Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты диагностики и лечения рака прямой кишки (обзор литературы) 9
Глава 2. Клинический материал и методы исследования .. 30
2.1 Общая характеристика больных 30
2.2. Методы исследования 37
2.2.1 Стандартные методы исследования 38
2.2.2 Специальные методы исследования
2.3 Методика ЗО-моделирования органокомплекса малого таза 48
2.4 Оценка качества жизни больных раком прямой кишки 51
Глава 3. Результаты использования современных лучевых методов исследования, трёхмерного компьютерного моделирования в диагностике и оценке распространённости рака прямой кишки... 53
3.1 Возможности диагностических методов исследования 53
3.1.1 Результаты применения современных лучевых методов диагностики 53
3.1.2 Разработка рационального диагностического алгоритма у больных раком прямой кишки с применением современных методов исследования
3.2 Использование результатов лучевых методов диагностики в построении модели опухолевой ткани пациента 65
3.3 Результаты использования трёхмерной компьютерной модели 69
Глава 4. Результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки 72
4.1. Выбор оперативного доступа з
4.2. Результаты использования лучевых методов диагностики в выборе объёма хирургического вмешательства 73
4.3. Оценка развития послеоперационных осложнений 85
4.4. Оценка качества жизни больных раком прямой кишки после хирургического лечения 90
Заключение 96
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы
- Стандартные методы исследования
- Результаты применения современных лучевых методов диагностики
- Результаты использования лучевых методов диагностики в выборе объёма хирургического вмешательства
- Оценка качества жизни больных раком прямой кишки после хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время по данным литературы значительная часть больных раком прямой кишки поступает в специализированные клиники с местно и регионарно распространенным процессом (Т3-Т4, N2-N3) при этом оперируются чаще всего больные с III-IV стадией заболевания (Яицкий Н.А. 1995; Кныш В.И. 1997; Чиссов В.И. 1999). Вместе с тем от степени распространенности опухоли зависит выбор метода лечения и объём оперативного вмешательства. До сих пор она оценивается хирургами преимущественно во время интраоперационной ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства и поэтому носит субъективный характер. Используемые стандартные методы исследования больных не позволяют установить распространенность опухолевого процесса, поскольку это находится за пределами их диагностических возможностей. Таким образом, для оптимизации хирургического лечения данной группы больных необходима достоверная дооперационная оценка распространённости карциномы с использованием комплекса клинико-лучевых методов исследований (Земляной В.П. и соавт., 2005).
Эффективность и достоверность дооперационного стадирования рака прямой кишки по категориям T и N существенным образом возросла после внедрения в клиническую практику внутриполостных сонографических технологий и компьютерной диагностики (Цыб А.Ф., 1990; Цыб А.Ф., 1996; Beynon J., 1989; Hodgmann C.G., 1986; Strunk H., 1988; Yamashita Y., 1988).
В связи с этим, изучение возможностей применения различных методов лучевого обследования больных раком прямой кишки в сочетании с использованием их данных в выборе характера и объёма оперативных вмешательств имеет важное значение в повышении эффективности лечения таких больных.
Цель исследования: улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных раком прямой кишки.
Задачи исследования:
-
Разработать рациональный диагностический алгоритм у больных раком прямой кишки с применением современных методов исследования (эндоректальная сонография, интраоперационная сонография, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).
-
Разработать трёхмерную компьютерную модель опухолевого процесса прямой кишки с учётом данных лучевых методов диагностики.
-
Применить результаты лучевой диагностики и трёхмерной компьютерной модели для выбора объёма оперативного вмешательства при раке прямой кишки.
-
Изучить непосредственные результаты различных видов оперативного вмешательства у больных раком прямой кишки.
Научная новизна полученных результатов. Разработан алгоритм использования лучевых методов диагностики в дооперационной оценке распространенности рака прямой кишки.
Разработана трёхмерная компьютерная модель опухолевого процесса прямой кишки каждого клинического случая.
Определено клиническое значение эндоректальной и интраоперационной сонографии, спиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии органов малого таза в оценке местного распространения рака прямой кишки, диагностике лимфогенного метастазирования и выборе индивидуальной тактики хирургического лечения.
Практическая значимость работы. Разработан алгоритм предоперационного стадирования рака прямой кишки. Выработана схема использования современных лучевых методов диагностики.
На основе данных лучевых методов диагностики с помощью программы Power SHAPE для трехмерного моделирования английской фирмы Delcam получена модель таза пациентов с проекцией опухоли на прямую кишку, мочевой пузырь и мочеточники, предстательную железу, матку и влагалище.
Положения, выносимые на защиту:
-
Дифференцированное применение ЭС, ИС, СКТ и МРТ органов малого таза в сочетании с прочими клинико-инструментальными методиками повышает точность предоперационной оценки местной распространённости рака прямой кишки.
-
Разработанный алгоритм предоперационного стадирования рака прямой кишки позволяет индивидуализировать тактику хирургического лечения.
-
Использование программы Power SHAPE позволяет в режиме реального времени моделировать взаиморасположение органов и анатомических структур малого таза, отражающее индивидуальные особенности организма пациента.
-
Внедрение в предоперационную диагностику рака прямой кишки современных лучевых методов исследования и компьютерного моделирования приводит к уменьшению числа послеоперационных осложнений, снижению ранней смертности и улучшению прогноза лечения.
Личное участие автора в проведении исследования. Автор самостоятельно провёл аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучению проблемы, составил программу научного исследования; разработал карты обработки медицинских документов со стандартным набором параметров. Соискатель непосредственно участвовал в обследовании больных, проведении им оперативного лечения. Диссертант осуществил сбор и анализ данных диагностических исследований, математический анализ и обработку материалов с использованием статистических программ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых учёных ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (Санкт-Петербург, 2008); Научно-практической конференции, посвящённой 80-летию со дня рождения профессора А.И. Горбашко (Санкт-Петербург, 2008); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); Научно-практической конференции молодых учёных СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2009); Научно-практической конференции Мариинской больницы (Санкт-Петербург, 2009); Научной конференции, посвящённая 80-летию проф. С.А. Симбирцева (Санкт-Петербург, 2009); I съезде колопроктологов СНГ (Ташкент, 2009); научной конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); Научной конференции «Benign colorectal diseases» (St. Gallen, Switzerland, 2009); IV Всероссийском научном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология–2010»; Проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» хирургического факультета ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (июнь 2010 года).
Реализация результатов работы. Основные положения, методические разработки, выводы и практические рекомендации по теме диссертации используются в учебном процессе кафедры общей хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, хирургических отделениях СПбГУЗ «Мариинская больница», СПБГУЗ Городская больница №26, Госпитале для Ветеранов Войн.
Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендация и списка литературы. Работа изложена на 132 страницах, содержит 35 рисунков и 9 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 244 источников (131 отечественных и 113 иностранных).
По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, из них 1 статья в издании, рекомендованном ВАК РФ. Издано 1 методическое пособие для врачей.
Стандартные методы исследования
Таким образом, несмотря на эффективность обсуждаемых лучевых и инструментальных методов исследования в выявлении опухоли перед учёными встал вопрос о разработке новых способов диагностики с более высокой разрешающей способностью, позволяющих объективно оценить распространённость опухолевого процесса, что влияет на выбор объёма хирургического лечения больных раком прямой кишки.
В течение последних лет наблюдается интенсивное развитие технологий лучевой диагностики, традиционно применяемых в онкологии. К таким технологиям можно отнести традиционное рентгенологическое исследование с различными его методиками (рентгеноскопия, рентгенография и др.), ультразвуковую диагностику (УЗД), рентгеновскую компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографии (МРТ), традиционную ангиографию, а также различные методы и методики ядерной медицины. Общими векторами такого развития являются: повышение значимости и сложности компьютерного обеспечения любой из этих технологий и отдельных их модификаций; повсеместная интеграция и комплексное использование различных методов для решения диагностических задач в рамках одной анатомической области, системы или патологии; быстрое и всесторонне развитие интервенционной радиологии с привлечением к этому разделу медицины всё более новых лучевых методов (Тюрин И.Е., 2005). Внедрение их в клиническую практику позволяет клиницистам дооперационно оценивать местное и регионарное распространение опухолевого процесса.
Однако если в прошлые годы в лучевой диагностике доминировал принцип последовательного продвижения от простой методики к более сложной, то в течение последних лет всё большее распространение получает принципиально иной подход. Он заключается в выборе наиболее результативных, в том числе и наиболее дорогостоящих методик или их сочетания для получения максимально быстрого и эффективного диагностического результата {Тюрин И.Е., 2005; Law G. Т., 2004).
Известен целый ряд специальных, преимущественно лучевых методов исследований, таких как селективная нижняя мезентерикография, тазовая флебография, тазовая артериография, нижняя каваграфия, используемых для оценки местной распространенности опухолевого процесса. Вместе с тем в основном они используются для определения косвенных признаков внеорганного роста рака прямой кишки {Бердов Б.А. и соавт., 1986). К тому же все эти ангиографические исследования достаточно сложны, инвазивны, имеют значительное число индивидуальных клинических ограничений, что в конечном итоге сдерживает их широкое практическое применение {Кныш В.И., 1997; Ваишклшдзе Л.А. и соавт., 1999).
Диагностика метастатического поражения регионарных лимфатических узлов возможна при использовании лимфографии. Однако методика её выполнения сложна в использовании и как признают авторы недостаточно информативна {Цыб А.Ф. и соавт., 1990; Feigen М. et al, 1987). По данным некоторых из них {Кудряшов В.И., Семенчен В.А., 1990), признаки метастастазирования в тазовые лимфатические узлы могут наблюдаться не более чем у 38,0% больных с распространенным раком прямой кишки. Использование более специфичных исследований, таких как лимфосцинтиграфия, также не выявила особых диагностических преимуществ {Bucci L. et al, 1990; Dousset В., Benoist S., 1999).
Эффективность и достоверность дооперационного стадирования рака прямой кишки по категориям Т и N существенным образом возросла после внедрения в клиническую практику внутриполостных сонографических технологий и компьютерной диагностики {Цыб А.Ф. и соавт., 1990; Цыб А.Ф. и соавт., 1996; Hodgmann C.G. et ah, 1986; Yamashita Y. et al, 1988; Beynon J., 1989; Strasser H. et al, 1995).
J. Dragster и J. Grammelgaarol одними из первых в 1983 году сообщили о возможности визуализации злокачественных опухолей прямой кишки с помощью эндоректальной сонографии {Dragsted J. et al, 1983). Последующие публикации значительно расширили представление о клиническом значении интракорпорального метода для предоперационного определения стадии рака прямой кишки (Ruf G. et al, 1989; Salo J. О. et al, 1988; StrunkH. et al, 1988). По мнению ряда авторов (Herzog U. et al, 1993; Hida J. et al, 1999) методики интракорпорального ультразвукового исследования (трансректальная эхография и трансвагинальная эхография) обладают высокой эффективностью в оценке распространенности рака прямой кишки, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Исследование прямой кишки с использованием различных ректальных датчиков (рабочая частота 3,5 — 7,5 мГц) при неизменённой стенке чаще всего выявляет её пятислойную эхографическую структуру {Соколов В.Н. и соавт., 1996; Цыб А.Ф. it соавт., 1990). Сопоставление данных с гистологическим заключением предполагает, что эти слои соответствуют поверхности слизистой, самой слизистой, подслизистому слою, мышечному слою и серозной оболочке в ректосигмоидном отделе прямой кишки (Wang K.Y. et al, 1987). Реже по данным Y. Yamashita et al (1988) можно определить до семи слоев нормальной стенки прямой кишки.
При определении степени инвазии опухоли в стенку прямой кишки чувствительность эндоректальной сонографии, по данным разных авторов, варьирует в пределах 88,0 - 98,2%, специфичность 80,0 - 97,7%, а точность 59,3 - 95,0% (Аккарпио Г. и соавт., 1989; Соколов В.Н. и соавт., 1996; Prevost F. et al, 1988; Yamashita Y. et al, 1988; Ruf G. et al, 1989). На сонограмме опухоль имеет вид гипоэхогенного образования. Признаки инвазии рака описываются как деструкция или потеря нормального вида соответствующего слоя кишечной стенки. При распространении опухоли на параректальную клетчатку выявляется резкая деформация наружных контуров прямой кишки (Цыб А.Ф. и соавт., 1990; Yamashita Y et al, 1988).
Результаты применения современных лучевых методов диагностики
Все пациенты, включённые в наше исследование, прошли стандартные обследования: лабораторный, инструментальный (ЭКГ, рентгенография лёгких, ирригоскопия, сонография органов брюшной полости, колоноскопия), консультативный (терапевт, при необходимости — уролог, гинеколог, эндокринолог).
Для уточнения степени распространенности опухолевого процесса прямой кишки все пациенты «основной» группы были обследованы с помощью современных лучевых методов диагностики - эндоректальная сонография (ЭС), интраоперационная сонография, спиральная компьютерная томография (СКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).
При необходимости в состав операционной бригады включались специалисты смежных специальностей (уролог, гинеколог). Наблюдение за больными осуществляли до операции и в послеоперационном периоде, причём в раннем послеоперационном периоде осуществлялась совместная лечебная работа лечащим врачом-хирургом и реаниматологом.
Первый год после операции каждые 3 месяца (а в последующем — каждые 6 месяцев) больные проходили обследование: клинический осмотр, лабораторная диагностика, УЗИ органов брюшной полости, СКТ и МРТ по показаниям. Для получения информации о результатах лечения применяли также телефонный опрос. Кроме этого в работе использованы данные наблюдения за больными со стороны районных онкологов.
Предварительное обследование пациента начиналось с осмотра per rectum (у женщин дополнительно per vaginum). При этом оценивали область ануса, тонус анального сфинктера, состояние анального канала, задней стенки влагалища у женщин, а также пальпировали опухоль в случае её доступности.
Всем пациентам проведено исследование на цифровом видеоэндоскопическом комплексе Olympus EVIS EXERA II (Япония) с помощью колоноскопа CFQ 180. При этом результаты эндоскопического исследования оценивались по следующим показателям: локализация опухоли (расстояние от анокутанной линии до нижнего края, измеренное по шкале ректоскопа) и преимущественное поражение той или иной стенки прямой кишки (задняя, передняя или боковые); размеры опухоли по отношению к окружности прямой кишки (1/3 окружности, Уг окружности, 2/3 окружности); макроскопическая форма опухоли (полиповидный, блюдцеобразный или инфильтративно-язвенный рак); контактная кровоточивость; состояние вышележащих отделов толстой кишки.
При эндоскопии анатомические отделы прямой кишки выделялись нами следующим образом: 3,0 см от анокутанной линии - анальный канал; от 3,0 до 7,0 см - нижнеампулярный отдел; от 7,0 до 11.0 см 40 среднеампулярный отдел; от 11,0 до 15,0 см — верхнеампулярньтй отдел; от 15,0 до 20 см — ректосигмоидный отдел.
Колоно скопия завершалась взятием биопсийного материала с фиксацией в 10% нейтральном формалине для гистологической верификации диагноза.
В случае низко расположенной стенозирующей опухоли осмотр прямой кишки выполняли с помощью ректального зеркала. При возникновении кровотечения из места биопсии его остановку производили электрокоагуляцией.
При отсутствии возможности пройти колоноскопом за опухоль, вышележащие отделы толстой кишки исследовались при ирригоскопии на рентгенаппарате Sireskop СХ-3.
Исследование осуществлялось по стандартной методике. При этом подготовку прямой и толстой кишки к эндоскопическому и рентгенологическому исследованиям проводили с применением препарата «Фортране» и очистительных клизм.
Учитывая возраст больных, подготовке кишечника придавали особое значение и стремились к тщательной его очистке, недопускающей неоднозначного толкования результатов контрастного исследования. При выполнении ирригоскопии прибегали к методике тугого и частичного заполнения просвета кишки, двойному контрастированию, тщательному изучению всех её отделов в ходе полипозиционного просвечивания и выполнения обзорных и прицельных рентгенограмм.
Оценивали наличие синхронных доброкачественных или злокачественных новообразований, дивертикулов или проявлений других заболеваний (рис. 2).
Контуры кишки в этом отделе неровные, «изъедены»; слизистая отсутствует. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выполняли всем пациентам в предоперационном периоде с целью выявления метастатического поражения лёгких и сопутствующей бронхо-лёгочной патологии.
Для уточнения состояния паренхимы печени и исключения её очагового (метастатического) поражения, оценке других органов брюшной полости, определения наличия или отсутствия свободной жидкости выполнялось ультразвуковое исследование с помощью аппарата Voluson 730 Pro rus конвекционным датчиком 7,5 МГц (рис. 3). T3N1M1. Сонограмма печени с очаговым поражением левой доли диаметром 2 см (указан стрелками). С целью оценки наличия синхронных новообразований в верхних отделах желудочно-кишечного тракта выполняли фиброгастродуоденоскопию с биопсией подозрительных участков слизистой. Электрокардиографическое исследование проводили всем пациентам с целью выявления сопутствующей кардиальнои патологии и динамического контроля при её коррекции. Лабораторные методы исследования включали в себя общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, ACT, общий белок, глюкоза, электролиты), группу крови, резус-фактор, коагулограмму, RW.
Результаты использования лучевых методов диагностики в выборе объёма хирургического вмешательства
На основе данных лучевых методов диагностики построена трёхмерная компьютерная модель малого таза с проекцией опухоли на прямую кишку.
Учитывая отсутствие данных за вовлечение в опухолевый процесс смежных с прямой кишкой органов признаков поражения регионарных лимфатических узлов, расположение опухоли на 7-8 см от анокутанной линии — принято решение выполнить низкую переднюю резекцию прямой кишки.
После подготовки больной 13.04.09 выполнено хирургическое вмешательство. Под ЭТН произведена средне-нижнесрединная лапаротомия. При ревизии выявлена опухоль верхне- и среднеампулярного отдела прямой кишки, верхний полюс которой расположен ниже тазовой брюшины, протяжённостью 6см. Отдалённых метастазов не выявлено. Матка увеличена до 9 недель, с множественными узлами диаметром до 3 см, со стенкой кишки не связана. Придатки не изменены. Другой патологии в брюшной полости не выявлено. Решено выполнить операцию в запланированном объёме.
Лирообразно рассечена брюшина левого бокового канала. Сигмовидная кишка мобилизована и пересечена выше опухоли в проксимальном направлении, отступя от верхней границы на 15 см. Сигмовидная кишка, верхний и среднеампулярный отделы прямой кишки мобилизованы. Отступя от нижней границы опухоли на 3 см прямая кишка пересечена, препарат удалён вместе с параректальнои клетчаткой, в которой имеются плотные увеличенные лимфоузлы. Сформирован колоректалъный анастомоз (рис. 24). Пресакралъное и параректалъное пространство дренировано двумя дренажами, выведенными через отдельные разрезы промежности. Восстановлена целостность брюшины левого бокового канала. Малый таз дренирован.
Препараты: лимфатический узел клетчатки пресакрального пространства; прямая кишка с опухолью на 2/3 окружности, протяжённостью 6 см, прорастающее все слои стенки, вместе с параректалъной клетчаткой. При гистологическом исследовании выявлена умереннодифференцированная аденокарцинома толстой кишки с прорастанием глубоких слоев мышечной оболочки стенки кишки, в краях резекции опухолевого роста нет; присланные лимфатический узел с неспецифической гиперплазией.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены на 5-е сутки. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки. Больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства. Осмотрена через б и 12 месяцев — жалоб не предъявляет. Поправилась на 8 кг. По данным УЗИ брюшной полости, фиброколоноскопии — патологии не выявлено.
При распространённых формах рака прямой кишки с локализацией в среднеампулярном отделе, а также при нахождении опухоли в нижнеампулярном и анальном отделе, больным исследуемых групп производилась брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Данная операция выполнена 20 пациентам (40,0%) основной группы и 10 больным (10,0%) контрольной (р 0,01).
При этом в случаях расположения опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки показания для выполнения подобной операции появлялись после обследования больных с помощью современных лучевых методов диагностики. На начальном же этапе до комплексного лучевого обследования объём хирургического вмешательства планировалось ограничить передней резекцией прямой кишки.
Для наглядности приводим клиническое наблюдение: Больной С, 62 лет. Поступил в хирургическое отделение ГУЗ Мариинскои больницы 21.03.08 г., выписан 17.04.08 г. История болезни № 12916. Диагноз: Рак прямой кишки T3NlMo. Нарушенная кишечная проходимость. ИБС. Стенокардия напряжения II ф.к.
По данным ректороманоскопии на 7-8 см от ануса выявлен нижний неровный край блюдцеобразной бугристой опухоли с распадом в центре, стенозирующей просвет. По данным УЗИ брюшной полости метастазов в печени не обнаружено. При эндоректалъной сонографии — стенки прямой кишки на протяжении не менее 75 мм утолщены, бугристые, структура их неоднородная, с мелкими жидкостными включениями; визуализируется опухоль с неровным и нечётким наружным контуром, вероятно, за счёт прорастания.
При спиральной компьютерной томографии на серии томограмм органов малого таза просвет прямой кишки в зоне сканирования практически отсутствует, заполнен плотной тканью 41 34 мм в диаметре; наружный контур кишки нечёткий, отмечается инфильтрация параректалъной клетчатки; справа от прямой кишки лимфатический узел диаметром 1,8 см; данных за вовлечение в опухолевый процесс смежных органов не получено.
На основе данных ректороманоскопии и УЗИ брюшной полости планировалось выполнить переднюю резекцию прямой кишки. Но, после учёта результатов лучевых методов диагностики и трёхмерной компьютерной модели малого таза с проекцией опухоли на прямую кишку, построенной на их основе, получены данные о наличии регионарного лимфатического узла, подозрительного на метастаз. Принято решение выполнить брюшно-промежностную экстирпацию прямой кигики по Кенню-Майлсу.
02.04.08 под ЭТН выполнена нижне-срединная лапаротомия. При ревизии выявлена опухоль прямой кишки, распространяющаяся на верхне-ампулярный отдел, прорастающая стенку прямой кишки и параректальную клетчатку. Отдалённых метастазов не выявлено. Рассечена брюшина левого бокового канала. Сигмовидная кишка мобилизована, прошита аппаратом УО-40 и пересечена. Перевязана и пересечена верхняя прямокишечная артерия. Прямая кишка с опухолью после пересечения боковых связок мобилизована до копчика. При этом выявлено, что протяжённость опухоли не менее 10 см и её нижний полюс располагается не менее 5 см от анального сфинктера. В параректалъной клетчатке пальпировался лимфатический узел размером не менее 1,5см. Двумя окаймляющими разрезами из промежностного доступа иссечён анальный сфинктер, удалена прямая кишка с опухолью. Пресакралъное пространство дренировано по Редону. Редкие швы на промежностную рану. Восстановлена целостность тазовой брюшины. Счёт инородных тел. Гемостаз. В левой подвздошной области сформирована колостома. Послойный шов раны. Иод. Асептическая повязка.
Оценка качества жизни больных раком прямой кишки после хирургического лечения
Основной целью настоящего исследования явилось улучшение результатов диагностики и лечения больных раком прямой кишки путём использования современных лучевых методов диагностики и трёхмерного компьютерного моделирования опухолевого процесса.
Для достижения намеченной цели были изучены 150 больных раком прямой кишки. Из них у 50 пациентов обследование проводили с применением современных методов лучевой диагностики. Для анализа полученных результатов выделена контрольная группа из 100 больных, у которых предоперационное изучение опухолевого процесса проведено с помощью традиционных лучевых методов.
Все исследования и лечение больных основной и контрольной группы проводились в СПб ГУЗ Мариинская больница в период с 2007 по 2009 год. Исследуемые группы больных являются репрезентативными и сопоставимыми по основным показателям. Подавляющее количество больных основной и контрольной группы составили мужчины (56,0% и 57,0% соответственно). Больные основной группы были в среднем на 1,7 года старше пациентов контрольной (средний возраст был 69,2 и 67,5 года соответственно).
Практически все пациенты (84,0% в основной группе и 86,0%о в контрольной) предъявляли те или иные жалобы со стороны кишечника и у большинства имелись клинические проявления поздних стадий рака прямой кишки.
Опухоль встречалась во всех отделах прямой кишки. При этом в основном она имела протяжённый характер и распространялась на два и более отдела (76,0% в основной группе и 80,0% в контрольной). Как в основной так и в контрольной группе опухоль чаще располагалась в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделах (34,0% и 38,0% соответственно). Тотальное поражение кишечной стенки наблюдалось у большинства больных основной и контрольной группы (по 80,0%). При этом случаи с малой степенью инвазии опухолевого процесса (слизистый и подслизистый слой) не встречались.
Количество больных, у которых по результатам гистологического исследования отсутствовали опухолевые клетки в регионарных лимфатических узлах, в контрольной группе (52,0%) было больше, чем в основной (34,0%). При этом если количество больных с критерием N1 в контрольной группе (43,0%) незначительно превышало их число в основной (32,0%), то по критерию N2 число пациентов основной группы (34,0%) значительно превышало их численность в контрольной (5,0%).
У больных основной и контрольной групп чаще всего встречались высоко- (40,0% и 48,0% соответственно) и умереннодифференцированная аденокарцинома (42,0% и 43,0%). Низкодифференцированная аденокарцинома в основной группе наблюдалась в два раза чаще (16,0%), чем в контрольной (8,0%). При этом редкий тип гистологического строения опухоли (плоскоклеточный рак) наблюдался крайне редко - по одному случаю в каждой группе (1,0-2,0%).
Количество пациентов основной и контрольной группы с IV стадией заболевания было практически одинаковое (26,0% и 27,0% соответственно). При этом у всех больных с критерием Ml выявлено метастазирование в печень. Число пациентов с благоприятным прогнозом выполнения радикальной операции (T2-3NoMo) в контрольной группе (37,0%) было выше, чем в основной (24,0%).
Все пациенты прошли стандартные обследования: лабораторный, инструментальный (ЭКГ, рентгенография лёгких, ирригоскопия, сонография органов брюшной полости, колоноскопия), консультативный (терапевт, при необходимости - уролог, гинеколог, эндокринолог).
Для уточнения степени распространенности опухолевого процесса прямой кишки все пациенты основной группы были обследованы с помощью современных лучевых методов диагностики. Эндоректальная сонография (аппарат ультразвуковой диагностики Voluson 730 Pro rus датчиком конвекционного сканирования частотой 6,5 мГЦ) и спиральная компьютерная томография (аппарат Somatom Emotion Siemens) выполнены у 8 пациентов, эндоректальная сонография и магнитно-резонансная томография (магнитный томограф Magnetom Avanto) у 22 человек, только СКТ у 4 и только МРТ у 16 обследованных.
Двадцати пациентам эндоректальная сонография не выполнялась по двум причинам. Во-первых, локализация опухоли в ректосигмоидном отделе прямой кишки была не доступна визуализации датчиком из-за его длины. Во-вторых, у части больных стенозирующий характер опухоли провоцировал резкую болезненность при исследовании. К тому же проведение датчика через стеноз могло привести к перфорации стенки кишки.
Кроме того, десяти больным выполнена интраоперационная сонография Т-образным датчиком, прошедшим стерилизацию в формалиновой камере в течение 12 часов. Исследования проводили сразу после хирургической ревизии и включало осмотр опухоли прямой кишки (оценка степени инвазии по кишечной стенке и отношения со смежными органами), а также печени, лимфатических узлов в бассейне чревного ствола, корне брыжейки тонкой и толстой кишки, параректальной клетчатки на предмет наличия метастазов.
Указанные методы исследования были использованы для оценки следующих показателей: степени инвазии опухоли в стенку прямой кишки, распространённости по кишечной стенке, вовлечения в опухолевый процесс параректальной клетчатки и смежных с прямой кишкой органов малого таза, а также для выявления признаков метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Данные, полученные с помощью лучевых методов диагностики, были сопоставлены с окончательными данными гистологического исследования (ГИ) операционных препаратов. Результаты ЭС, СКТ и МРТ учитывались при предоперационном стадировании опухоли в соответствии с Международной классификацией злокачественных опухолей по системе TNM.
При анализе данных эндоректальной сонографии и гистологического исследования совпадение слоя при оценке степени инвазии в стенку прямой кишки из 30 больных отмечено у 24 (80,0%), отклонение на один слой у 1 (3,3%), на два слоя у 5 (16,7%).
