Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболеваемость колоректальным раком неуклонно растет во всем мире. В России в течение последних 15 лет контингент больных раком прямой и ободочной кишок увеличился более чем в 2 раза [В.В. Старинский и др., 1997].
Выявление злокачественных новообразований при проведении профилактических осмотров сохраняется очень низким, в частности, при раке ободочной кишки этот показатель составляет 1,6%, а при раке прямой кишки - 6,2% [В.В. Старинский и др., 1998; В.И. Чиссов и др., 2000]. Среди всех госпитализируемых больных лица старше 60 лет встречаются в 83% случаев, которые в 90% имеют тяжелые сопутствующие заболевания, из них 70% поступают в клинику с распространенным опухолевым процессом, а 90% пациентов имеют осложненное течение заболевания [Г.В. Бондарь и др., 1987; В.И. Кныш и др., 1987; Г.И. Воробьев и др., 1991; И.В. Правосудов и др., 1996; Г.Н. Ажигитов и др., 1997; В.И. Чиссов и др., 1998; ; Н.А. Яицкий и др., 1998; В.В. Старинский и др., 2000; М. Kemppainen et al, 1997]. На этом фоне частота послеоперационных осложнений колеблется от 17% до 60% [В.И. Кныш и др., 1974; В.Д. Федоров и др., 1978; Г.А. Покровский и др., 1980; Н.Н. Малиновский и др., 1990; И.В. Виячки 1993; И.В. Правосудов и др., 1996; В.И. Чиссов и др., 1998; Г.А. Алиев, 1998; Н.В. Дмитриева, 1999]. Летальные исходы после операций при неосложненных формах рака достигают 28%, в то время как при осложненном течении заболевания эти показатели повышаются до 60% [В.И. Кныш и др., 1974; В.Д. Федоров и др., 1978; Г.А. Покровский и др., 1980; Г.А. Алиев 1998; И.В. Правосудов и др., 1996; И.В. Виячки, 1993; В.И. Чиссов и др., 1998; Н.Н. Малиновский и др., 1990].
Основными причинами послеоперационных летальных исходов являются гнойно-воспалительные осложнения, развивающиеся у 38,6-68,7% больных [А.Г. Усков и др., 1978; И.В. Виячки, 1993]. Из них, вялотекущий перитонит составляет до 14,9%, а несостоятельность швов межкишечных анастомозов - до 10% [И.В. Правосудов и др., 1996; Д.Г. Ушверидзе и др., 1996; Г.В. Бондарь и др., 1990; Г.И. Воробьев и др., 1990; В.И. Кныш и др., 1996, В.В. Мартынюк и др., 1988; Т. Schrock et al, 1973; L. Fielding et al, 1988].
Учитывая вышесказанное, любая попытка внедрения в широкую клиническую практику новых методов, направленных на снижение частоты послеоперационных осложнений, является целесообразной, а сама проблема предупреждения и лечения их еще долго будет актуальной. С этих позиций, перспективна регионарная лимфотропная иммунокорригирующая терапия в раннем послеоперационном периоде у больных колоректальным раком.
Однако данный метод ранее не использовался, а имеющиеся данные литературы посвящены лимфососудистому введению иммунокорректоров [Ю.М. Левин, 1998], а это в техническом плане значительно сложнее по выполнению, в связи с чем, недостаточно широко используется в клинике.
Цель исследования - улучшение результатов хирургических вмешательств у больных колоректальным раком путем использования лимфотропной иммунокорригирующей терапии миелопидом в раннем послеоперационном периоде, оценка ее влияния на отдельные звенья иммунной системы и клинические исходы оперативного лечения.
Основные задачи
-
Определить степень выраженности изменений отдельных звеньев иммунной системы больных колоректальным раком в до- и послеоперационном периоде, а также в ответ на лимфотропную иммунокорригирующую терапию миелопидом.
-
Оценить эффективность лимфотропной иммунокорригирующей терапии миелопидом у больных колоректальным раком для профилактики и лечения послеоперационных осложнений.
-
Провести сравнительный анализ результатов традиционных методов лечения больных и комплексной терапии с использованием метода лимфотропной иммунокоррекции в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна. Впервые на основании комплексных клинических и иммунологических исследований дано научное обоснование эффективности метода лимфотропной иммунокорригирующей терапии миелопидом у больных колоректальным раком 3-4 стадии. Практическая апробация метода показала его высокую эффективность в профилактике несостоятельности межкишечных анастомозов, терапии тяжелых послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, что позволило снизить частоту летальных исходов среди экстренно оперированных больных с 47,4% до 15,4%, а у плановых - с 11,8% до 5,7%.
Установлено, что лимфотропная иммунокорригирующая терапия миелопидом в раннем послеоперационном периоде позволяет нивелировать вторичную недостаточность иммунной системы при злокачественном опухолевом процессе, уменьшить послеоперационную стрессорную депрессию клеточного иммунитета, а также повышает показатели "созревания" и дифференцировки Т- и В-лимфоцитов.
Теоретическое и практическое значение работы. Полученные данные значительно расширили спектр существующих теоретических представлений о патогенезе происходящих нарушений у больных колоректальным раком, что позволило не только определить прогностические факторы, влияющие на исход оперативного лечения, но и
определить комплекс лечебно-профилактических мероприятий. В работе дано научное обоснование использования метода лимфотропной иммунокорригирующей терапии миелопидом в раннем послеоперационном периоде у больных колоректальным раком. Использование этого метода повысило результативность и качество терапии, особенно в группах больных с высоким риском развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, что позволило увеличить выживаемость больных после проведения расширенных и комбинированных оперативных вмешательств, а также после повторных релапаротомий.
Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику отделений неотложной и общей хирургии Пермской областной клинической больницы (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 43), широко используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Пермской государственной медицинской академии МЗ РФ при обучении студентов, интернов и ординаторов (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Гнойно-воспалительные процессы и несостоятельность межкишечных анастомозов развиваются на фоне выраженной комбинированной вторичной недостаточности иммунной системы и являются наиболее частыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде у больных колоректальным раком.
-
Лимфотропная иммунокорригирующая терапия миелопидом позволяет нивелировать нарушения функций отдельных звеньев иммунной системы, развивающиеся на фоне распространенного опухолевого процесса, уменьшить выраженность послеоперационной стрессорной депрессии клеточного иммунитета, а также повышает показатели "созревания" и дифференцировки Т- и В-лимфоцитов.
-
Использование лимфотропной иммуннокорригирущей терапии миелопидом позволяет проводить эффективную профилактику несостоятельности межкишечных анастомозов, а также снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений в 1,7 раза, уменьшить послеоперационную летальность среди экстренно оперированных больных в 3,1 раза, плановых пациентов - в 2,1, а общую - в 2,3 раза. Апробация работы и публикации. Основные положения работы
представлены и обсуждены на научно-практической конференции "Фундаментальная и клиническая лимфология - практическому здравоохранению", посвященной 50-летию развития лимфологии, г. Пермь, 2001; V Международной конференции "Проблемы загрязнения окружающей среды ICEP-2001"; I конференции иммунологов Урала, г. Екатеринбург, 2001; VI научной конференции с международным участием "Дни
иммунологии в Санкт-Петербурге 2002", Санкт-Петербург, 2002; I Всероссийской научно-практической конференции "Биотерапия рака", Москва, 2002; II конференции иммунологов Урала, г. Пермь, 2002.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Получены: Свидетельство ВНТИЦентра РФ о регистрации интеллектуального продукта "Способ профилактики несостоятельности межкишечных анастомозов у больных раком прямой и ободочной кишки" (соавт. В.А. Черкасов, Н.А. Гаряева) № 73200100164 от 15.08.2001 г. Удостоверения на рационализаторские предложения: № 2194 от 08.06.2001 г. "Подсветка для бинокулярного микроскопа "Биолам"" (соавт. Н.А. Шилова); № 2195 от 08.06.2001 г. "Картонный планшет для хранения стеклопрепаратов" (соавт. Н.А. Шилова); № 2233 от 15. 01.2002 г. "Метод профилактики несостоятельности межкишечных анастомозов при одномоментном оперативном лечении больных с осложненными и распространенными формами рака толстой и прямой кишок" (соавт. В.А. Черкасов, Н.А. Гаряева), принятые к внедрению Пермской государственной медицинской академией МЗ РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 332 наименований (262 отечественных и 70 зарубежных). Работа иллюстрирована 14 таблицами и 7 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы
