Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы CLASS 8
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования CLASS 30
2.1. Клинические исследования 30
2.2. Анатомические исследования 41
2.3. Методы исследования 42
2.4. Графическая компьютерная система трехмерного моделирования Power SHAPE 43
Глава 3. Хирургическая анатомия органов таза . 48
3.1. Топография кровеносных сосудов 50
3.2. Мочеточники и маточные артерии 58
3.3. Вены таза 59
3.4. Матка и придатки 61
3.5. Связки матки и таза 62
3.6. Нервы таза 64
Глава 4. Построение компьютенои модели органов таза 66
4.1. Аналитическое описание органов таза, кровеносных сосудов, мочеточников и фасций 66
4.2. Моделирование анатомических элементов и органов таза 74
4.3. Синтез компьютерной модели ' 80
Глава 5. Анализ и разработка путей профилактики интраоперационных осложнений 84
5.1. Техника выполнения надвлагалищной ампутации матки и экстирпации матки 84
5.2. Анализ и предупреждение наиболее опасных осложнений . 100
5.3. Анализ и предупреждение менее опасных осложнений . 108
Глава 6. Обоснование профилактики интраоперациоеных осложнений 113
CLASS Глава 7 Применение учебной компьютерной модели органов таза в тренинге хирургов обсуждение CLASS 132
Выводы 140
Практические рекомендации 141
Список литературы 142
Приложения
- Клинические исследования
- Топография кровеносных сосудов
- Аналитическое описание органов таза, кровеносных сосудов, мочеточников и фасций
- Техника выполнения надвлагалищной ампутации матки и экстирпации матки
Введение к работе
Операции в области малого таза у женщин - это очень сложный раздел хирургии. Операции выполняются в условиях очень близкого расположения других органов, тесного переплетения кровеносных сосудов, мочеточников, нервов и фасциальных перегородок. Выполнение больших операций на матке и придатках в большинстве случаев выполняется в экстренном порядке, что еще больше повышает риск оперативного вмешательства (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999; Хирш X., Кезер О. и др., 1999).
Риск интраоперационных осложнений при больших операциях на органах малого таза у женщин обусловлен сложностью анатомии таза, большими размерами патологических образований, резкой деформацией множества анатомических структур.
Однако сведения об интраоперационных осложнениях и их структуре недостаточно систематизированы. Многие аспекты проблемы освещены крайне недостаточно.
Большинство анатомических работ и даже атласов, неадекватно передают особенности строения органов таза. В то же время, визуализация анатомии и патологии является основой процесса предоперационного планирования хирургом.
Применение инструментальных методов визуализации области малого таза у женщин сопряжено со значительными трудностями: большое количество мелких анатомических элементов, тесное расположение органов, окруженных жировой клетчаткой, связками и фасциями. Экстренный характер вмешательства, наличие кровотечения исключают возможность инструментальной визуализации.
В то же время, трехмерные компьютерные модели сложных анатомических областей позволяют выявить наиболее опасные места возможных повреждений анатомических структур, позволяют проводить обучение и предоперационное планирование (Симбирцев С.А., Лойт А.А.,
5 Трунин Е.М., 2001). Однако, трехмерная компьютерная модель женского таза с визуализацией анатомических элементов и патологических процессов отсутствует, поэтому, исследования и разработки адекватных моделей таза представляются весьма актуальными.
Цель исследования. Уменьшить риск интраоперационных осложнений при экстренных оперативных вмешательствах на органах малого таза у женщин.
Задачи исследования.
1. Определить виды и частоту интраоперационных осложнений в
процессе экстренных вмешательств на органах малого таза у женщин в
условиях многопрофильного стационара.
2. Выявить наиболее опасные места возможных повреждений
анатомических структур малого таза у женщин.
3. Разработать трехмерную компьютерную модель органов и сосудов
женского таза.
4. Создать учебную модель для тренинга по предотвращению
интраоперационных ошибок и опасностей.
Научная новизна.
1. Разработана трехмерная компьютерная модель таза для
планирования операций на матке с визуализацией анатомических элементов
таза и патологических процессов.
Уточнены топографо-анатомические соотношения матки с другими органами женского таза и варианты кровеносных сосудов таза.
Определена структура и частота пяти наиболее опасных осложнений при больших операциях на матке. Выявлены особенности патологических процессов и наиболее опасные этапы операции.
4. Разработан алгоритм оценки операционного риска, включающий
анатомические сложности, технические трудности, хирургические опасности
и вероятность ошибки.
Практическая значимость.
На основе хирургической анатомии малого таза разработана трехмерная компьютерная модель строения, благодаря чему реализована возможность предоперационного планирования операций различной сложности и анализа осложнений. Предложен алгоритм вычисления операционного риска с учетом анатомических сложностей, технических трудностей, хирургической опасности и возможных ошибок. Проведена детальная оценка пяти наиболее опасных осложнений при: больших операциях на матке и придатках: разрыв прямой кишки, кровотечение из маточных артерий и тазовых вен, повреждение мочеточника и мочевого пузыря, в результате чего для каждого осложнения определены заболевания, при которых осложнение возникает; момент оперативного вмешательства, содержащий риск повреждения, особенности анатомии, непосредственно связанной с осложнением. Разработанная компьютерная модель органов таза с успехом использована в учебном процессе хирургов.
Основные положения, выносимые на защиту.
1". Модель строения органов и элементов таза, визуализированная в трехмерном изображении; может быть использована в планировании оперативных вмешательств на матке, в оценке операционного риска и анализа осложнений и учебном процессе.
2. Структура осложнений при больших операциях на матке включает повреждение артерий и вен, разрыв прямой кишки, повреждение мочеточников и мочевого? пузыря.. Частота опасных осложнений составила 1,0%, менее опасных 4,7%.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автором непосредственно проводились все анатомические исследования, все диагностические и лечебные мероприятия у больных с заболеваниями органов малого таза, непосредственно автором выполнены все оперативные вмешательства, внедрены новые методы профилактики, разработан алгоритм, проведено обобщение и анализ результатов диссертационного исследования.
7 Апробация работы.
Основные положения работы доложены на научной конференции «Новые оперативные технологии» (Томск, 2004), Международном конгрессе «3D modeling 2004» (Париж, 2004), на 5-ом общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 2004), на Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине» (Волгоград, 2006), на научной конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (Санкт-Петербург, 2006).
Реализация результатов исследования.
Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПб МАЛО - заведующий кафедрой д.м.н. Е.М.Трунин; гинекологического отделения Елизаветинской больницы (зав.отделением, доц., к.м.н. С.М.Аксем), кафедры акушерства и гинекологии № 1 СПб МАПО - заведующий кафедрой д.м.н. В.М.Орлов; отделения гинекологии Северо-Западного окружного медицинского центра МЗ РФ. Трехмерная компьютерная модель таза была использована в учебном процессе на кафедрах хирургического факультета СПб МАПО.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 9 научных работ, из них одна статья в лицензированном ВАК журнале.
Объем и структура работы.
Диссертация выполнена на 167 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, иллюстрирована 40 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и рекомендаций; указания литературы, содержащего 235 источников, в том числе 107 отечественных и 128 зарубежных.
Клинические исследования
Клиническим материалом для исследования послужили данные о 300 больных, получавших лечение в гинекологическом отделении Елизаветинской больницы.
Всем больным проводили клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, коагулограмму для выявления сопутствующей патологии и параметров возможных кровотечений. Для непосредственной операции определяли группу крови и резус-фактор, выполняли ЭКГ и консультацию терапевта, при необходимости выполняли консультацию других специалистов: уролога, хирурга, эндокринолога и др. В установлении диагноза применяли специальные методы исследования УЗИ, определение онкомаркеров крови, диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, гистероскопию, кольпоскопию. Характер и объем специальной диагностики зависел от того, экстренная или плановая операция будет выполняться больной. Весь объем специальной диагностики был выполнен больным, оперированным в плановом порядке. Экстренные операции предусматривали сокращенную специальную диагностику, включавшую УЗИ.
Критерием включения больных в исследование являлось наличие верифицированного диагноза доброкачественного заболевания матки и придатков, выполнение обширной операции на матке. В исследование включены больные с раком яичника и опухолями таза, которым по экстренным показаниям производилось оперативное лечение.
Для сбора ретроспективного и текущего материала применялся протокол, куда включались такие разделы, как паспортные данные, возраст, пол, адрес, дата госпитализации, койко-день, основной клинический диагноз, сопутствующая патология, дата и вид операции, интраоперационные и послеоперационные осложнения, гистологическое заключение.
В работу вошли результаты обследования и лечения больных со следующими заболеваниями: миома матки, воспалительные заболевания матки и придатков, доброкачественные и злокачественные опухоли яичников, забрюшинные тазовые опухоли.
Таким образом, в среднем, отягощенность сопутствующей патологией имела место у 47% больных. Из них, старше 60 лет, почти все больные имели сопутствующую патологию. Из всех имеющих сопутствующую патологию (146 больных), не менее половины больных имело по одному сопутствующему заболеванию, чуть менее половины больных имело 2 и более сопутствующих заболеваний. Сопутствующие заболевания были: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевание желудочно-кишечного тракта, хронический пиелонефрит и др.
Чаще всего наблюдали алиментарное или гормональное ожирение (120 больных). Избыточный вес тела составлял от 20 кг до 5- кг. Столь же часто (90 больных) больные страдали гипертонической болезнью, из них у 43 больных гипертоническая болезнь II-III степени. В 45 случаях встретились заболевания почек, чаще всего - пиелонефрит. Из заболеваний желудочно-кишечного тракта (36 больных) преимущественно выявляли желчнокаменную болезнь, язву желудка и 12-перстной кишки. У 30 больных зарегистрировали сахарный диабет. В процессе лечения 10 больных получали инсулин, у 24 больных проводили лечение заболеваний щитовидной железы. Это лечение было консервативным и его проводили совместно с эндокринологами. Реже, в 24 случаях, наблюдали сопутствующую патологию других органов и систем: системы дыхания, опорно-двигательного аппарата и др.
Топография кровеносных сосудов
В первую очередь определили положение кровеносных сосудов органов малого таза. В исследование вошли следующие артерии: Внутренняя подвздошная артерия - arteria iliaca interna; Верхняя ягодичная артерия - arteria glutea superior Нижняя ягодичная артерия - arteria glutea inferior Подвздошно-поясничная артерия - arteria iliolumbalis Латеральная крестцовая артерия — arteria sacralis lateralis Запирательная артерия - arteria obturatoria Внутренняя половая артерия - arteria pudenda interna Маточная артерия - arteria uterina
Верхняя пузырная артерия - arteria vesicalis superior. Длина внутренней подвздошной артерии измерялась от места ее отхождения от общей подвздошной? артерии до первой отходящей от нее артериальной ветви.. Этот участок ствола" внутренней подвздошной артерии обычно перевязывают в случае кровотечения из артерий таза; Размеры указанного участка варьировали; от 10 до 40 мм,, составляя в среднем; 24 ± Г мм при диаметре 5 — 7 мм.
От внутренней; подвздошной артерии отходили последовательно следующий артерии: верхняя ягодичная артерия (a.glutea superior), нижняя ягодичная артерия (a.glutea inferior), внутренняя половая артерия (a.pudenda interna). Такое строение обнаружено в 64%, случаев; В 20% случаев верхняя ягодичная артерия проходит отдельно, а внутренняя- половая; артерия соединяется с нижней ягодичной артерией. В 14% случаев верхняя ягодичная артерия и нижняя ягодичная артерия образовывали общий ствол. В. 2% случаев все три артерии отходили от одного ствола. В последнем случае, сначала от этого ствола отделялась внутренняя половая артерия, а затем общий ягодичный ствол. В 2% случаев все три артерии отходили от одного ствола. В последнем случае сначала от этого ствола отделялась внутренняя половая артерия, а затем общий ягодичный ствол разделялся на верхнюю ягодичную артерию и нижнюю ягодичную артерию.
Эти три ветви: верхняя ягодичная артерия, нижняя ягодичная артерия, внутренняя половая артерия, являются задними париетальными ветвями внутренней подвздошной артерии. Независимо от варианта формирования этих трех артерий, их конечные отрезки занимали одно и то же положение в полости таза. А топографические отличия определялись на первых трех сантиметрах после их отхождения от основного ствола. Расстояние между самой верхней ветвью и самой нижней ветвью может достигать 20 мм. При перевязке этих сосудов разный вариант строения может иметь практическое значение. Среди задних ветвей внутренней подвздошной артерии выделяются две париетальные ветви второго порядка: подвздошно-поясничная артерия (a. iliolumbalis) и латеральная крестцовая артерия (a.sacralis lateralis). Обе артерии диаметром около 1 мм.
Подвздошно-поясничная артерия является задне-латеральной париетальной ветвью внутренней подвздошной артерии. Только в 18% наблюдений она начиналась от внутренней подвздошной артерии. В остальных 82% наблюдений она являлась ветвью верхней ягодичной артерии.
Латеральная крестцовая артерия в 24% наблюдений начиналась от подвздошно-поясничной артерии, отходящей от верхней ягодичной артерии. А в 76% наблюдений - непосредственно от верхней ягодичной артерии. Последнее строение не удивительно, так как подвздошно-поясничная-артерия является задне-боковой ветвью, от которой отходит боковая ветвь. Общий же ствол формирует ягодичная артерия, которая является задней.
От внутренней подвздошной артерии отходили следующие передние ветви: запирательная артерия - a.obturatoria, маточная артерия - a.uterina, верхняя пузырная артерия - a.vesicalis superior, нижняя пузырная артерия -a.vesicalis inferior и средняя прямокишечная артерия - arteria rectalis media. В 30%) наблюдений средняя прямокишечная артерия обнаружена не была. Это вариант ее отхождения от внутренней половой артерии. В 8%) наблюдений запирательная артерия начиналась от средней прямокишечной артерии. Диаметр запирательной артерии 2 мм, диаметр средней прямокишечной артерии 1 мм. Правильнее обозначать эти 8% наблюдений, как формирование общего запирательно среднепрямокишечного ствола. Это наблюдение показывает, что деление внутренней подвздошной артерии на передний (висцеральный) ствол и задний (париетальный) ствол не вполне соответствует реальному объединению ветвей артерии на передние и задние ветви, независимо от того, париетальные они или висцеральные. Средняя прямокишечная ветвь -висцеральная ветвь, а внутренняя половая ветвь и запирательная ветвь -париетальные ветви. В 38% наблюдений средняя прямокишечная артерия отходит от этих двух париетальных ветвей. Верхняя прямокишечная артерия является ветвью нижней брыжеечной артерии. Верхняя прямокишечная артерия - это последняя непарная артерия брюшной аорты. Ни с какой артерией таза она не объединялась, ее диаметр составил не менее 1 мм.
Пузырные артерии представлены несколькими стволами. В непосредственной близости от пупочной артерии отходила верхняяшузырная артерия. В 40% наблюдений верхняя пузырная артерия отходила от маточной артерии. В половине наблюдений стенки верхних пузырных артерий и пупочных артерий соприкасались: пупочная артерия- снаружи, а верхняя пузырная артерия внутри. Ниже верхней пузырной артерии отходила.нижняя пузырная артерия. В 90% наблюдений она отходила непосредственно от внутренней подвздошной артерии, но во всех этих наблюдениях от нижней пузырной артерии отходили тонкие ветви к матке. Их диаметр не превышал 1 мм. Сама нижняя пузырная артерия проходила по верхней поверхности мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani).
Аналитическое описание органов таза, кровеносных сосудов, мочеточников и фасций
Основой создания трехмерной компьютерной модели таза и его внутренних структур является математическое описание всех его структурных компонентов. Этими компонентами были все органы, фасции, мочеточники, кровеносные сосуды. Описание каждого компонента включило все-необходимые координаты в ортогональной системе координат. Точкой начала- координат (0, 0, 0) была выбрана точка, соответствующая месту деления аорты на общие подвздошные артерии.
Ось абсцисс (X) - горизонтальная ось во фронтальной плоскости с положительным направлением вправо. Ось ординат (У) - вертикальная ось во фронтальной плоскости с положительным направлением вверх. Ось аппликат (Z) - горизонтальная ось в сагиттальной плоскости с положительным направлением на наблюдателя.
Все органы малого таза, кровеносные сосуды и связки таза представили в аналитической цифровой форме в соответствии с их размерами и положением в пространстве.
Наиболее сложное пространственное описание представляли собой кости таза. С помощью трехмерного сканера 3D MICROSCRIBE (фирма Emmerson) было выполнено сканирование основных точек каждого из сечений тазовых костей. Шаг сканирования выбран 10 мм для максимально точного воспроизведения поверхности кости. Каждое сечение располагали в сагитальной плоскости с постоянной координатой X, характеризующей данное сечение. В первом сечении координата X была принята за 0. Второе сечение характеризовала координата X, равная 10 мм. Третье сечение - 20 мм, четверное сечение - 30 мм и т.д. Всего — 42 сечения. В каждом сечении измеряли 28 точек контура, регистрируя их координаты У и Z.
Эти 28 точек образовали замкнутую кривую. Для сокращения объема аналитической информации в компьютерное описание внесли 14 точек каждого сечения и каждое второе сечение. Таким образом, полное описание таза содержало 21 сечение по 14 точек. Итого - 294 точки. Удаление из окончательной модели каждой второй точки не ухудшило ее, так как кривые получили более правильное описание.
Матка и придатки. В аналитическое описание матки внесли ее поперечные размеры на уровне шейки, тела и дна, вычислили координаты, характеризующие маточные трубы: расположение основания маточной трубы, диаметр широкой части и бахромки. У окончания маточной трубы определили геометрические параметры яичника, его минимальный и максимальный размер, приняв форму яичника за овоид.
Отдельно зарегистрировали локализацию латеральной и нижней точки яичника. Определили локализацию и зарегистрировали его осевую линию собственной связки яичника, а также диаметр связки. В дополнение определили диаметры и длину влагалища. Смоделировали разные наклоны матки.
Помимо аналитического описания матки нормальных размеров зарегистрировали размеры матки соответствующие разной степени ее патологического увеличения. В описание внесли продольные и поперечные размеры на уровне шейки, тела и дна матки. Размеры увеличенной матки соответствовали миоме 16 недель.
Связки таза.. Аналитическое описание связок включало в себя координаты линий пересечения связки с костями таза. Так как связка является фрагментом эластичной соединительной ткани, то ее линия прикрепления формируется одной кривой без внутренних эксцессов. В качестве координат было выбрано 5 точек задней линии прикрепления и передней линии прикрепления к костям таза. Между передними и задними линиями измерены координаты по середине расстояния между ними. Эти средние точки определили кривизну, связки относительно горизонтальной плоскости. Координаты этих средних точек определяются внутренними органами подбрюшинного этажа таза: влагалище и подбрюшинный отдел прямой кишки. Таким образом, были построены описания продольных связок таза.
Особое внимание уделено регистрации координат ректо-вагинальной перегородки (апоневроза Денонвилье): Были зарегистрированы 5 координат на пересечении этого апоневроза с продольными; связками таза. Пять координат соответствовали пяти линиям на продольных связках таза; Еще 5 точек зарегистрированы на передней; поверхности прямой кишкш точно по средней линии. Математическое описание: соответствовало; дугообразной плоскости.
Мочевой пузырь и уретра описаны с помощью координат центральной осевой линии мочевого пузыря и уретры. В каждой точке осевой-линии определены диаметры; поперечного сечения; т его форма:. В осевую;: линию» вошло 8;промежуточных точек.
Прямая кишка. В аналитическое описание прямой кишки включили 5 точек осевой линии: начало ректо-сигмоидного отдела, три; поперечных складки ампулярного отдела и пересечение с диафрагмой таза. В эти 5 точек осевой линии ввели параметры формы сечения и диаметра.
Диафрагму таза описали по координатам точек пересечения с костями таза. Эта опорная линия соответствовала: линии прикрепления мышцы к костям. Вторая, опорная линия соответствовала, сечению прямой кишки в нижней точке осевой линии. Между двумя опорными линиями построено сечение сферы, координаты которого соответствовали диафрагме таза.
Кровеносные сосуды. В соответствии с размерами и положением в пространстве все артерии и вены представили в аналитической форме. В описание включили аорту, подвздошные артерии и вены, а также следующие ветви внутренней подвздошной артерии и внутренней подвздошной вены: верхняя и нижняя ягодичная артерия, средняя прямокишечная артерия, верхняя и нижняя пузырная артерия, маточная артерия, яичниковая.артерия, запирательная артерия, наружная и внутренняя половая артерия, срединная крестцовая артерия. Каждой артерии соответствовала одноименная вена. В описании каждого кровеносного сосуда определили координаты» осевой линии, характеризующей каждый прямой отрезок, каждый изгиб сосуда без отхождения ветвей, каждую точку связочной фиксации и каждое отхождение ветвей, сопровождающееся изменением диаметра. Особо точно регистрировали координаты пересечения сосудов с другими органами или структурами таза. Особо точно - означало расстояние между точками, осевой линии в 2-3 мм, а в остальных случаях, особенно прямолинейных отрезков, расстояние могло превышать 30 мм.
Описание разных сосудов потребовало разное количество точек осевой линии. Это зависело от прямолинейности хода сосудов, числа пересечений с другими структурами и числа отходящих структур. Описание клинических случаев» проводили введением новых аналитических схем, каждая схема соответствовала определенному наблюдению. В элементы мочевыделительной системы изменения не вносили.
Техника выполнения надвлагалищной ампутации матки и экстирпации матки
Всем больным, составившим настоящее исследование, выполняли операции большого объема: надвлагалищная ампутация, матки и экстирпация матки. Эти операции выполнили в следующем соотношении - 218 надвлагалищных ампутаций матки и 79 экстирпаций матки, 3 операции выполнены по поводу забрюшинных опухолей - удаление опухоли в пределах здоровых тканей с подвздошно-тазовой лимфодисекцией.
Показанием к операции были следующие заболевания: 1. Миома матки 2. Обострение хронического двустороннего аднексита с исходом в пиосальпинксы - пиовары 3. Эндометриоз 4. Кистома яичника 5. Рак яичника 6. Опухоли таза, забрюшинного пространства.
Каждое заболевание имеет ряд особенностей, стадий и форм, которые определяют показания к выполнению операции у конкретной больной.
При миоме матки показаниями к хирургическому лечению являются любой из следующих признаков. Операция показана при размерах матки более 12 недель. Быстрый рост опухоли - прирост размера матки более 4 недель за год. Миоматозный узел больших размеров - более 10 см в диаметре. Множественные узлы матки - более 8 узлов. Локализация узла в перешейке и шейке матки более 6 см в диаметре. Интралигаментарное расположение узлов. Наличие субмукозного узла или субсерозного узла на ножке. Обильные длительные менструации или ациклические кровотечения, приводящие к анемизации больной.
Указанные показания - это показания и к плановой и к экстренной операции. Показания к экстренной операции - это любой- из следующих признаков: маточное кровотечение, некроз или нарушение питания миоматозного узла. Кровотечение представляет собой угрожающее для жизни состояние. Кровотечение не связанное с менструацией, продолжающееся после выскабливания полости матки - в подавляющем большинстве кровотечение из миоматозного узла. Некроз узла характерен лихорадкой, болями в животе, сдвигом лейкоцитарной формулы.
При обострении хронического двустороннего аднексита с исходом в пиосальпинксы - пиовары у всех больных - это показания к операции, выполняемой?в экстренном порядке.
Для эндометриоза показанием к операции являются разрыв эндометриоиднои кисты, маточное кровотечение и неэффективность консервативной терапии, длительный некупируемый болевой синдром. Все, кроме последних, являются показанием к экстренному оперативному вмешательству. Кистома яичника, рак яичника и забрюшинные опухоли таза диагностированы нами, как доброкачественные заболевания. Предоперационный диагноз - кистома яичника - 33 больных женщин. В процессе выполнения оперативного вмешательства в 12 случаев установлен диагноз рак яичника, в 3 случаях - опухоль таза, подтвержденные гистологически в послеоперационном периоде. Диагноз кистомы яичника подтвержден в 18 случаях. Показанием к экстренной операции при кистоме яичника является перфорация или перекрут кистомы яичника. Из 300 операций, выполненных нами, 210 операций выполнены в экстренном порядке (70% больных), 90 операций выполнены в плановом порядке (30% больных).
Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки выполняли у 90 больных. Раздельное выскабливание предусматривало выявление существенной патологии в области цервикального канала. Такие особенности, как гиперплазированный цилиндрический эпителий и ряд других, являются основанием для выполнения экстирпации матки. При отсутствии патологии в цервикальном канале показано выполнение надвлагалищной ампутации матки. При наличии патологии шейки матки: дисплазии III степени, лейкоплакии и др. -показана экстирпация матки.
При миоме матки (156 больных) выполнили 105 надвлагалищных ампутаций матки и 51 экстирпацию матки. При обострении хронического двустороннего аднексита с исходом в пиосальпинксы-пиовары (63 больных) выполнили 58 надвлагалищных ампутаций матки и 5 экстирпаций матки. При эндометриозе (48 больных) выполнили 36 надвлагалищных ампутаций матки и 12 экстирпаций матки. При кистоме яичника (18 больных) выполнили 8 надвлагалищных ампутаций матки и 10 экстирпаций матки. При раке яичника (12 больных) выполнили 11 надвлагалищных ампутаций матки и 1 экстирпацию матки. Данные приведены в таблице.
![Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4387/195545.png "Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс] Гордеева Татьяна Владимировна")
![Профилактика и лечение осложнений инородных тел пищевода [Электронный ресурс]](/i/i/4278/192206.png "Профилактика и лечение осложнений инородных тел пищевода [Электронный ресурс] Харитонов Дмитрий Анатольевич")