Введение к работе
Актуальность темы.
Современное развитие легочной хирургии с ее возможностями вмешательства на любом сегменте легкого привело к значительному увеличению количества проводимых операций при нагноительных заболеваниях легких и их осложнениях Это связано с внедрением новых технологий в обследовании больных и хирургических вмешательствах, развитием анестезиологического пособия и методов послеоперационного ведения. Количество больных с нагноительными заболеваниями легких не имеет тенденции к уменьшению (Вишневский А.А с соавт., 1986; Абишева А.Б., 1992, Бисенков Л.Н с соавт., 2002, Тюрин И.Е.,2003, About I et al., 1996, Weissberg D, Refaely Y., 1996; Sancho L M. et al, 1997). Лечение этой категории больных длительное, требующее значительного количества медикаментозных средств, дорогостоящей аппаратуры и расходных материалов (Добровольский С Р, Перельман М.И., 1995).
В литературе описываются различные методы диагностики нагноительных процессов. В то же время нет четких критериев последовательности использования лучевых диагностических методов, сравнительной оценки их клинической эффективности (Колесников И.С., 1995, Прилуцкая МА, 1997; Островский В.К, 1998). Использование появившихся в последние годы новых качественных антибиотиков широкого спектра действия, иммунотерапии, внедрение своевременной санации трахеи и бронхов позволили улучшить результаты консервативного лечения при неспецифической нагноительной патологии легких Однако при длительном использовании антибиотиков широкого спектра нет четких критериев их эффективности в каждом конкретном случае (Бирюков Ю.В., Бронская Л К., Юдин А Л, 1991, Гостищев В.К., Омельяновский В.В , 1997, Страчунский Л С, Козлов С.Н., 2002).
Количество нозологических форм нагноительных заболеваний легких остается прежним, однако их структура в последнее время изменилась в сторону увеличения тяжелых форм течения заболеваний. Так, острые абсцессы легких часто осложняются легочным кровотечением, пиопневмотораксом, сепсисом. Это отражается и на количестве случаев летальности, при осложненном течении она достигает 10-24% В то же время при хирургическом лечении хронических нагноительных заболеваний легкого уровень послеоперационных осложнений продолжает оставаться на прежнем
высоком уровне - 8-16% (Перельман М И. с соавт., 1997, Бисенков Л.Н с соавт, 2003)
Хирургические вмешательства при хронических нагноительных процессах легких по-прежнему являются основным методом лечения Современным направлением оперативных вмешательств являются эндобронхиальные и миниинвазивные вмешательства при осложненных формах неспецифических заболеваний легких (ГаллингерЮ И. и соавт., 1995; ГостищевВ.К и соавт, 1995; ВишневскийАА и соавт, 1997; ЯсногородскийО.О. и соавт., 2002, ШулуткоА М. и соавт, 2006)
Сроки радикального хирургического лечения легочных нагноений зависят от ликвидации острых воспалительных явлений, инфильтрации легочной ткани, санации трахеобронхиального «дерева», эффективности проведенной антибактериальной терапии. Проводимое хирургическое вмешательство часто связано с инфицированием плевральной полости при плевральных сращениях, трудностями закрытия культи при ригидном хрящевом каркасе бронха и выраженном эндобронхите При этом частота бронхоплевральных осложнений в раннем послеоперационном периоде продолжает оставаться высокой, достигая 25% (Кукош MB и соавт, 1993, Полежаев А А и савт , 1997, Селезнев Ю П , 2000, Геллер Д Б. и соавт , 2002, Corlier JF., Philit F., 1989, Jerng J S et al., 1997, Lackner et al, 2000) Методы профилактики и лечения образовавшихся бронхиальных свищей являются одной из актуальнейших проблем в торакальной хирургии
В последние годы разрабатываются различные биотрансплантаты, синтетические материалы при пластике бронхов При использовании биологических трансплантатов в восстановительной и реконструктивной хирургии важным является сохранение их биомеханических свойств в процессе формирования регенерата (Иоффе И.Л, 197!, Мулдашев Э Р, 1986). Описаны положительные результаты при использовании современных синтетических материалов при закрытии дефектов трахеи и бронхов Однако использование синтетических материалов ограничено их недостаточной биологической пористостью, склонностью к инфицированию и проявлениями трансплантационного иммунитета (Паршин В.Д.,2003; Keller С A W et al, 2001), вследствие чего было обращено внимание на биологическую продукцию многопрофильного тканевого банка, функционирующего на базе Всероссийского центра глазной и пластической хирургии Широкий
спектр консервируемых трансплантатов позволил нам выбрать материал, адекватный по структуре, моделируемости, биомеханическим параметрам для использования в легочной хирургии
Таким образом, вопросы своевременной диагностики нагноительных заболеваний легких, патогенетически обоснованной терапии и вида хирургического вмешательства, внедрения новых методов профилактики и борьбы с послеоперационным осложнениями в настоящее время продолжают оставаться актуальными
Целью настоящей работы является повышение эффективности хирургического лечения больных нагноительными заболеваниями легких.
Задачи исследования
1 Провести анализ клинического материала для выявления
причин низкой эффективности диагностических мероприятий,
консервативной терапии и послеоперационных осложнений при
нагноительных заболеваниях легких
2 Разработать системный метод лучевой диагностики
позволяющий уменьшить лучевую нагрузку на пациента, улучшить
результаты диагностики при абсцессах легких и их осложнений
Обосновать лечебно-тактический алгоритм лучевой диагностики
острых легочных нагноений
3 Разработать оптимальный способ контроля
антибиотикотерапии позволяющий проводить активный динамический
контроль и перспективную оценку назначенного
химиотерапевтического лечения при нагноительных заболеваниях
легких
4 Разработать новые методы профилактики осложнений в
хирургии нагноительных заболеваний легких на основе аллопластики
культи бронха
5 Обосновать применение метода эндобронхиальной обтурации
«Аллотрансплантатом» и дренирующего способа лечения при острых,
осложненных формах нагноительных заболеваний легких, оценить их
клиническую эффективность
6 Разработать новый эндобронхиальный аллопластический
метод окклюзии послеоперационных бронхиальных свищей и
показаний для его применения, оценить его клиническую
эффективность
7. Обосновать использование малоинвазивных
видеоторакоскопических методов профилактики и лечения осложнений
в хирургии нагноительных заболеваний легких и сравнить их с
традиционными методами лечения.
8. Обосновать применение комплексного подхода к
профилактике и лечению осложнений в хирургии нагноительных
заболеваний легких на основе выбора способов лучевой диагностики,
эффективно контролируемой антибиотикотерапии, эндобронхиальных,
аллопластических и малоинвазивных методов
Научная новизна
Впервые обоснован и клинически доказан системный метод лучевой диагностики при абсцессах легких и его осложнениях включающий рентгенографию ОГК, УЗИ, ВТКТ и сцинтиграфию легких
Впервые на основании изучения микробного пейзажа больных отделения грудной хирургии разработан оптимальный способ контроля эффективности проводимой антибиотикотерапии in vitro (патент №2293327)
Впервые разработаны новые методы укрепления и закрытия культи бронха с использованием «Аллотрансплантата» в хирургии нагноительных заболеваний легких (патент № 2148953)
Впервые обосновано преимущество эндобронхиального метода обтурации бронха с использованием «Аллотрансплантата» и фиксированного клеем «Сульфакрилат» в лечении острых и осложненных форм нагноительных заболеваний легких, оценена его клиническая эффективность.
Разработан и внедрен способ дренирования полости эмпиемы с использованием дренажной трубки с гофром у больных с острыми нагноениями плевры (патент № 2293327).
Впервые разработан эндобронхиальный аллопластический метод окклюзии свища бронха в лечении культевых послеоперационных осложнений, определены показания для его использования
Обоснованы и внедрены малоинвазивные видеоторакоскопические методы профилактики и лечения осложнений у больных абсцессами легких
Определена значимость и обобщены результаты комплексного
подхода к профилактике и лечению осложнений в хирургии
нагноительных заболеваний легких на основе системного метода
лучевой диагностики, эффективно контролируемой
антибиотикотерапии, эндобронхиальных, аллопластических и малоинвазивных методов.
Практическая ценность работы.
На основе анализа клинического материала, эффективности диагностических мероприятий, консервативной терапии выявлены ведущие причины послеоперационных осложнений у больных нагноительными заболеваниями легких.
Предложенный метод системной лучевой диагностики нагноительных заболеваний легких позволил оптимизировать лучевую нагрузку на пациента, достигнув 97,5% чувствительности и 99,2% специфичности в правильной постановке диагноза острого абсцесса легкого.
Разработанный оптимальный вариант контроля эффективности антибиотикотерапии in vitro позволяет улучшить исходы консервативного лечения больных нагноительными заболеваниями легких путем получения результата активности примененного препарата в течение суток
Внедренные аллопластические методы укрепления и закрытия культи бронха позволили снизить количество культевых осложнений в хирургии нагноительных заболеваний легких
Обтурация бронха с использованием «Аллотрансплантата», фиксированного клеем «Сульфакрилат», при острых и осложненных формах нагноительных заболеваний легких улучшила результаты лечения этой группы больных
Предложенный способ дренирования полости эмпиемы с использованием дренажной трубки с гофром позволил уменьшить число осложнений и неудовлетворительных результатов дренирования у больных с острыми нагноениями плевры
Предложенный метод эндобронхиальной окклюзии
«Аллотрансплантатом» послеоперационных свищей культи бронха уменьшил число повторных вмешательств у больных нагноительными заболеваниями легких
Малоинвазивные видеоторакоскопические хирургические методы профилактики и лечения осложнений снизили травматичность вмешательств и позволили улучшить результаты лечения больных нагноительными заболеваниями легких
Комплексный подход, основанный на выборе способов лучевой диагностики, эффективно контролируемой антибиотикотерапии, эндобронхиальных, аллопластических и малоинвазивных методов
способствует профилактике и снижению количества осложнений в хирургии нагноительных заболеваний легких.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Системный метод лучевой диагностики, обладающий 96,65% чувствительностью и 99,3% специфичностью, включающий рентгенографию ОГК, УЗИ, ВТКТ и сцинтиграфию легких, позволяет установить диагноз абсцесса легкого с высокой степенью достоверности
-
Контроль эффективности проводимой антибиотикотерапии в течение суток, основанный на изучении микробного пейзажа больных нагноительными заболеваниями легких в отделении грудной хирургии, улучшает результаты их лечения
-
Методы укрепления и закрытия культи бронха «Аллотрансплантатом» эффективны для профилактики осложнений хирургии нагноительных заболеваний легких
-
Метод обтурации бронха с использованием «Аллотрансплантата», фиксированного клеем «Сульфакрилат», позволил улучшить результаты лечения больных при острых и осложненных формах нагноительных заболеваниях легких
-
Предложенный способ дренирования полости эмпиемы с использованием дренажной трубки с гофром увеличил число хороших результатов лечения больных острыми нагноениями плевры
-
Метод окклюзии «Аллотрансплантатом» послеоперационных свищей культи бронха позволил уменьшить число повторных операций у больных нагноительными заболеваниями легких
-
Предложенные малоинвазивные видеоторакоскопические хирургические методы профилактики и лечения осложнений абсцессов легких уменьшили травматичность вмешательств и улучшили результаты лечения этих больных
Реализация результатов работы.
Основные положения диссертации внедрены в лечебную практику при лечении больных с нагноительными заболеваниями легких в торакальных отделениях Клиники Башгосмедуниверситета, Республиканской клинической больницы, Республиканского туберкулезного диспансера, в хирургических отделениях клинических больниц города Уфы Полученные результаты используются в учебном процессе на хирургических кафедрах Башкирского государственного медицинского университета По материалам работы изданы три
монографии, методические рекомендации МЗ РБ, по результатам исследования получены 3 патента РФ на изобретение.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на. заседании Ассоциации хирургов Башкортостана в 1997, 1998, 2001, 2007гг, клинических конференциях Клиники БГМУ 2005, 2006гг.; расширенном пленуме проблемной комиссии РАМН «Торакальная хирургия» (г Омск, 1995 г), международном симпозиуме «Новые технологии в хирургии» (г Уфа, 9 июня 1997г.); международном хирургическом конгрессе. «Новые технологии в хирургии» (г. Ростов -на - Дону, сентябрь 2005г ), всероссийской конференции: «Актуальные вопросы современной хирургии» (г Астрахань, сентябрь 2006г.), расширенном пленуме проблемной комиссии РАМН «Торакальная хирургия» (г Москва, 16 декабря 2006 г), межкафедральном совещании БГМУ (г. Уфа, 2007 г)
Публикации. По результатам исследования опубликована 42 научная работа, из них в центральной печати - 19 работ, 3 монографии
Объем и структура работы Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 45 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных (5 глав), заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 263 отечественных и 123 зарубежных источников
