Содержание к диссертации
Оглавление 2
Список условных сокращений 7
Введение 8
Глава 1. Диагностика и хирургическая тактика в лечении рака прямой
кишки. (Обзор литературы) 18
1.1 Дооперационная диагностика опухолей прямой кишки 18
Определение способа лечения и объема резекции прямой кишки при ампулярном раке 26
Расширенные и комбинированные операции при раке прямой кишки 33
Расширенные операции 33
Комбинированные операции 36
1.4. Противорецидивные мероприятия в хирургии рака прямой
кишки 39
1.5. Терминология, используемая в литературе 46
Глава 2. Собственный материал. Методы исследования и лечения 51
2.1. Общие сведения о больных основной и контрольной групп 51
Клиническая характеристика основной и контрольной групп больных, перенесших чрезбрюшную резекцию прямой кишки с полным или частичным удалением мезоректума 53
Клиническая характеристика основной и контрольной групп больных, перенесших чрезбрюшную резекцию прямой кишки с отсроченным сигмоанальным анастомозом и брюшно-анальную резекцию при раке прямой кишки с инвазией опухоли ТЗ и Т4 55
Клиническая характеристика основной и контрольной групп больных, перенесших брюшно-анальную резекцию прямой кишки без демукозации и с демукозацией анального канала 56
2.1.4. Клиническая характеристика групп больных, перенесших
экономные резекции прямой кишки и экстирпацию прямой кишки при
раке со степенью инвазии ТІ и Т2 57
2.1.5. Группа больных, перенесших комбинированные и
расширенные операции по поводу рака прямой кишки 59
2.1.6. Группа больных с дооперационным планированием уровня
резекции прямой кишки с помощью оптической когерентной
томографии 62
2.2. Методы исследования 63
2.2.1. Общеклиническое обследование 63
2.3. Терминология 65
2.3.1. Терминология ОКТ 65
Глава 3. Диагностическая ценность оптической когерентной
томографии при раке прямой кишки 71
3.1. Оптическая когерентная томография. Общая характеристика
метода 71
3.2. Возможности ОКТ в диагностике интрамуральной
распространенности рака прямой кишки 77
3.3. Клиническое применение оптической когерентной томографии.
Способ дооперационного определения дистальной фаницы резекции
прямой кишки 93
Глава 4. Хирургические операции при раке прямой кишки. Новые
методы лечения 102
Дренирование таза после экстирпации прямой кишки 102
Чрезбрюшная резекция прямой кишки 103
4.2.1. Чрезбрюшная резекция прямой кишки с отсроченным
сигмоанальным анастомозом при раке прямой кишки 103
Чрезбрюшная резекция прямой кишки с первичным сигморектальным анастомозом. Особенности хирургической техники. 107
Чрезбрюшная резекция прямой кишки с наложением колостомы по Гартману. Особенности формирования культи 108
Брюшно-анальная резекция прямой кишки 108
Экономные трансанальные резекции прямой кишки 109
Некоторые особенности хирургической техники при выполнении комбинированных операций 110
Резекция мочевого пузыря при раке прямой кишки 110
Перемещение брюшинного тазового дна после экстирпации прямой кишки с полнослойной резекцией мочевого пузыря 110
4.5.3. Способ мочеточниково-кишечного анастомоза при
комбинированных операциях по поводу местнораспространенного рака
прямой кишки -. 111
Резекция влагалища в хирургии рака прямой кишки 113
Резекция печени при наличии метастазов в хирургии рака прямой кишки 114
4.6. Некоторые особенности хирургической техники при выполнении
расширенных операций 116
4.6.1. Способ левосторонней гемиколэктомии при синхронном
раке прямой кишки и раке левой половины ободочной кишки 116
4.6.2. Пахово-бедренно-промежностная лимфаденэктомия при
аденокарциноме анального отдела прямой кишки 117
Глава 5. Непосредственные результаты операций при раке прямой
кишки, обсуждение результатов 121
5.1. Непосредственные результаты различных типов оперативных
вмешательств 121
5.1.1. Непосредственные результаты чрезбрюшных резекций
прямой кишки с полным и частичным удалением мезоректума 121
Непосредственные результаты чрезбрюшных резекций с отсроченным сигмоанальным анастомозом и брюшно-анальных резекций прямой кишки при раке, прорастающем все слои стенки кишки 122
Непосредственные результаты брюшно-анальных резекций прямой кишки без демукозации и с демукозацией анального канала.. 124
Непосредственные результаты экстирпаций прямой кишки и трансанальных резекций при раке со степенью инвазии ТІ и Т2 125
5.1.5. Непосредственные результаты комбинированных и
расширенных операций при раке прямой кишки 128
5.2. Обсуждение непосредственных результатов операций 134
Глава 6. Отдаленные результаты операций при раке прямой кишки.
Выбор способа операции 155
6.1. Отдаленные результаты различных типов оперативных
вмешательств 155
6.1.1. Отдаленные результаты чрезбрюшных резекций прямой
кишки с полным и частичным удалением мезоректума 155
6.1.2. Отдаленные результаты чрезбрюшных резекций с
сигмоанальным анастомозом и брюшно-анальных резекций прямой
кишки при раке, прорастающем все слои стенки кишки 157
6.1.3. Отдаленные функциональные результаты брюшно-анальных
резекций прямой кишки без демукозации и с демукозацией анального
канала 158
6.1.4. Отдаленные результаты экстирпаций прямой кишки и
трансанальных резекций при раке со степенью инвазии ТІ и Т2 159
6.1.5 Отдаленные результаты комбинированных и расширенных
операций при раке прямой кишки 160
6.2. Обсуждение отдаленных результатов 164
6.3 Сопоставление непосредственных и отдаленных результатов. Выбор способа и последовательности операции при раке прямой кишки.
Заключение 193
Выводы: 230
Практические рекомендации: 233
Список литературы 235
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
УЗИ - ультразвуковое исследование
ОКТ — оптическая когерентная томография
БАР - брюшно-анальная резекция
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
ЧМТ — черепно-мозговая травма
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
СОД - суммарная очаговая доза
Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы наблюдается неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком, в нашей стране данная локализация становится ведущей среди всех опухолей желудочно-кишечного тракта, что уже имеет место во многих развитых странах мира. Прирост заболеваемости у женщин составляет в среднем 1,7% в год, а у мужчин - 2,3% в год. За последние 20 лет в России рак толстой кишки переместился с шестого на четвертое место, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы (Воробьев Г.И., 2003). В стране ежегодно регистрируется около 24 тысяч заболевших, причем у 40% больных диагноз устанавливается лишь спустя несколько месяцев после первого обращения к врачу (Чиссов В.И., 2001). Сокращение количества профосмотров, неблагополучное материальное положение многих сограждан привели к сокращению выявляемое 1-2 стадий заболевания. В 81, 6% случаев впервые диагностируется 3 или 4 стадия заболевания, что обусловливает большое число осложнений (Кныш В.И. с соавт., 1997). Результаты операций остаются неудовлетворительными, высок процент гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде (Федоров В.Д., 1994), остается стабильно высокой послеоперационная летальность (Мышкин К.И., 1981, Stoianov Kh., 1998). Почти у каждого четвертого радикально оперированного в течение первых двух лет диагностируется рецидив злокачественной опухоли (Додонов Е.А., 1994; BulowS, 2001)
Важной мерой профилактики рецидивов является точная дооперационная диагностика распространенности опухоли. Наряду с традиционными в последние годы все большее распространение получают такие методы, как компьютерная томография, высокочастотное ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография (Воробьев
Г.И., 2003; Beets-Tan R.G.H., 2000; Bisset LP., 2001; Wallengren N., 2000). Для уточнения распространенности опухоли широко используется трансректальное УЗИ (Орлова Л.П., 1998; Казакевич В.И., 2004), входит в практику трехмерное эндоректальное УЗИ (Hunerbein М, 2000). Однако, данные методы исследования в основном используются для определения степени распространенности опухолей Т2-Т4 степеней инвазии вглубь стенки кишки, а также для выявления метастазов в регионарные лимфатические узлы. При исследовании ТІ карцином и отдельных опухолевых комплексов малых размеров, инфильтрирующих подслизистый слой прямой кишки, они оказываются менее информативными.
Хирургическая техника при лечении рака прямой кишки непрерывно совершенствуется, появляются новые виды операций, растет количество сфинктеросохраняющих вмешательств. При наличии кишечной непроходимости применяются операции с отсроченным анастомозом (Александров В.Б., 2001; Olagne Е, 2000), однако при этом количество послеоперационных осложнений может достигать 36,5% (Яицкий Н.А., 1993). Поиск новых эффективных операций с отсроченным сигмоанальным анастомозом, позволяющих уменьшить риск послеоперационных гнойных осложнений и рецидивов, является одной из актуальнейших задач современной онкопроктологии.
Среди многообразия модификаций брюшно-анальных резекций прямой кишки можно выделить 2 основные разновидности. Одна, по Бэкону-Нисневичу, предусматривает анальную демукозацию или даже резекцию внутреннего сфинктера, что создает благоприятные условия для сращения низведенной кишки с тканями промежности (Холдин С.А., 1977; Кожевников А.И., 1955). Другая, по Бэбкоку, предусматривает сохранение всех слоев анального канала и формирование (или спонтанное образование) сигмоанального анастомоза (Федоров В.Д., 1994; Кныш В.И., 1997). Однако все указанные способы брюшно-анальной резекции прямой кишки не
лишены недостатков, основными из которых являются анальное недержание, стриктура заднего прохода и некроз низведенной кишки (Аминев A.M., 1981). Поэтому выбор оптимального способа брюшно-анальной резекции возможен только на основе сравнения отдаленных результатов этих операций.
Наряду с радикальными операциями приобрели популярность и экономные вмешательства. По поводу начальных форм рака стали выполняться циркулярные трансанальные резекции прямой кишки с первичным сигмоанальным анастомозом (Еропкин П.В., 2000), входят в практику полностенные иссечения опухоли с использованием операционного ректоскопа и элементов микрохирургической техники (Воробьев Г.И., 2003; Seehra Н., 2000; Yamasaki К., 1999). Тем не менее, у многих авторов остается настороженное отношение к экономным иссечениям злокачественных новообразований. По мере накопления опыта отдаленные результаты омрачаются большим количеством рецидивов (Кныш В.И., 1997) и проблема выбора между экономным иссечением и радикальной операцией по-прежнему остается нерешенной.
Комбинированные операции составляют 25-36% от всех радикальных операций по поводу рака прямой кишки (Покровский Г.А., 1998, Воробьев Г.И., 1998). Значительную их долю составляют вмешательства, сопровождающиеся резекцией мочевого пузыря и мочеточников, растет количество эвисцераций малого таза. При этом наложение соустья мочеточника с кишечным резервуаром является одним из узловых этапов операции. Однако ненадежность данного анастомоза вынуждает хирургов прибегать к наружному отведению мочи, которое значительно ухудшает качество жизни пациента (Федоров В.Д., 1994). Формирование уретероинтестинального анастомоза с минимальным риском развития мочевой флегмоны и перитонита остается актуальной проблемой, требующей своего разрешения.
Столь же актуальным остается вопрос о целесообразности синхронной и метахронной резекции печени по поводу метастазов колоректального рака. В литературе приводятся оптимистические данные пятилетней выживаемости после комбинированных резекций прямой кишки и печени (Одарюк Т.С., 1994), и в то же время сообщается об аналогичных пятилетних результатах резекций прямой кишки с оставлением метастазов в печени не удаленными (Масляк В.М., 1995).
При выполнении расширенных забрюшинных лимфодиссекций все чаще применяется техника визуального контроля и сохранения вегетативной иннервации тазовых органов, что позволяет снизить количество дизурических и сексуальных расстройств в послеоперационном периоде и добиться приемлемых отдаленных результатов (Воробьев Г.И., 2004; Царьков П.В., 2002; Hoer J, 2000; Di Matteo FM, 2000). В то же время нисходящему пути лимфооттока в литературе не уделено должного внимания. Пальпируемые метастазы в паховых лимфатических узлах чаще всего иссекаются отдельно от первичного опухолевого очага в процессе операции Дюкена или ограниченной паховой лимфаденэктомии на стороне поражения (Петерсон Б.Е., 1976). Результаты лечения анальной аденокарциномы с метастазами в паховые лимфатические узлы нельзя признать удовлетворительными: радиорезистентность, характерная для этого вида карцином и склонность к местнодеструирующему росту омрачают исходы операций, рецидивы диагностируются более чем в 50% случаев (Кныш В.И., 1997). Поэтому поиск новых онкологически обоснованных технологий лечения этой категории пациентов является актуальной задачей современной хирургии.
Цель исследования: Разработка новых технологий диагностики и хирургического лечения рака прямой кишки с оценкой непосредственных и отдаленных результатов.
Задачи исследования:
Апробировать метод оптической когерентной томографии в диагностике распространенности аденокарциномы по стенке прямой кишки.
Разработать способ дооперационного определения и маркировки дистальной границы резекции прямой кишки.
Обосновать показания к различным способам резекции прямой кишки в зависимости от локализации опухоли, ее морфологической характеристики и распространенности опухолевого поражения.
Разработать технику проксимальной резекции прямой кишки с отсроченным сигмоанальным анастомозом
Сравнить эффективность чрезбрюшных и брюшно-анальных резекций при местнораспространенном ампулярном раке.
Оценить влияние анальной демукозации на функциональные результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки. *
Определить эффективность экстирпации прямой кишки и трансанальной экономной резекции при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки ТІ и Т2 степеней инвазии.
Разработать новый способ наложения мочеточниково-кишечного анастомоза при комбинированных резекциях по поводу рака прямой кишки с прорастанием мочевого пузыря.
Разработать технику экстирпации прямой кишки с пахово-бедренно-промежностной лимфодиссекцией при аденокарциноме анального канала.
10.Разработать комплекс противорецидивных мероприятий при операциях по поводу рака прямой кишки.
Научная новизна исследования
Разработана и внедрена в практику новая операция при осложненном раке прямой кишки - проксимальная резекция прямой кишки с отсроченным сигмоанальным анастомозом (патент РФ на изобретение № 2215486 от 29.04.02, регистр. 10.11.2003), позволяющая выполнить радикальную операцию с восстановлением непрерывности кишки в условиях кишечной непроходимости.
Разработана и внедрена в практику новая операция при аденокарциноме заднепроходного канала с метастазами в паховые лимфатические узлы - экстирпация прямой кишки с пахово-бедренно-промежностной лимфодиссекцией (патент РФ № 2217080 от 01.07.2002, регистр. 27.11.2003), обеспечивающая больший радикализм и абластичность хирургического вмешательства.
Разработан новый способ мочеточниково-кишечного анастомоза при комбинированных операциях на прямой кишке, сопровождающихся резекцией мочевыводящих путей (Положительное решение на изобретение № 2002133178/14 от 09.12.2002)
Впервые проведена оценка возможностей оптического когерентного томографа в диагностике распространенности рака прямой кишки. Проведены томографо-морфологические параллели in vivo и ex vivo в норме и при опухолевом поражении.
Впервые на основе анализа оптических образов стенки прямой кишки, полученных с помощью оптического когерентного томографа при различных условиях проводимого исследования, получены изображения нормы, опухоли, артефактов движения и инородного тела.
Разработан новый способ дооперационного определения и маркировки дистальной границы резекции прямой кишки (приоритетная справка № 2004113703 от 05.05.2004) и доказана его высокая эффективность.
Предложена эффективная система для проточно-промывного дренирования полости таза при гнойных осложнениях после экстирпации прямой кишки (патент РФ на полезную модель № 33011 от 22.05.2003, регистр. 10.10.2003).
Представлена и онкологически обоснована последовательность выполнения операции при синхронном раке ободочной и прямой кишки (патент РФ № 2215481 от 26.03.2001, регистр. 10.11.2003).
Разработан новый способ формирования тазового дна после комбинированного вмешательства на прямой кишке с резекцией мочевого пузыря.
Впервые проведена оценка влияния мезоректумэктомии на непосредственные и отдаленные результаты чрезбрюшной резекции прямой кишки.
Проведена оценка влияния анальной демукозации при брюшно-анальной резекции прямой кишки на непосредственные и отдаленные функциональные результаты.
Показан рациональный объем резекции органов при комбинированных операциях по поводу рака прямой кишки.
Определено место трансанальных экономных резекций прямой кишки при раке.
Разработан новый комплекс противорецидивных мероприятий при резекции прямой кишки по поводу рака.
Практическая значимость:
1. Внедрен в практику высокоэффективный способ диагностики для распознавания внутриорганного распространения опухолевого процесса, облегчающий дооперационное планирование характера и объема предстоящего оперативного вмешательства.
Внедрена в практику чрезбрюшная резекция прямой кишки с отсроченным сигмоанальным анастомозом, позволяющая даже при осложненном раке ампулы прямой кишки получить хорошие результаты, улучшающие качество жизни пациента
Внедрена в практику новая операция при аденокарциноме заднепроходного канала с метастазами в паховые лимфатические узлы, отличающаяся, по сравнению с традиционной, большим радикализмом и абластикой.
Внедрен в практику новый надежный способ мочеточниково-кишечного соустья при комбинированной резекции прямой кишки с резекцией мочевыводящих путей.
Внедрена в практику новая система для проточно-промывного дренирования полости таза при лечении гнойных осложнений.
Сформулированы положения, позволяющие хирургу руководствоваться в выборе того или иного способа операции при раке прямой кишки различной локализации и распространенности.
Предложен эффективный комплекс мероприятий, позволяющий уменьшить количество местных рецидивов после радикальных операций на прямой кишке по поводу рака.
Основные положения, выносимые на защиту
Использование оптической когерентной томографии позволяет более точно определить дистальную границу опухоли и повысить радикализм оперативного вмешательства за счет ее дооперационной маркировки.
При операции по поводу рака прямой кишки необходимо выполнение субтотальной резекции или полного удаления органа при обязательном иссечении всей мезоректальной клетчатки.
Сохранение слизистой оболочки анального канала при резекции прямой кишки по поводу рака дает возможность достоверно улучшить функциональные результаты операции.
При врастании опухоли в соседние органы, метастазах в регионарные лимфоузлы, а также солитарных метастазах в печень целесообразна активная хирургическая тактика.
Реализация работы:
Основные положения, сформулированные в диссертации, используются в практической работе хирургической и урологической клиник Нижегородской областной больницы им. Н.А.Семашко, а также Областного онкологического диспансера. Создан учебный видеофильм с обоснованием и демонстрацией техники расширенной лимфодиссекции при аденокарциноме прямой кишки. Находится в печати монофафия «Соединение тканей в хирургии», включающая материалы данной диссертации.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и представлены на 3 Всероссийской научно- практической конференции колопроктологов (Волгоград, 1997); на Нижегородской региональной научно-практической конференции «Заболевания прямой и ободочной кишки» (Нижний Новгород, 1997 год); на 4 Всероссийской конференции с международным участием (Иркутск, 1999); на Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Пятигорск, 1999); на Нижегородской региональной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.И. Кожевникова (Нижний Новгород, 2000); на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Москва, 2000); на 3 Российско-Германском симпозиуме «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени» (Москва, 2001); на Всероссийской
конференции заведующих кафедрами общей хирургии вузов Российской Федерации (Ростов-на-Дону, 2001); на 5 Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Ростов-на-Дону, 2001); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы» (Уфа, 2001); на Всероссийской научно - практической конференции хирургов «Инфекция в хирургии» (Пятигорск, 2001); на 3 международном медицинском форуме «Человек и инфекция (Нижний Новгород, 2002); на 11 Международной конференции по лазерной физике (Братислава, 2002); на международном конгрессе хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2002); на семинарах по онкологии (г. Зальцбург, Австрия, 2002); на Нижегородском областном обществе хирургов (2003); на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003); на 1 Съезде колопроктологов России (Самара, 2003); на 5 Международном медицинском форуме «Современные технологии в профилактике, диагностике и лечении онкологических заболеваний» (Нижний Новгород, апрель, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 40 работ, из них 37 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации:
Диссертация написана на русском языке, изложена на 285 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 50 рисунками, 25 таблицами, 4 графиками. Список литературы включает 463 источника, из которых 144 отечественных и 319 иностранных.
