Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Комбинированное лечение рака прямой кишки
1.2. Состояние иммунитета у больных раком прямой кишки
1.3. Методы профилактики гнойно-септических осложнений у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки .
1.4. Иммунопрофилактика у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки .
1.5. Обоснование целесообразности применения экстракорпоральной иммунофармакотерапии (ЭИФТ) имунофаном и Реаферон-ЕС-Липинтом
у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки.
ГЛАВА. II. Общая характеристика больных. схема лечения больных раком прямой кишки, фармакотерапия имунофаном и реаферон-ес-липинтом.методы исследования
2.1. Общая характеристика больных
2.2. Схема лечения больных раком прямой кишки, фармакотерапия имунофаном и Реаферон-ЕС-Липинтом
2.3. Методы исследования
ГЛАВА III. Особенности течения послеоперационного периода у больных раком прямой кишки на фоне крупнофракционной лучевой терапии .
ГЛАВА IV. Влияние предоперационной лучевой терапии на динамику иммунологического статуса в послеоперационном периоде и развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
Заключение
Выводы
- Методы профилактики гнойно-септических осложнений у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки
- Иммунопрофилактика у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки
- Схема лечения больных раком прямой кишки, фармакотерапия имунофаном и Реаферон-ЕС-Липинтом
- Особенности течения послеоперационного периода у больных раком прямой кишки на фоне крупнофракционной лучевой терапии
Введение к работе
Актуальность исследования. Колоректальный рак представляет все более актуальную проблему в развитых мировых державах, и прогнозы на ближайшее десятилетие далеко не утешительны. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируются более 500 тыс. случаев колоректального рака. Наибольшая заболеваемость отмечается в США, Канаде, странах Западной Европы и России. Менее выражен рост заболеваемости в странах Азии и Африки.
Скрытое течение заболевания на ранних стадиях развития, определенные трудности в диагностике заболевания ведут к высокой частоте запущенных случаев и как следствие - высокой летальности. По данным М.И.Давыдова, Е.М.Аксель (2002г.), Г.И.Воробьева (2008), на 100 вновь выявленных больных раком ободочной и прямой кишки приходится более 70 умерших, из них на 1-м году с момента установления диагноза — около 40%. Это обстоятельство обусловлено тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III-IV стадии) диагностируются у 71,4% больных раком ободочной кишки и у 62,4% больных раком прямой кишки.
Оценивая варианты оперативного лечения, следует иметь в виду, что вмешательства при «низких» раках прямой кишки отличаются высокой трав-матичностью и продолжительностью. Это сопровождается высокой частотой послеоперационных гнойных осложнений. Количество послеоперационных осложнений на фоне комбинированного лечения при низких раках прямой кишки колеблется в пределах 32 - 86% (Т.С. Одарюк соавт. 2003; Е.В. Ван-цинова с соавт. 2007; В.Т. Кохнюк с соавт. 2007; Ю.Э. Наров с соавт. 2007).
Известно, что развитие опухолевого процесса в организме сопровождается снижением иммунной реактивности. (И.В. Дунаевский, В.И. Гель-фонд,2005). Предоперационная лучевая терапия, проводимая онкологическим больным, усиливает сдвиги иммунитета (С.Г. Бугайцов, А.И. Рыбин, 2007). Однако характер изменения иммунитета у больных с раком прямой кишки, получавших предоперационную лучевую терапию, и степень ее влияния на течение послеоперационного периода остаются малоизученной проблемой.
Предпринимаемые в настоящее время меры профилактики не привели к существенному снижению числа гнойных осложнений. Поэтому разработка новых методов профилактики, основанных на стимуляции иммунологической реактивности организма, представляется актуальной и клинически важной проблемой.
Цель исследования: повысить эффективность профилактики гнойно-воспалительных осложнений при комбинированном лечении рака прямой кишки.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние комбинированного лечения на частоту и структуру послеоперационных осложнений у больных раком прямой кишки.
Исследовать параметры клеточного и гуморального иммунитета у больных раком прямой кишки на фоне комбинированного лечения.
Разработать и внедрить в клинику метод профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных раком прямой кишки, основанный на экстракорпоральной иммунокоррекции имунофаном и Реаферон-ЕС-Липинта.
Оценить клиническую эффективность разработанного комплекса профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при комбинированном лечении больных раком прямой кишки.
Научная новизна исследования. Впервые на клиническом материале проведено изучение показателей иммунитета у больных раком прямой кишки, предварительно (перед хирургическим вмешательством) получавших лучевую терапию. Установлено значительное изменение иммунограммы у пациентов в предоперационном периоде. Впервые показано, что изменения иммунного статуса в варианте иммунодефицита средней тяжести существенно повышает риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Разработана оригинальная методика иммунокоррекции (патент РФ на изобретение № 2281783 от 20.08.2006) с применением экстракорпоральной фиксации препарата «имунофан» на лейкоцитах крови пациента и раннего применения иммуномодулятора Реаферон- ЕС-липинт (per os) при первых признаках восстановления перистальтики кишечника. Впервые в исследовании подтверждена клиническая эффективность разработанной методики, позволившей уменьшить выраженность иммунодефицита и статистически достоверно сократить число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
Практическая значимость работы. Разработана и внедрена в практику методика иммунокоррекции и профилактики гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений у пациентов с раком прямой кишки, получавших предоперационную лучевую терапию (патент РФ на изобретение № 2281783 от 20.08.2006, рационализаторские предложения № 56, 57), позволяющая снизить проявления иммунодефицита у больных в предоперационном периоде и сократить число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
Комбинированное лечение рака прямой кишки сопровождается увеличением количества послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, обусловленных снижением показателей клеточного и гуморального иммунитета.
Разработанный метод комплексной иммунопрофилактики адаптирован к применению у пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки в раннем послеоперационном периоде, и позволяет скорректировать иммунный гомеостаз.
3. Комплекс иммунокоррекции и интраоперационной хирургической терапии позволяет снизить количество послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с 53,1% до 22,6%.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу городского колопроктоло-гического центра на базе МУЗ ҐКБ № 20 г. Красноярска, в работу отделения гнойно-септической хирургии МУЗ ГКБ№ 6г. Красноярска. Теоретические и практические результаты работы внедрены в тематику лекционного курса и практические занятия по хирургии на кафедре хирургических болезней ИПО Красноярской государственной медицинского университета. Издано методическое пособие для врачей-хирургов.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях краевого научно-практического общества хирургов Красноярского края (Красноярск, 2006, 2007, 2008, 2009); материалах 1го съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Улан- Удэ, 2005), на 2ом съезде колопроктологов России с международным участием г. Уфа, 2007., Красноярской краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы колопроктологии», 2008.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получен патент РФ на способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки. Получено три удостоверения на рационализаторские предложения.
Личный вклад автора. Работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором лично разработан дизайн исследования, регистрация и анализ всех клинических, функциональных, биохимических и иммунологических параметров обследования пациентов, систематизация материала, статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов. Внедрен в клиническую практику способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных после комбинированного лечения рака прямой кишки.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами. Библиография включает 189 источников, из них 130 отечественных и 59 иностранных.
Методы профилактики гнойно-септических осложнений у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки
Исследования последних лет привели к пониманию того, что большинство патологических процессов в человеческом организме сопряжено с изменениями окислительно-антиокислительного баланса и клеточного иммунитета. Антиокислительная защита является фоном, на котором протекают все физиологические процессы. Окислительно-восстановительные реакции, сопровождающиеся образованием атомарных токсических форм кислорода, свободных радикалов, перекисных соединений, являются неотъемлемой частью функционирования организма, так же как и антиокислительная система, осуществляющая их дезактивацию. При нарушении баланса этих систем на фоне тяжелых патологических состояний происходит избыточное накопление свободных радикалов и продуктов их реакций, что приводит к биохимическим и структурным нарушениям клеток: изменению проницаемости клеточных мембран, нарушению межклеточного взаимодействия и обменных процессов (Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Беляков H.A.,2002, Тотолян A.A., 1999). Метаболические нарушения в клетке приводят к развитию функциональной несостоятельности органов и тканей, напряжению системы детокси- кации и возникновению местных и общих воспалительных проявлений (Бережная Н.М., 2004; Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1998).
В настоящее время считается доказанным, что в патогенез злокачественных новообразований заложены механизмы активации окислительных процессов и угнетения антиоксидантной защиты (Хецуриани Р.Г., Кипиани В.А., Гамбашидзе К.Г. и др., 2004). В результате в организме онкологического больного замедляются белково-синтетические процессы, меняется активность ингибиторов протеаз, нарушается функция свертывающей системы крови и фибринолиза и т.д. Все это еще больше угнетает механизмы естественной резистентности и приводит в возникновению и углублению ракового эндотоксикоза. Комплексные нарушения гомеостаза, связанные с онкологическим процессом, создают неблагоприятный фон для проведения противоопухолевого лечения, разные виды которого (хирургическое, лучевое, хи- миотерапевтическое) сами являются дополнительными агрессивными факторами (Алентьева С.Ю., Дорофеев А.Е., Снарская Е.С. и др., 2004). Хирургическое вмешательство, особенно сопровождающееся значительной кровопо- терей, приводит к серьезным нарушениям в функционировании окислительной и антиокислительной систем организма: на фоне тканевой гипоксии активируются процессы пероксидации при одновременном подавлении активности антиокислительной системы. Наряду с этим ионизирующее излучение инициирует процесс образования активированных кислородных метаболитов, перекисных соединений, оказывающих повреждающее влияние на мембраны не только опухолевых, но и попадающих в зону облучения здоровых клеток. Все перечисленное ведет к дальнейшему накоплению в организме радикалов, перекисей, нарушению репаративных процессов, эндотоксикозу и развитию функциональной полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде (Карсонова М.И., Юдина Т.И., Пинегин Б.В., 1999; Семенов В.Н., Макаршев И.М., Николаевских С.С., 1989; Старченко A.A., 2000).
Наиболее уязвимыми для активированных кислородных метаболитов являются быстро пролиферирующие клетки, в частности клетки иммунной системы. Эндотоксикоз, белковый дисбаланс и «окислительный стресс» нарушают взаимосвязь между компонентами иммунной системы, приводят к иммуносупрессии и, как следствие, к гнойно-септическим осложнениям (Тер-Погосян З.Р., Гаспарян М.Г., Джагацпанян Н.Г. и др., 2004; Ерофеев В.В., Лирцман И.В., 1999).
Влияние стресса на иммунологические процессы - достаточно молодое, но крупное самостоятельное направление в современной патофизиологии. Главной особенностью при изучении физиологической и патофизиологической роли стресса в течение иммунологических реакций является стрессор- ный или стрессоподобный эффект самого антигенного воздействия. Поэтому при исследовании влияния различных видов стресса на иммунный ответ внимание уделяют, по меньшей мере, двум агентам: антигену и исследуемому стрессовому фактору (Долгушин И.И., Эберт Л.Я., Лифшиц Р.И., 1989, Козлов В.К., 2002, Корнева Е.А., Казакова Т.Б., 1999, Сапин М.Р., Никитюк Д.Б., 2000, Черешнев В.А., Юшков Б.Г., 2002; Рагинене И.Г., Камзалакова Н.И., Булыгин Г.В., 2002).
Краткое рассмотрение накопленных к настоящему времени экспериментальных и клинических материалов не оставляет сомнения в главном - стресс оказывает значительное, существенное для формирования защитных функций организма воздействие на функции иммунной системы, которое может быть стимулирующим главным образом при так называемых физиологических, адаптивных формах стресса и тормозным при длительном, глубоком стрессе, когда адаптивный характер реакций уступает место патологическим проявлениям (Караулов A.B., 1999, Попова Е.А., 2000, Сапин М.Р., Никитюк Д.Б., 2000, Столяров И.Д., 1999, Черешнев В.А., Юшков Б.Г., 2002).
В целом цена стресса (дистресса) для организма, механизмов его резистентности может быть достаточно велика и выражаться в снижении механизмов резистентности к инфекциям и опухолям, в "снятии запрета" на возникновение аутоаллергических и аллергических заболеваний (Новик A.A., Цыган В.Н., Дулатова Н.Х. и др., 2001, Петров Р.В., Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1994, Свадовский А.И., 1998, Asano Т., Khanna A., Lagman М. et al., 1997).
В хирургии, как интраоперционно, так и в послеоперционном периоде, применяют современные антибактериальные препараты широкого спектра действия, которые также оказывают угнетающее действие на иммунную систему. Таким образом, хирургическая и медикаментозная агрессия может приводить или усугублять состояние иммуносупрессии (Донскова Ю.С., Осипо- ва Н.А., Якубовская Р.И. и др., 2004; Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К., 1993; Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., 2000).
Иммунопрофилактика у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки
Иммунная недостаточность способствует снижению эффективности проводимой терапии, активации условно-патогенной флоры, следствием чего является затяжное течение основного заболевания, развитие осложнений, а в ряде случаев, летальных исходов (Арцимович Н.Г., Фаддаева Т.А., Галушина Т.С., 1997, Покровский С.Н., 2003, Федоровский Н.М., Гостищев В.К., Долина O.A., 1993, Юдина С.М., Гапонов A.M., Писарев В.М. и др., 1995). Сегодня данное обстоятельство можно объяснить наличием у большинства инфицирующих бактерий, в первую очередь, St. aureus, Е. coli, H. influenzas, T. gondii, L. monocytogenex и других, особых факторов вирулентности, обеспечивающих микробу длительное выживание внутри клетки-мишени и, соответственно, персистенцию и хронизацию инфекционного процесса. Таким образом, в руках лечащего врача антибактериальная монотерапия при ATM не может служить абсолютным объектом выбора, тем более что часто у больных с гнойно-септическими осложнениями, помимо традиционных возбудителей участниками инфекционно-воспалительного процесса становятся иные по своей природе инфекционные агенты, например, грибы рода Aspergillus и др., требующие совершенно других методов воздействия (Белобородое В.Б., 2002, Благовещенский C.B., Качков И.А., Зубова Ю.Е. и др., 2002, Земсков В.М., Земсков A.M., 1996).
В свою очередь, для онкологических больных в целом, с одной стороны, и больных перенесших лучевую или химиотерапию, с другой, характерным является иммунодефицит с преимущественным поражением клеточного звена. Известно, что некоторые бактерии способны выключать процессы антитело образования как прямым, так и опосредованным (через индукцию факторов, препятствующих активации Т-клеток) путем и, тем самым, снижать общий уровень иммунного ответа на инфекционный агент (Благовещенский C.B., Качков И.А., Зубова Ю.Е. и др., 2002, Лебедев В.В., Покровский В.И., Писарев В.М. и др., 1992, Лебедев В.В., Шелепова Т.М., Степанов О.Г. и др., 1998, Лешин A.A., Писарев В.М., Кремлев С.Г. и др., 1993, Писарев В.М., 1995, Писарев В.М., Тутельян A.B.,.Данилина А.В и др., 1995, Evtu- shenko S.K., Efimenko V.N., Dukhovnaia М.А. et al., 1991).
В связи с этим, восстановление функциональной активности иммунной системы является неотъемлемой частью комплексной терапии различных патологических состояний (Лебедев В.В., Писарев В.М., Смирнова М.П. и др., 1992, Смирнов B.C., Малинин В.В., Кетлинский С.А., 2000, Evtushenko S.K., Efimenko V.N., Dukhovnaia M.A. et al., 1991). Однако широкое применение иммунотропных препаратов сдерживается недостатком эффективных средств иммунокоррекции, побочными реакциями, отсутствием эффекта стимуляции клеток иммунной системы вследствие ингибирующего действия продуктов метаболизма антибиотиков и других фармакологических препаратов, а также эндотоксикоза, препятствующего нормальному функционированию иммуно- компетентных клеток (Георгиев В.П., Писарев В.М, Лесков В.П., 1989, Георгиев В.П., Писарев В.М, Певницкий Л.А., 1989, Гущин И.С., Лесков В.П., Прозоровский Н.С. и др., 1987, Гущин И.С., Лесков В.П., Прозоровский Н.С. и др. , 1985, Гущин И.С., Лесков В.П., Прозоровский Н.С. и др., 1987, Лебедев В.Ф., Козлов В.К., Гаврилин C.B. и др., 2002, Лобзин Ю.В., Козлов В.К., Журкин А.Т. и др., 2001, Лобзин Ю.В., Позняк А.Л., Смирнов М.Н. и др., 2001, Мартынов Б.В., Руденко В.В., Дулатова Н.Х. и др., 1996, Enk А., 2002, Hank J.A., Surfils J., Gan J. et al., 1999, Weir M.P., Chaplin A.M. et. al., 1988). В результате наступает дисбаланс регуляторных механизмов, даже в условиях воздействия иммуностимулирующих препаратов, вводимых больному. Кроме того, в ряде случаев тяжелое состояние пациентов требует проведения экстренных иммунореанимационных мероприятий (Козлов В.К., 2002, Кококу- лина Ж.Н., 1998, Лебедев В.В., Кремлев С.Г., Писарев В.М. и др., 1994, Попова Е.А., 2000, Araujo F. G., Hunter С. A., Remington J. S., 1997, Zazerskaya I.E., 1997).
Одним из путей преодоления этих недостатков является применение экстракорпоральной иммунокоррекции, которая рассматривается в двух основных аспектах: как метод удаления из организма иммуносупрессорных субстанций и как новый способ воздействия вне организма на иммунную систему (Гущин И.С., Лесков В.П., Прозоровский Н.С. и др., 1986, Писарев В.М., 1995, Смирнов Г.А., Лазанович В.А., Яковенко С.И. и др., 2000, Щербак С.Г., 1995). Несмотря на эффективность гемо- и плазмосорбции, ликво- росорбции, иммуносорбции, плазмафереза в лечении заболеваний, сопровождающихся эндо - и экзотоксикозами, аллергических и аутоиммунных болезней (Горбачева С.М., 2002, Лопаткин H.A., Лопухин Ю.М., 1989, Назаров Р.В., 2000), широкое применение этих методов сдерживается необходимостью специального аппаратного оснащения, ограниченным выбором сорбентов, эксфузией значительных объемов крови и необходимостью введения больших доз антикоагулянтов, что может приводить к цитратной интоксикации, геморрагическим и гемодинамическим осложнениям, анафилактическим и пирогенным реакциям (Лопаткин H.A., Лопухин Ю.М., 1989,, Федоровский Н.М., Гостищев В.К., Долина O.A., 1993).
Схема лечения больных раком прямой кишки, фармакотерапия имунофаном и Реаферон-ЕС-Липинтом
В соответствии с поставленными задачами проведен ретроспективный анализ результатов лечения 285 больных раком прямой кишки за период с 2006 по 2008 года. В исследование включены результаты лечения больных, госпитализированных в плановом порядке с не осложненным течением основного заболевания.
Топическая локализация опухоли определяемая по расположению нижнего полюса новообразования. В подгруппах локализация новообразований была следующей. В подгруппе с комбинированным лечением: нижний полюс опухоли располагался на уровне анального канала у 17 больных, на уровне нижнеампулярного отдела у 31 больного, на уровне среднеампулярного отдела у 51 больного, на уровне верхнеампулярного отдела у 26 больных, и в ректосигмоидном отделе у 2 больных. В подгруппе без лучевой терапии соответственно: на уровне анального канала - 10 больных, на уровне нижнеампулярного отдела — 26 больных, на уровне среднеампулярного отдела — 70 больных, на уровне верхнеампулярного отдела — 43 больных, и в ректосигмоидном отделе — 9 больных. Сводные данные представлены в таблице 2. Отмечается достоверное преобладание анальной локализации злокачественного процесса в подгруппе с комбинированным лечением, что объясняется малым числом отказов в проведении лучевой терапии при расположении злокачественного новообразования в анальном канале.
Для обобщения материала и отражения его в графическом виде использована Международная классификация рака прямой кишки, предло женная Международным Противораковым Союзом с использованием критериев TNM (см. гл2 табл. 3).
В нашем материале распределение по стадиям TNM было следующим: наиболее часто наблюдались случаи IIB стадии — 40,40% и IV стадии 24,30%. Реже встречаются IIA стадии - 13,90% и HIB - 11,80%. Достаточно реже отмечались стадии I - 2,70%, IIIA - 2,10%, IIIC - 4,80%.
Стадии злокачественного процесса в прямой кишке. При анализе распределения по стадиям заболевания в подгруппах, достоверных отличий выявлено не было.
При анализе гистологического типа строения опухолей отмечается значительное преобладание умеренно дифференцированных аденокарци- ном (УД АК) как в подгруппе без лучевой терапии, так и в подгруппе с комбинированным лечением рака прямой кишки, 89 (56,33%) и 67 (52,76%) соответственно. Следующими по частоте выявления идут низко дифференцированные аденокарциномы (НД АК), которых в подгруппе без лучевой терапии обнаружены у 41 (25,95%) больного, а в подгруппах с комбинированным лечением рака прямой кишки у 32 (25,20%). Высоко дифференцированная аденокарцинома (ВД АК) среди больных подгруппе без лучевой терапии наблюдалась у 24 (15,19%) человек, а у больных в подгруппе с комбинированным лечением рака прямой кишки у 19 (14,96%). Плоскоклеточный рак (ПкР) зарегистрирован у 1 (0,63%) больного подгруппы без лучевой терапии, а в подгруппе с комбинированным лечением рака прямой кишки этот гистологический вариант новообразования обнаружен у 4 (3,15%) больных. Случаи анапластического рака (АпР) зарегистрированы у 3 (1,90%) и 5 (3,94%) больных обеих подгрупп соответственно.
Особенности течения послеоперационного периода у больных раком прямой кишки на фоне крупнофракционной лучевой терапии
Операционная травма значительно влияла на состояние иммунной системы у больных перенесших предоперационную лучевую терапию. У больных исследуемой подгруппы 2 отмечались более высокие показатели лейкоцитоза (табл. 11-13), по сравнению с исследуемой подгруппой 1, на протяжении всего периода наблюдения: к 3-м суткам послеоперационного периода на 24,2% (р1 0,01), к 6-м суткам на 46,6% (р1 0,01), к 10-м - на 31,5% (р1 0,01).
Показатели клеточного звена иммунитета в подгруппе больных, получивших курс предоперационной лучевой терапии, оставались стабильно ниже показателей исследуемой подгруппы 1: абсолютное количество лимфоцитов было ниже нормы на 19,6-26,2%% на всех этапах исследования, однако за счет более выраженного лейкоцитоза достоверно не отличалось от исследуемой подгруппы 1. Абсолютное количество Т- лимфоцитов даже к 10-м суткам остается на 27,2% (р1 0,01) ниже показателя исследуемой подгруппы 1, при этом прогрессировала тяжесть имму- нодефицитного состояния со средней степени тяжести на 3 сутки (ниже нормы на 41,5%) до тяжелого клеточного иммунодефицита на 6 сутки послеоперационного периода (ниже нормы на 51,7%). ИРИ был ниже нормы на этапах исследования на 31,1-50,0%%, достоверно не отличался от данного показателя в исследуемой подгруппе 1. Фагоцитарный индекс (ФИ) у больных исследуемой подгруппы 2 интенсивно снизился к 3-м суткам послеоперационного периода, отставая от показателя исследуемой подгруппы 1 на 26,2% (р1 0,001), с течением времени эта разница постепенно уменьшается, достигая к 10-м суткам 13,8% (р1 0,02). Однако на всех этапах послеоперационного исследования ФИ был ниже нормы на 50,9- 34,5%%.
Изменения гуморального звена иммунной системы больных исследуемой подгруппы 2 и 3 достоверно не отличались на всем протяжении послеоперационного периода от исследуемой подгруппы 1, однако на 3 сутки отмечалось большее угнетение 1А на 12,5% по сравнению с исследуемой подгруппой 1 (данный показатель был ниже нормы на 17,5%).
Проведение больным исследуемой подгруппы 3 иммунокорриги- рующей терапии, Реаферон-ЕС-Липинтом и ЭИФТ имунофаном перед оперативным лечением и в послеоперационном периоде позволило оптимизировать показатели иммунитета (табл. 11-13).
В исследуемой подгруппе 3 отмечались более низкие показатели лейкоцитоза на протяжении всего периода наблюдения в сравнении с больными, получившими предоперационную лучевую терапию без имму- нокоррекции: на 28,3% (р2 0,01) к 3-м суткам послеоперационного периода, на 34,9% (р2 0,01) — к 6-м суткам, на 31,3% (р2 0,01) — к 10-м суткам. Этот показатель на 3 и 10 сутки был ниже, чем в исследуемой под- группы 1 на 10,9% и 9,7% соответственно, однако эти отличия не были достоверны.
Показатели клеточного звена иммунитета у больных этой подгруппы сохранялись на достаточно высоком уровне, несмотря на операционную травму. Так абсолютное количество лимфоцитов к 6-м суткам послеоперационного периода превышало аналогичные показатели исследуемых подгрупп 1 и 2 на 10,4%, к 10-м - на 18,1% (р2 0,01) выше, чем в исследуемой подгруппе 3. Абсолютное количество Т-лимфоцитов на протяжении всех этапов исследования было выше, чем в исследуемой подгруппе 2 на 24,6-57,8%% и превышало показатель исследуемой подгруппы 1 на 6 и 10 сутки на 26,9% (рЗ 0,01) и 14,8% (рЗ 0,05) соответственно. ИРИ у больных исследуемой подгруппы 3 на 3 сутки послеоперационного периода достоверно не отличался от нормального значения, на 6 сутки был выше, чем у больных исследуемой подгруппы 1 и 2 на 27,3% (рЗ 0,05) и 60,7% (р2 0,01) соответственно, к 10 суткам послеоперационного периода ИРИ находился в пределах физиологических колебаний и превышал данный показатель исследуемой подгруппы 1 и 2 на 68,9% (рЗ 0,01) и 87,7% (р2 0,01).
Фагоцитарный индекс у больных исследуемой группы 3 хотя и был ниже нормы на 3-6 сутки на 25,8% и 14,0% соответственно, но превышал эти значения по сравнению с исследуемой подгруппой 1 на 11,7- 29,5%% с суток по 10 сутки, а по сравнению с исследуемой подгруппой 2 - был выше на 51,2% (р2 0,01), 61,4% (р2 0,01), 45,5% (р2 0,01) соответственно на 3, 6, 10 сутки.
Проведение имунокорригирующей терапии у больных исследуемой подгруппы 3 эффективно предупреждало нарушения в гуморальном звене иммунитета. Так концентрация иммуноглобулинов классов А, М и О в послеоперационном \периоде колебалась в пределах физиологических нормальных величин, а ЦИК на 6 и 10 сутки послеоперационного периода были на 22,2-21,2% ниже, чем в исследуемой подгруппе 2 и на 13,2-17,8% меньше, чем в контроле.
Таким образом, проведение иммунокорригирующей терапии Реа- ферон-ЕС-Липинтом и ЭИФТ иммунофаном после лучевой терапии до операции и в послеоперационном периоде у больных раком прямой кишки позволило оптимизировать показатели клеточного звена иммунитета (абсолютные значения лимфоцитов и Т-лимфоцитов, соотношение классов Т- лимфоцитов - ИРИ), активизировать фагоцитоз, нормализовать фагоцитарный индекс к 10 суткам, и поддержать функцию гуморального звена. В результате, воспалительная реакция, вызванная лучевой агрессией и хирургическим вмешательством, была менее выражена (более низкие значения лейкоцитоза, ЦИК, АБОК) и купировалась в более ранние сроки (на 610 сутки)
Угнетение иммунной системы сказывается на течении послеоперационного периода (табл. 14). Общее количество гнойных осложнений в исследуемой подгруппе 1 составило 26,7% (8 человек). В исследуемой подгруппе 2 число осложнений достоверно (р1 0,05), (р2 0,05) превышало общее количество гнойно-воспалительных осложнений исследуемой подгруппы 1 и 3, и составило 53,1% (17 человек). Среди пациентов исследуемой подгруппы 3 общее количество гнойных осложнений не превышало 22,6% (7 человек). Тяжесть этих осложнений варьировала от инфильтратов и нагноений послеоперационной раны до образования абсцессов полости малого таза и разлитого перитонита у 2 больных.
