Введение к работе
Актуальность проблемы
При злокачественных новообразованиях прямой кишки основным методом лечения на сегодняшний день остается хирургическое вмешательство. Несмотря на несомненные успехи, достигнутые благодаря совершенствованию оперативной техники, внедрению новых методов анестезиологического обеспечения и предоперационной подготовки, а также появлению новых поколений антибиотиков, количество внутри - и послеоперационных осложнений остается высоким и составляет, по данным разных авторов, от 15,0 до 62,5%. Летальный исход отмечается у 3,0 - 9,2% оперированных больных (Завгородний Л.Г.,1975; Мельников Р.А, Ковелёв В.К., Корхов В.В., Лазуткин А.Г., Матвеев Б.В., 1983; Парахоняк В.И., Бичев Р.П., Ерышев Е.Е, Постников В.Н., Серопян Г.А, 1981, Шолтес Иштван 1968; Gold An, 1979).
В ходе хирургического лечения рака прямой кишки в структуре осложнений одно из ведущих мест занимают осложнения со стороны органов мочевы-делительной системы, частота которых колеблется от 5,8 до 100% (Абрамов Л.Д., Амиралиев М.А, Лаврищев ИА.,2000; Аврунин АС, Абелева Г.М, 1991; Амелин В.М., Еропкин П.В., Шелыгин ЮЛ., 1990; Солоненко АД., Мохорт В.А, Савиенко Н.Е., 1971; Fowler J.W., Bremher D.N., Moffant E.F., 1978).
Столь высокая частота осложнений урологического генеза объясняется как анатомо-физиологическими особенностями органов малого таза, техническими трудностями при выделении опухолевого конгломерата, так и наличием в анамнезе заболеваний органов мочевыделительной системы у больных раком прямой кишки (Мартынюк П.В., 1974; Милитарёв Ю.М., Московская И.П., Ривкин В.Л., 1979; Брюсов П.Г., Иноятов И.М., Переходов С.Н., 1994; Гапанюк О.Н., Сумской Б.С.,1981; Frykholm G.J., Glimelius В., Pahlman L., 1993; Matsuda Hitoshi., Yamada Tarumi; KaMaRami Satoru, 1993).
Опубликованные в специальной литературе работы касаются прежде всего частных вопросов урологической патологии у отмеченного контингента больных (Кухта В.Ф., 1979; Мавроди В.М., Шипилов АГ., Янкин А.В., 1996; Малышев Ю.И., Давиденко Н.Д., Козлов СВ., 1996; Lopez M.Z., 1990).
Описание комплексного обследования онкопроктологических больных встречается редко. К тому же авторы высказывают нередко противоположные мнения о возможной связи онкологической и урологической патологии. Это относится и к последовательности предоперационного обследования больных раком прямой кишки (Вардосанидзе К.В., Жибикова O.K., Львов АА 1984; Канн Д.В., Пронин В.П., 1968) и к определению системы профилактических мероприятий как во время операции, так и после хирургического вмешательства (Балуева Л.Ф., 1978; Грабченко И.М., Кныш В.И, 1983; Огородник И.В., 1965). Различие в подходе хирургов к особенностям патологии мочевыделительной системы сказывается на оценке результатов лечения и частоты послеоперационных осложнений. Отсюда у одних авторов процент осложнений со стороны органов мочевыделительной системы не превышает 6-8 (Абрамов Л.Д., Амиралиев М.А, Лаврищев И.А,
<УУ»Т 0
С.Петері ОО 260/
2000; Смирнов В.Е., 1972), а у других 30-40 (Аврунин А.С., Абелева Г.М, 1991; Fowler J.W., Bremher D.N., Moffant E.F., 1978).
В имеющихся литературных источниках фактически не освещены анато-мо-хирургические особенности зоны хирургического вмешательства при раке прямой кишки, особенно проигнорирована роль фасции Денонвиллье-Салищева. Между тем, она оказывает существенное влияние на распространение опухоли и на возникновение интра- и послеоперационных осложнений (Кашанов А.Г., Грязин В.Г., Мухин В.И., 1995; Корчагина Г.А., 1969).
Всё вышеперечисленное послужило основанием для проведения настоящего исследования. В связи с этим были определены конкретные цели и задачи работы.
Цель работы
Улучшить результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки за счет оптимизации системы дооперационного исследования и послеоперационного контроля функции мочевыделительных органов.
Задачи
1 Изучить особенности осложнений хирургического лечения рака прямой
кишки, обусловленных сопутствующей патологией органов мочевыдели-тельной системы.
Разработать принцип предоперационного обследования больных раком прямой кишки с целью выявления сопутствующей патологии.
Уточнить подходы к ведению послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки.
Дать анатомо-хирургическое обоснование роли брюшно-промежностного апоневроза в развитии осложнений хирургического лечения рака прямой кишки.
Выработать рекомендации по профилактике осложнений хирургического лечения рака прямой кишки.
Научная новизна
1. Проанализирована частота осложнений хирургического лечения рака прямой
кишки, обусловленных сочетанной патологией органов мочевыделитель-ной системы.
2. Доказана необходимость конкретизации исходного урологического статуса
больных раком прямой кишки.
3. Изучена роль брюшно-промежностного апоневроза в развитии осложнений
хирургического лечения рака прямой кишки.
4. Обращено внимание на частоту и структуру ятрогенных повреждений моче-
вой системы во время операции по поводу рака прямой кишки.
Практическая значимость 1. Изучено функциональное состояние мочевого пузыря у больных раком прямой кишки, осложненного инвазией опухоли в мочевые пути. Выявлены
типы нарушений уродинамики нижних мочевых путей, обусловленных исходным состоянием и объемом хирургического вмешательства.
Установлено, что степень травматичности хирургического вмешательства по поводу рака прямой кишки обусловливает различную выраженность адаптационной регуляции мочевого пузыря в послеоперационном периоде.
Доказана необходимость контроля уродинамики с целью предупреждения
осложнений в отдаленные сроки даже в тех случаях, когда послеоперационный период протекает без явных нарушений функции мочевыделительной системы.
Показано влияние нарушения целостности фасции Денонвиллье-Салищева на развитие послеоперационных осложнений.
Предложена система послеоперационного контроля сенсорной и моторной
функций мочевого пузыря.
6. Показана рациональность использования троакарной эпицистостомии в де
ривации мочи.
Положения, выносимые на защиту
Осложнения хирургического лечения рака прямой кишки могут быть обусловлены сопутствующей патологией органов мочевыделительной системы, возникнуть вследствие операционной травмы или развиться в послеоперационном периоде.
Предоперационная оценка урологического статуса больных раком прямой кишки, а также динамический интра- и послеоперационный контроль позволяют своевременно выявить сопутствующую патологию и принять меры по предупреждению развития осложнений хирургического лечения.
Адекватное ведение послеоперационного периода у больных раком прямой кишки позволяет избегать осложнений, связанных с нарушением уродинамики мочевых путей, обусловленных исходным статусом и особенностями хирургического вмешательства.
Брюшно-промежностный апоневроз обеспечивает механическую защиту, биологическую фиксацию и дополнительное кровоснабжение части органов малого таза. Интраоперационные повреждения фасции Денонвиллье-Салищева в ходе хирургического вмешательства по поводу рака прямой кишки приводит к нарушению иннервации и кровоснабжения мочевого пузыря, начального отдела уретры и части предстательной железы, способствуя развитию соответствующих осложнений.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на научной конференции молодых учёных Саратовского государственного медицинского университета в 2004 году, на заседании Саратовского областного общества онкологов в 2004 году, на заседании Саратовского хирургического общества в 2004 году. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр факультетской хирур-
гии и онкологии, общей хирургии, онкологии и хирургии ФПК и ППС 16 апреля 2004 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, оформлено 3 рационализаторских предложения.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены на кафедре факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета, на кафедре онкологии ФПК и ППС, в 1-м хирургическом отделении Дорожной клинической больницы Приволжской железной дороги, в хирургических отделениях Саратовского областного онкологического диспансера. По теме диссертации написаны методические рекомендации для факультета усовершенствования врачей.
Объем и структура работы
