Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Актуальность проблемы профилактики и лечения послеоперационных осложнений на органах малого таза у женщин 9
Глава II. Материал и методы исследований 35
2.1. Материал исследования 35
2.2. Методы исследования 36
2.2.1 Биохимические методы 37
2.2.2 Микробиологические методы исследования 37
2.2.3 Иммунологическое исследование 38
2.2.4 Определение коагуляционной активности крови 38
2.2.5 Морфологическое исследование лимфатических узлов 43
2.2.6 Ультразвуковое исследование 44
2.2.7 Эндоскопические методы исследования 47
2.2.8 Лимфохромография 48
2.2.9.Контрастная лимфография 49
2.2.10. Контрастная лимфоцистография 50
Глава III. Патогенетические основы лимфатических осложнений при обширных оперативных вмешательствах на органах малого таза у женщин 54
Глава IV. Профилактика и лечение лимфатических осложнений в оперативной хирургии у женщин с новоборазованиями органов малого таза 74
Заключение 102
Выводы 114
- Актуальность проблемы профилактики и лечения послеоперационных осложнений на органах малого таза у женщин
- Материал исследования
- Патогенетические основы лимфатических осложнений при обширных оперативных вмешательствах на органах малого таза у женщин
- Профилактика и лечение лимфатических осложнений в оперативной хирургии у женщин с новоборазованиями органов малого таза
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема послеоперационных осложнений, связанных с нарушением лимфодренажной системы, является одной из сложных и далеко не решенных проблем в хирургии, гинекологии и онкологии (Peterson Н.В. et al., 2001). Очевиден повышенный интерес к изучению связей лимфатического русла внутренних женских половых органов в связи с практической необходимостью знаний этой проблемы для нужд клинической хирургии (Ярема И.В., 1999-2007; Марченко А.И., 2007; Торчинов A.M. и соавт., 2007; Гаврилова А.В., 2007; Фролова Е.Л., 2007).
Обращает на себя внимание малая освещенность данной проблемы в литературе, хотя подобные осложнения встречаются в 3-10% наблюдений после операций, характеризуются длительным течением и не имеют общепризнанной тактики ведения данных больных.
Из-за недооценки анатомо-функциональных особенностей местных тканей и неадекватного выбора объема реконструктивных операций на органах малого таза на сегодняшний день остается актуальной проблема развития серьезных послеоперационных осложнений (серомы, лимфорея, гематомы) [Савельева Г.М. и Бреусенко В.Г., 2002; Выренков Ю.Е., 2003; Радзинский В.Е., 2004; Манухин И.Б., 2006; Адамян Л.В., 2008].
Предсказуемость послеоперационных осложнений локального характера, связанных с функционированием лимфодренажной системы (серомы, отек, лимфорея и лимфостаз), сложна из-за отсутствия широких возможностей визуализации основных путей лимфооттока в области хирургического вмешательства (Ярема И.В., 1988).
В научной литературе приводятся лишь отрывочные сведения по лимфатическим сосудам этой области и в основном экспериментального характера, не адаптированные к запросам функциональной диагностики в хирургии. Несомненно, данные по наличию и ходу лимфатических сосудов могут
способствовать адекватному выбору и локализации разреза и техники проведения самой операции (Сурков Н.А., 2008).
Очевидно, что при различной степени функционирования лимфодре-нажной системы даже сохранение достаточно крупных сосудов не сможет гарантировать надежность компенсации оттока лимфы в зоне проведения хирургических оперативных вмешательств (Давыдов М.И., 2006).
Однако до настоящего времени роль лимфодренажной системы внутренних гениталий в развитии лимфатических послеоперационных осложнений не изучена, и исследования в этом направлении целесообразно продолжать (Краснопольский В.И. и соавт., 2006; Polk Н., 2000).
Несмотря на большие достижения современной медицины, проблема послеоперационных лимфатических осложнений у гинекологических больных является одной из наиболее важных задач хирургии (Сидоренко Ю.С., 2007; Стрижаков А.Н., 1998; Побединский Н.М., 1999; Краснопольский В.И., 2001; Касабулатов Н.М. и соавт., 2006; Barbosa С, 1998; Macasaet М., 1999; Brockmann S., 2001; Nomura R.M. et al., 2004).
Все это диктует необходимость поиска новых, эффективных методов лечения и профилактики лимфатических осложнений у женщин, оперированных на внутренних гениталиях и органах малого таза (Гуртовой Б.Л. и соавт., 2006; Ляховера О.В., 2003; Серов В.Н., 1997; Marindole J.L., 2002).
Все вышеизложенное определяет необходимость проведения научных исследований по изучению анатомии и функций лимфатической системы гениталий у женщин с новообразованиями органов малого таза до и после оперативных вмешательств.
Цель исследования
Разработать методы профилактики и лечения лимфатических осложнений при вмешательствах на органах малого таза у женщин с учетом интра- и послеоперационных изменений лимфодренажной системы.
Задачи исследования
Изучить роль лимфодренажной системы у женщин с новообразованиями органов малого таза в развитии послеоперационных лимфатических осложнений.
Выявить причины, приводящие к развитию послеоперационных лимфатических осложнений при вмешательствах, предпринятых по поводу новообразований органов малого таза у женщин.
Определить факторы, влияющие на степень выраженности развившихся лимфатических осложнений у пациенток, оперированных по поводу новообразований малого таза.
Разработать методы профилактики и лечения послеоперационных осложнений лимфатического генеза у женщин, оперированных на внутренних гениталиях и обосновать показания к использованию предложенных методов в клинической практике.
Провести сравнительный клинический анализ непосредственных результатов, полученных при лечении лимфатических осложнений, связанных с нарушением лимфооттока у женщин в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования
Изучены изменения лимфатического русла матки, придатков и связочного аппарата внутренних женских половых органов, которые имеют выраженные индивидуальные различия.
Дано анатомо-топографическое обоснование роли лимфатической системы внутренних гениталий в развитии таких послеоперационных осложнений у больных с новообразованиями органов малого таза, как серомы, отек, лимфорея, лимфостаз и лимфокисты. Знание топографо-анатомических изменений лимфатической системы внутренних гениталий является важнейшим и определяющим фактором при операциях, предпринятых по поводу опухолей матки и ее придатков.
По данным клинических, лабораторных и инструментальных исследований, произведена комплексная оценка эффективности применения лимфоан-
гиосберегающих и лимфоангиостатических операций, а также лимфостатической терапии дициноном у больных женщин с новообразованиям органов малого таза.к
Изучено влияние лимфоангиосберегающих и лимфоангио-статических операций на динамику послеоперационного периода у женщин, оперированных по поводу новообразований органов малого таза.
Установлено, что в подавляющем большинстве случаев у больных с опухолями матки и ее придатков с учетом предложенной методики, осложнения возникают реже и протекают легче в послеоперационном периоде.
Практическая значимость
Разработана методика лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических операций, а также принципы лимфостатической терапии дициноном в комплексном лечении женщин с новообразованиями матки, придатков и околоматочного пространства.
На клиническом материале проведена оценка эффективности лимфоангиосберегающих и лимфостатических операций по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами.
Полученные положительные результаты лечения больных с новообразованиями органов малого таза позволяют предупредить и снизить количество послеоперационных лимфатических осложнений таких, как серомы, отек, лимфорея, лимфостаз и лимфокисты.
Основные положения, выносимые на защиту
Особенности анатомического строения и индивидуальные различия лимфатического русла малого таза женщин и недостаточное представление о них оперирующих хирургов имеют значение в генезе лимфатических послеоперационных осложнений (серомы, лимфедема, лимфорея, лимфостаз и лимфокисты).
Определены причины возникновения лимфатических послеоперационных осложнений, разработаны методы лимфоангиосберегающих и лимфоан-
гиостатических операций, а также принципы лимфостатической терапии ди-циноном, проведена их сравнительная эффективность.
Применение лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических хирургических вмешательств совместно с эндолимфатической лекарственной терапией дициноном в сочетании с лазерным облучением в комплексном лечении женщин с новообразованиями внутренних половых органов способствует достижению стойкого клинико-лабораторного эффекта, сокращает количество послеоперационных осложнений и сроки стационарного лечения.
Метод лимфоангиосберегающих и лимфостатических операций имеет достоверные преимущества перед традиционными методами хирургического лечения обширных новообразований внутренних половых органов женщин и околоматочного пространства в достижении общего клинического эффекта, возможности избежать лимфатических осложнений и получить более качественные отдаленные результаты.
Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
I съезде лимфологов России (Москва, 2003);
II съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005);
III съезде лимфологов России (Москва, 2008);
Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования от 23 января 2009 года.
Публикации По теме диссертации опубликовано 3 научных статьи в журналах, которые включены в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и
изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук». Внедрение результатов работы в практику Разработанный способ используется в комплексном лечении женщин с новообразованиями внутренних половых органов и органов малого таза в ГКБ № 40 департамента здравоохранения г. Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ.
Объем и структура диссертации Работа выполнена на 140 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 3 диаграммами, 7 таблицами, 22 рисунками.
Указатель литературы включает 262 источника, в том числе 139 отечественных авторов и 123 иностранных.
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ (зав.
кафедрой - член-корр. РАМН, заслужунный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич) на базе городской клинической больницы № 40 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Гистологические исследования проводились на кафедре патологической
анатомии (зав. кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Зайратьянц
Олег Вадимович) Московского государственного медико-
стоматологического университета Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Актуальность проблемы профилактики и лечения послеоперационных осложнений на органах малого таза у женщин
До настоящего времени роль лимфодренажной системы малого таза в развитии лимфатических послеоперационных осложнений, несмотря на большие достижения современной медицины, не изучена (Краснопольский В.И. и соавт., 2006; Polk Н., 2000) и является одной из наиболее важных задач хирургии (Сидоренко Ю.С., 2007; Стрижаков А.Н., 1998; Побединский Н.М., 1999; Краснопольский В.И., 2001; Касабулатов Н.М. и соавт., 2006; Barbosa С, 1998; Macasaet М., 1999; Brockmann S., 2001; Nomura R.M. ct al., 2004).
Вышеизложенное определяет необходимость проведения научных исследований по изучению анатомии и функций лимфатической системы гениталий у женщин с новообразованиями органов малого таза до и после оперативных вмешательств, диктует необходимость поиска новых, эффективных методов лечения и профилактики лимфатических осложнений у женщин, оперированных на внутренних гениталиях и органах малого таза (Гуртовой Б.Л. и соавт., 2006; Ляховера О.В., 2003; Серов В.Н., 1997; Marindole J.L., 2002). _
Хирургическая анатомия таза Под «тазом» в топографической анатомии понимается та его часть, которая в описательной анатомии называется малым тазом и ограничена соответствующими частями подвздошной, седалищной, лобковой костей, а также крестцом и копчиком. Вверху (выше linea terminalis) таз широко сообщается с брюшной полостью, внизу - замыкается мышцами, образующими тазовую диафрагму. Полость таза делится на три отдела, или этажа: 1) брюшинный; 2) подбрюшинный; 3) подкожный. Первый (брюшинный) отдел представляет собой продолжение нижнего этажа брюшной полости и отграничивается от него (условно) плоскостью, проведенной через тазовый вход.
У женщин в брюшинном этаже полости таза помещаются части мочевого пузыря и прямой кишки, и, большая часть матки с ее придатками, широкие маточные связки и верхний участок влагалища. При переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на прямую кишку образуется два брюшинных пространства: переднее (пузырно-маточное пространство); заднее (прямокишечно-маточное пространство).
При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, которые тянутся в переднезаднем направлении и достигают крестца. Они называются крестцово-маточными складками и содержат одноименные связки, состоящие из мышечно-фиброзных пучков. В прямокишечно-маточном пространстве могут размещаться кишечные петли, а в пузырно-маточном пространстве - большой сальник. Прямокишечно-маточное углубление (наиболее глубокая часть полости брюшины у женщин) в гинекологии известно как дугласово пространство. Левая брыжеечная пазуха нижнего этажа брюшной полости непосредственно продолжается в полость таза справа от прямой кишки. Правая брыжеечная пазуха отграничена от полости таза брыжейкой конечного участка подвздошной кишки. Поэтому образующиеся в правой пазухе скопления патологической жидкости вначале ограничиваются пределами этой пазухи и иногда осумковываются, не переходя в полость малого таза.
В дугласовом пространстве может также скапливаться кровь или лимфа (хилоперитонеум) при повреждении кровеносных и лимфатических сосудов полости живота (в частности, при нарушенной внематочной беременности).
Поскольку брюшина, образующая дугласово пространство, внизу соприкасается с задним сводом влагалища и прямой кишкой, при пальцевом или инструментальном исследовании могут быть выявлены признаки наличия жидкости в этом углублении (выбухание стенки кишки, нависание заднего свода влагалища, болезненность). Пункция дугласова пространства через задний свод влагалища позволяет обнаружить экссудат или жидкую кровь, в связи с чем этот прием нашел широкое применение при диагностике осложненной внематочной беременности (внутреннее кровотечение, разрывы кисты, апоплексия яичника и др.). Лимфатическая система женских половых органов Лимфатическая система женских половых органов имеет выраженную специфичность, касающуюся как внутриорганного ее строения, так и путей оттока лимфы и расположения регионарных лимфатических узлов. Топография лимфатических узлов женских половых органов
Околоматочные лимфатические узлы (n.l. parauterini) находятся в па-раметральном пространстве по бокам от матки, между двумя яичниками широкой связки матки. К ним лимфа оттекает от матки, шейки матки и самой широкой связки матки. Отток лимфы от этих узлов осуществляется во внутренние подвздошные лимфатические узлы.
Околовлагалищные лимфатические узлы (n.l. paravaginalis) располагаются по бокам от влагалища около его боковых сводов. К ним лимфа оттекает от влагалища. Дальнейший отток лимфы происходит во внутренние подвздошные лимфатические узлы.
Крестцовые лимфатические узлы (n.l. sacrales) лежат на передней поверхности по ходу крестцовой артерии. К ним лимфа оттекает от матки и прямой кишки. Выносящие лимфу сосуды идут к поясничным лимфатическим узлам.
Материал исследования
Все входящие в данные нозологические группы женщины находились на лечении за период с 2000 по 2008 гг. в многопрофильной городской клинической больнице № 40 Департамента здравоохранения г. Москвы, являющейся базой кафедры госпитальной хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Диссертационная работа представляет собой комплексное исследование и содержит анатомическую, экспериментальную и клиническую части.
Анатомических данные базировались на секционном изучении 33 (25 умерших скоропостижно; у 8 женщин исследовались удаленные во время операции маточные комплексы). Экспериментальные исследования выполнены на 7 беспородных собаках: на них изучались особенности фармако-кинетики эндолимфатически введенного дицинона с целью лимфостаза. Клинические наблюдения основаны на анализе результатов диагностики и лечения 118 женщин с различными новообразованиями матки и околоматочного пространства, а именно: эндометриоз (9), миома матки (21), рак тела матки (29), рак шейки матки (23), рак яичников (19), саркома матки (6), пере-крут кисты яичников (7) околоматочные забрюшинные опухоли (3), рак прямой кишки (1), а также определить объем оказания этим пациентам квалифицированной медицинской помощи: (экстирпация матки с придатками( 14), экстирпация матки без придатков (18), операция Вертгейма (25), экстирпация матки с удалением сальника (13),надвлагалищная ампутация матки (32), ова-риоэктомия (13), удаление забрюшинных опухолей (3), экстирпация прямой кишки (1).
Пациентки с указанными формами заболеваний были разделены на две группы. Основную группу составили 55 больных с новообразованиями малого таза, которым в плане комплексной терапии проводилась профилактика и лечение лимфологических осложнений с использованием лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических оперативных вмешательств, а также анти-лимфоррагических средств. В группе сравнения, которую составили 63 женщины, выполнялось стандартное лечение. Традиционным лечением мы считали антибактериальную терапию в сочетании с хирургическим лечением, которое включало в себя проведение радикального удаления новообразований органов малого таза. Все женщины, указанных групп, были сопоставимы по возрасту и с установленным диагнозом новообразования органов малого таза.
Результаты исследований протоколировались, топографо анатомические, видеоэндоскопические данные фиксировались на видеопленку, зарисовывались.
Клиническое обследование заболевших женщин включало изучение анамнеза, результаты общего и гинекологического исследования, общепринятые лабораторные, а также специальные методы исследования: бактерио-скопические, бактериологические, иммунологические, иммуннопатоморфо-логические, ультразвуковые, рентгенологические (компьютерная томография, ирригоскопия, урография, цистография), лапароскопические (гастроскопия, колоноскопия, гистероскопия, эндофибролимфоцистоскопия) исследования, хромоангиолимфография, контрастная лимфоангиография и лим-фоцистография.
При сборе анамнеза мы обращали внимание на особенности становления менструальной и репродуктивной функции, причины и характер нарушения менструального цикла, перенесенные воспалительные заболевания женской половой системы, осложнения родов и абортов, наличие эндокринных и других соматических заболеваний.
В процессе работы были использовании традиционные методы исследования больных: определение биохимических параметров, отражающих функцию печени и почек, наблюдение за динамикой уровня артериального давления, особенностями электрокардиограммы.
При объективном обследовании учитывалось телосложение, развитие вторичных половых признаков, наличие обменно-эндокринной патологии (ожирение, сахарный диабет) и артериальная гипертония.
Для оценки состояния органов малого таза проводилось гинекологическое исследование. При бимануальном исследовании оценивали форму, величину, консистенцию и положение матки, яичников, маточных труб, параметраль-ной клетчатки.
Забор крови проводился из периферической вены при поступлении, в дальнейшем также утром натощак. Нами проводились исследования на содержание белка и белковых фракций, активность ферментов сыворотки крови (АлАТ, АсАТ), глюкозы крови, сиаловой кислоты, холестерина, билирубина, мочевины и креатенина. Общий белок определялся унифицированным методом по биуретовой реакции, белковые фракции — унифицированным методом электрофоретического разделения на пленках из ацетата глюкозы. Содержание глюкозы, АлАТ, АсАТ, сиаловой кислоты, мочевины, креатинина, билирубина, холестерина и электролитов определялось на биохимическом анализаторе с использованием традиционного набора реактивов.
Патогенетические основы лимфатических осложнений при обширных оперативных вмешательствах на органах малого таза у женщин
Из-за недооценки анатомо-функциональных особенностей местных тканей и неадекватного выбора объема операций на органах малого таза на сегодняшний день остается актуальной проблема серьезных осложнений (серомы, лимфедемы, лимфоррея, гематомы). Предсказуемость послеоперационных осложнений локального характера, связанных с функционированием лимфодренажной системы (серомы, лимфедема, лимфоррея и лимфостаз), сложна из-за отсутствия широких возможностей визуализации основных путей лимфооттока на передней брюшной стенке и в малом тазу (рис. 7). не адаптированные к запросам функциональной диагностики в хирургии. Несомненно, что данные по наличию и ходу лимфатических сосудов могут способствовать адекватному выбору и локализации разреза и техники проведения самой операции. Очевидно, что при различной степени функционирования лимфодре-нажной системы даже сохранение достаточно крупных сосудов не сможет гарантировать надежность компенсации оттока лимфы в зоне проведения хирургической манипуляции. Для решения поставленных задач необходимо было выявить причины, приводящие к развитию послеоперационных лимфатических осложнений при вмешательствах, предпринятых по поводу новообразований органов малого таза у женщин и определить факторы, влияющие на степень их выраженности. С этой целью были предприняты топографо-анатомические и экспериментальные исследования лимфодренажной системы малого таза. Топографо-анатомические особенности лимфодренажной системы малого таза исследовались на 25 нефиксированных телах женщин, погибших от несчастных случаев или умерших скоропостижно. Материал исследовался не позднее 12 часов с момента смерти и был разделен на 2 группы: в первую группу вошли 11 женщин репродуктивного возраста (21-36 лет); во вторую группу - 14 женщин постклимактерического периода (возраст 56-75 лет). Анатомическое исследование сосудистого русла матки и околоматочного пространства проводилось с помощью традиционных методик с применением цветоконтрастных масс. Сначала инъецировали лимфатическое русло синей массой Герота, затем заполняли вены стронциевой желтой краской или свинцовыми белилами, а затем - артерии - красным кадмием. В лимфодренажной системе маточного комплекса у женщин первой группы выявлено, что объемная плотность лимфатического русла почти в 2 раза выше, чем во второй группе. Петли лимфатических капилляров у них были ровными, лимфатические сосуды имели четкие контуры с выраженными клапанными структурами, образующими лимфангионы. Отдельные лимфатические сосуды были расширены, что можно было бы связать с предстоящей менструацией. В материале женщин постклимактерического периода (вторая группа) установлено, что лимфатические сосуды были фрагментированы, в их стенках наблюдались выраженные варикозные выпячивания, ряд сосудов и сплетений оказались в состоянии запустевания, дистрофии и склероза. Подтверждено, что лимфатические сосуды от матки проходят в нескольких направлениях: от задней стенки дна и тела матки, яичников и маточных труб лимфа оттекает по лимфатическим сосудам, которые в сопровождении притоков яичниковых вен, яичниковых и трубных притоков маточных вен проходят в толще верхнего свободного края широких связок матки к околоматочным, наружным, общим подвздошным, и далее - к поясничным лимфатическим узлам; от передне-боковой стенки дна и верхней части тела матки, а также интрамуральных частей маточных труб лимфа оттекает по лимфатическим сосудам, следующим вдоль круглых связок матки к поверхностным паховым лимфатическим узлам, что является важнейшим и определяющим фактором при операциях на органах малого таза. В топографо-анатомическом и функциональном плане лимфатическая система женских половых органов имеет выраженную специфичность, касающуюся как внутриорганного ее строения, так и путей оттока лимфы и расположения регионарных лимфатических узлов. Степень нарушения топографо-анатомических взаимоотношений лимфатической сосулов и лимфатических узлов в полости малого таза изучались на 8 маточных комплексах удаленных во время обширных оперативных вмешательств. Исследовано 8 удаленных препаратов: 3 препарата после гистерэктомии предпринятой из-за миомы матки, 5 маточных комплексов были удаленны по поводу рака шейки матки после операции Вертгейма. Значительные изменения топографической анатомии лимфатической системы в полости малого таза возникают при развитии различных новообразований матки и околоматочного пространства, а также за счет спаек, что существенно влияет не только на анатомию, но и на лимфодренажную функцию, как матки, так и ее придатков, мочевого пузыря, прямой кишки и нижних конечностей (рис. 8). топографо-анатомические нарушения лимфодре-нажной системы малого таза были причиной непреднамеренных повреждений лимфатических сосудов во время операций, осложнившихся развитием лимфореи. Интенсивность лимфореи зависела от калибра пересеченных лимфососудов. У 8 женщин, входящих в экспериментальное исследование, после удаления маточного комплекса выявлены повреждения лимфатических сосудов в послеоперационном периоде, вследствие чего развились следующие осложнения: серомы (4), внутрибрюшная лимфорея (3) за счет нарушения целостности лимфососудов и лимфостаз нижних конечностей (1), связанный с лигированием магистрального коллекторного поясничного лимфатического сосуда.
Профилактика и лечение лимфатических осложнений в оперативной хирургии у женщин с новоборазованиями органов малого таза
Для решения поставленных задач в клинике в исследование были включены 118 больных женщин, оперированных по поводу новообразований малого таза в хирургических и онкогинекологическом отделениях ГКБ № 40 Департамента здравоохранения г. Москвы. Основную группу составили 55 больных с новообразованиями малого таза, которым в плане комплексной терапии осуществлялась профилактика и лечение лимфологических осложнений с использованием лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических оперативных вмешательств, а также антилимфоррагических средств. В группе сравнения, которую составили 63 женщины, проводилось стандартное лечение. Традиционным лечением мы считали антибактериальную терапию в сочетании с хирургическим лечением, которое включало в себя проведение радикального удаления новообразований органов малого таза. Все женщины указанных групп были сопоставимы по возрасту и с установленным диагнозом новообразования рганов малого таза {табл. 6).
Как видно из таблицы 1, % больных составили лица трудоспособного возраста - 78 (66,1%) женщин до 60 лет. Средний возраст пациентов в представленных группах составил 48±3,3 лет. А) Меры предупреждения возникновения лимфатических осложнений у женщин оперированных по поводу новобразований матки и околоматочного пространства
Во избежание развития послеоперационных лимфатических осложнений (сером, лимфорея, лимфокисты и лимфостаз) мы проводили профилактические мероприятия уже во время выполнения оперативного вмешательства.
Программа профилактики послеоперационных лимфатических осложнений строилась нами на основании данных анализа и оценки результатов анатомических, экспериментальных и клинических исследований, и выражалась в дренировании забрюшинного пространства через круглые связки матки (24), дренировании забрюшинного пространства через нижний угол послеоперационной раны (26), дренировании ретроперитонеального пространства через культю влагалища (5), в тампонном дренировании забрюшинного пространства (4), отказе от сплошной перитонизации (12), отказе вообще от пе-ритонизации (6), лимфоангиосберегающей методике оперирования (19), кормлении молоком (жирной пищей) (36), лигировании лимфатических сосудов после лимфодисссекции (96), использовании радиохирургической коагуляции при оперировании (18), эластичном бинтовании конечностей (101).
Сущность способов дренирования ретроперитонеального пространства после обширных операций на органах малого таза (5) состояла в том, что дренировалось ретроперитонеальное пространство дренажными трубками (с применением тампонирования или без него), концы которых выводились: в нижний угол послеоперационной раны, через круглую маточную связку или через культю влагалища.
Примененные нами способы дренирования с дренажными трубками, тампонированием, не всегда обеспечивали полное истечение лимфы и транссудата из-за несовершенства способов дренирования. Данный подход противоречит принципам выведения жидкости из брюшной полости и увеличивает частоту возникновения раневых послеоперационных осложнений. Активное дренирование полостей через трубки, выводимые наружу через культю влагалища и соединенные с вакуумным отсосом, также не всегда обеспечивало надежный отток, поскольку трубки при этом часто тромбировались и становились непроходимыми. Кроме того, забрюшинные полости имели неправильную форму, образуя зачастую в нижних своих отделах слепые мешки, которые лежали ниже верхнего края культи влагалища. В этих случаях, как и при тампонном дренировании, кроме того, что сохраняется опасность восходящей инфекции, невозможно избежать возникновения лимфокист.
Более эффективное дренирование забрюшинного пространства при расширенной радикальной, экстирпации матки с тазовой лимфаденэктомией для профилактики лимфокист и тазовых инфильтратов достигалось тем, что во время операции мы проводили катетер через круглую маточную связку. Дренирование забрюшинного пространства через круглые маточные связки мы выполняли следующим образом. Пальцем на коже определяли развилку круглой маточной связки. В эту развилку, то есть наружное отверстие пахового канала, через кожу вкалывали иглу, которая продвигалась сквозь толщу круглой маточной связки до угла матки, затем через свободный конец иглы вводили катетер, удаляли иглу, подтягивали катетер и укладывали его за-брюшинно в ложе удаленных тазовых лимфоузлов. Те же манипуляции проводили со вторым катетером с противоположной стороны. Проведение катетеров через круглые маточные связки осуществляли по окончании расширенной радикальной экстирпации матки, операции Вертгейма по поводу рака шейки матки. Затем выполняли перитонизацию обычным способом. В послеоперационном периоде через наружные концы катетеров, выведенные на кожу в паховой области, вводили антибактериальные препараты, что позволяло предупреждать образование лимфокист и тазовых инфильтратов.
Методика отказа от перитонизации (18) рассчитана на то, что выделяющаяся лимфа из места проведенного оперативного вмешательства, будет всасываться брюшиной. В литературе имеются сведения о том, что брюшина способна за сутки всосать до 70 литров жидкости. Отказ от сплошной перитонизации (12) забрюшинных пространств и малого таза резко снизил частоту образования ложных лимфатических кист (4 - в основной группе и 8 - в группе сравнения), нагноение которых является грозным осложнением операции Вертгейма. После туалета брюшной полости переднюю брюшную стенку ушивают послойно наглухо.
Тампонное дренирование (4) осуществлялось путем введения марлевых тампонов в забрюшинную полость, образовавшуюся после удаления клетчатки в области оперативного вмешательства. Тампоны выводились одним концом наружу через культю влагалища. Функционировали они кратковременно (2-3 дня). С другой стороны, они не всегда обеспечивали надежный отток выделяющейся в забрюшинное пространство лимфы. Такое дренирование было чревато также опасностью восходящего инфицирования забрюшинного пространства, в связи с чем мы от него отказались.
