; - УЗИ молочной железы, печени, забрюшинного пространства, малого таза (1 раз в 3 месяца в течение 2-х лет после операции; 1 раз в 6 мес. до трех лет наблюдения, далее - 1 раз в год); - маммографию: 1 раз в 6 мес. в течение 2-х лет после операции, далее 1 раз в год; - рентгенографию грудной клетки: 1 раз в 6 мес. в течение первых 3-х лет и далее 1 раз в год. - скенирование костей 1 раз в 6 мес. до 3-х лет, далее 1 раз в год.
В зависимости от варианта роста опухоли все пациентки были разделены на 2 группы. В первую группу вошли больные с уницентрическим раком (n=2088), вторую группу составили 133 пациентки с мультицентрическим/мультифокусным ростом опухоли. У 27 пациенток данный тип роста РМЖ был диагностирован на дооперационном этапе с помощью клинико-инструментальных методов, в 79 наблюдениях множественный характер роста обнаружен был после гистологического исследования удаленной ткани молочной железы. Наблюдение за больными осуществляли не менее 5 лет, при этом регистрировали данные первичных документов – историй болезни и амбулаторных карт больных.
Для морфологической верификации диагноза выполняли биопсию новообразования. Морфологическому исследованию подвергался операционный материал. Забор тканей проводили в течение первого часа после выполнения радикальной мастэктомии или органосохраняющих операций. Взятые образцы помещали в 10% pH-нейтральный формалин. Общая продолжительность фиксации составляла не более 18-24 ч.
Материал проводили по стандартной методике и заливали в парафин. Из парафиновых блоков готовили серийные срезы толщиной 4-5 мкм. Для окрашивания микропрепаратов применяли растворы красителей гематоксилина и эозина, приготовленные по общепринятым стандартам. Морфологическое исследование проводили с помощью светового микроскопа фирмы «Axiostar plus» («Carl Zeiss»). Фотографирование микропрепаратов осуществляли с использованием цифровой камеры AxioCam MRc5 c программой компьютерной обработки изображений AxioVision 4.6.3 «Carl Zeiss». Оценивали ткань первичных опухолевых узлов и все аксиллярные лимфатические узлы. Для выявления мультицентрического роста при гистологическом исследовании изучали ткань молочной железы из четырех квадрантов (при радикальной мастэктомии) и ткань удаленного сектора (при органосохраняющих операциях).
Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики мультицентрического рака молочной железы
По мнению ряда исследователей, важнейшим прогностическим фактором при РМЖ является метастазирование в регионарные лимфатические узлы [15, 22, 43, 103]. В рамках нашего исследования из 133 наблюдений метастазы в лимфатические узлы были выявлены у 51 (38,3 %) пациентки, полученное значение в целом не превосходило соответствующую частоту у женщин с уницентрическим раком молочной железы, составившую в обследованной нами группе женщин с УЦ РМЖ 37,2 %.
Результаты оценки зависимости частоты поражения метастазами лимфатических узлов от количества опухолей у больных с МЦ РМЖ представлены на рис.15. Как видно, при 2 опухолях частота метастазирования составила 35,9 %, чаще при 3 опухолях – 46,8 %, однако в случаях выявления более 3 опухолей значение показателя было несколько ниже – 40 %. Достоверных отличий значений показателей выявлено не было, таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что поражение периферических узлов при наличии 2, 3 и более фокусов рака является равновероятным.
Оценка частоты поражения лимфатических узлов в зависимости от размера наибольшей опухоли при МЦ РМЖ показала, что, как и при уницентрическом раке, с увеличением размера опухоли увеличивается частота поражения регионарного коллектора. Так, при размерах опухоли до 2 см значение показателя составило 21,1%, при Т от 2 до 5 см – частота метастазирования возросла в 2,7 раза – до 55,7 %, а в случае Т3-Т4 (до 10 см) - до 70 % (рис.16). В группе пациентов с уницентрическим раком молочной железы при размере опухоли до 2 см частота регионарного метастазирования составила 19,3 %, при размерах от 2 до 5 см – 52,3 %, при
Полученные результаты свидетельствуют о том, что количество опухолевых узлов в молочной железе достоверно не влияет на частоту поражения регионарных лимфоузлов. На нашем материале мы не выявили значительной разницы между показателями зависимости частоты метастазирования в регионарные лимфоузлы от размера наибольшей опухоли при мультицентрическом раке молочной железы и размера опухоли при уницентрическом РМЖ. В то же время показано повышение частоты метастазирования опухоли с увеличением ее размеров, следовательно, оценка распространенности опухолевого процесса в молочной железе по размеру наибольшего узла (стадирование по классификации ТNM) является вполне адекватной и достаточной применительно к МЦ РМЖ, что согласуется с данными других авторов [59, 134, 153]. 4.2 Оценка рецепторного статуса при мультицентрическом раке молочной железы
Согласно данным ряда исследователей, до 70 % всех опухолей молочной железы экспрессируют рецепторы половых гормонов [47, 92]. В настоящее время, согласно решению 10 Международной конференции в Сан-Галлене (2007), рецепторный и HER2/neu статус опухоли определены в качестве существенных факторов прогноза исхода заболевания при раке молочной железы. С учетом этого анализ рецепторного статуса позволяет выделять подтипы РМЖ: - люминальный А (явно гормоночувствительный РЭ+/РП+ - при котором выявляется экспрессия рецепторов к эстрогенам и прогестерону); - люминальный В (относительно гормонозависимый РЭ+/РП-); - рак молочной железы с высокой экспрессией HER2/neu; - базально-подобный рак (часто выявляется у больных с мутацией BRCA 1, отсутствием экспрессии HER 2, РЭ, РП).
В ряде исследований показано, что молекулярно-генетические подтипы РМЖ отличаются по прогнозу и ответу на различные виды терапии: лучшие результаты гормонального лечения достигаются при РЭ (+) и РП (+) варианте рецепторного фенотипа опухоли [103, 122, 133]. Мнения исследователей о взаимосвязи выраженности экспрессии рецепторов к эстрогенам с величиной опухоли и состоянием лимфатических узлов у больных РМЖ противоречивы: одни считают, что с увеличением размера опухолевого узла и появлением метастазов в регионарных лимфатических узлах содержание РЭ в ткани опухоли уменьшается, другие не находят подобных корреляций [116, 153].
При изучении прогностических факторов МЦ РМЖ оценивали рецепторный статус большей опухоли по сравнению с рецепторным статусом второй опухоли. Было выполнено сопоставление результатов оценки рецепторного статуса с изменениями гормонального фона у обследованных пациенток. В частности, оценивали наличие пролиферативных процессов в ткани молочной железы, а также проявления у больных гинекологической патологии и дисфункции щитовидной железы.
Проведенные исследования показали, что выявляемость рецепторов к эстрадиолу (РЭ+) большей опухоли составила 57,3%, рецепторов к прогестерону (РП+) - 54,2% (рис.17). При этом РЭ- статус был обнаружен у 42,7 % женщин с МЦ РМЖ, в то время как РП- вариант встречался в 45,8 % случаях.
Исследование взаимосвязи рецепторного статуса при мультицентрическом раке молочной железы и изменений гормонального фона
Несмотря на определенные успехи в изучении рака молочной железы, при данной патологии остается ряд вопросов, единый подход к решению которых среди специалистов отсутствует до настоящего времени, в частности, в отношении мультицентрического РМЖ. Есть мнение о противоречивости критериев мультицентричности, требуют доработки вопросы классификации первично-множественных опухолей молочной железы, не выработано однозначного мнения о необходимом объеме лечения данного вида опухоли. В доступных работах обсуждаются проблемы стадирования, клинических проявлений, предоперационной диагностики и гистологической характеристики МЦ РМЖ [10-14, 21, 22, 30-32, 40, 66, 106]. Однако наряду с относительно небольшим количеством сообщений, вопросы лечебной тактики, а также место органосохраняющего лечения больных мультицентрическим раком молочной железы до настоящего времени дискутируются. Вышеизложенное послужило основанием к выполнению нашей работы с целью улучшения результатов хирургического лечения данной категории больных.
Проведенная на первом этапе оценка возрастных характеристик пациенток и сравнение распределения с больными УЦ РМЖ не выявили существенных различий между пациентками с МЦ РМЖ по сравнению с группой женщин с уницентрическим раком, хотя женщин с мультицентрическим РМЖ было несколько меньше в возрастной группе старше 60 лет, чем больных уницентрическим раком молочной железы. Сравнение распределения женщин по менструальному статусу показало, что в обеих группах основная доля больных приходилась на женщин в менопаузе – 60,1%, показатели распределения в выборках пациенток с различными формами РМЖ в зависимости от этого фактора достоверно не различались.
Не было выявлено отличий и по распределению долей женщин с ранними и местнораспространенными формами заболевания, среди больных МЦР частота метастазирования в лимфоузлы не была увеличена по сравнению с соответствующим значением показателя для больных уницентрическим РМЖ.
По мнению ряда авторов, диагностика мультицентрического рака молочной железы представляет определенные трудности [7, 8, 30, 94, 149]. При этом внедрение органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций наряду с тенденцией к уменьшению объема хирургического вмешательства при РМЖ делает все более актуальной проблему выявления множественных очагов рака до начала лечения.
В рамках настоящего исследования относительно редко выявлялись клинические признаки, позволяющие достоверно определить множественный характер опухолевого поражения молочной железы (наличие пальпаторно определяемых двух или более опухолей с возможным наличием соответствующих кожных симптомов над ними, сочетание втяжения соска с пальпируемыми опухолями в том или ином квадранте с наличием или отсутствием симптома «площадки» над ними) - менее чем у 10 % женщин с МЦР. При этом в большинстве случаев (66,9%) у обследованных больных в молочной железе было 2 опухолевых узла, у 24 женщин (18,0 %) - 3, у остальных 20 пациенток (15,0%) 4 опухолевых узлов, причем в последней группе 9 (45%) пациенток были активно менструирующие. Сравнение локализации показало опухолевых узлов, что наиболее часто поражались наружные квадранты молочной железы, что характерно и для солитарного рака молочной железы.
В нашем исследовании при осмотре и пальпации множественные узлы в молочной железе были выявлены лишь в 13 случаях, что составило 9,8 %. При этом в 70 % случаев клинически был выявлена только одна опухоль, у 20,3 % больных - непальпируемые формы рака. По нашему мнению, относительно низкая выявляемость признаков МЦ РМЖ на этапе пальпации 104 обусловлена малыми размерами опухолей, наличием сопутствующей фиброзно-кистозной мастопатии, сопровождающейся увеличением плотности ткани молочной железы, что согласуется с вышеприведенными мнениями исследователей.
Современные методы диагностики - рентгеномаммография, ультразвуковая компьютерная томография, сцинтимаммография, рентгеновская компьютерная томография, МРТ - позволяют определить мультицентрический характер роста рака молочной железы до начала лечения, тем не менее, большинство исследователей в качестве основного метода выявления мультицентрического характера роста опухоли рассматривают маммографию [152, 167]. По данным Харченко В.П. и др. (1992), маммография правильно показывает распространенность злокачественного процесса в 88% случаев [52]. Керимов Р.А. (2001) подтверждает высокую чувствительность (92,5%) и специфичность (88,9%) маммографии в диагностике МЦ РМЖ [32]. Однако, в ряде случаев сложности диагностики при проведении этого исследования могут быть связаны с трудностями выявления опухоли у женщин с плотными молочными железами, имплантантами, воспалительными изменениями, при наличии отека и фоновых заболеваний [51, 52].
В нашем исследовании при проведении маммографии только в 48,1 % случаев, то есть менее чем у половины пациенток, установлен диагноз мультицентрического рака на основании ММГ, что, по нашему мнению, позволяет относить МЦ РМЖ к морфологическим находкам и подтверждает значимость лучевой терапии, особенно в случае проведения органосохранных операций при РМЖ. Рассматривая возможности использования других методов, исследователи обращают внимание на преимущества ультразвуковой томографии перед маммографическим исследованием, однако, указывают и на то, что при выявлении микрокальцинатов ценность данных, получаемых с помощью этого метода, значительно снижена по сравнению с данными 105 рентгенологического исследования. Также затруднительной представляется диагностика образований размером менее 1 см с помощью УЗИ [195, 200]. Выполненное в рамках нашей работы УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока позволило определить мультицентрический характер роста в 31,6 % случае, а результаты УЗИ и ММГ совпали только в 34 % случаях при обследовании пациенток с МЦ РМЖ. Полученные данные подтвердили относительно низкую суммарную возможность дооперационной диагностики мультицентрического характера поражения молочной железы на начальной стадии заболевания (38,2 %), что согласуется с результатами других авторов [32].
