Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 17
1.1. Проблемные вопросы профилактики и лечения гнойно-воспалительных раневых осложнений в неотложной абдоминальной хирургии. Пути изыскания более совершенных технических решений в оптимизации хирургии лапаротомных ран 17
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 46
2.1. Анатомо-экспериментальные исследования различных вариантов спицевых абдоминальных раневых контракторов и способов ушивания ран 46
2.2. Изучение заживления лапаротомных, релапаротомных ран мышечно-апоневротического слоя и гранулирующих ран мягких тканей в эксперименте 48
2.3. Характеристика клинического обследования больных 55
2.4. Характеристика новых технологий коррекции операционного доступа и восстановления целостности передней брюшной стенки 69
ГЛАВА 3. Анатомо-экспериментальное обоснование клинического использования новых технических средств и способов ушивания лапаротомных ран 88
3.1. Классификация раневых контракторов. Данные анатомо-экспериментальных исследований по обоснованию применения разработанных спицевых абдоминальных раневых контракторов и способов ушивания операционных ран передней брюшной стенки в хирургической практике 88
3.2. Результаты экспериментальных исследований влияния различных способов ушивания на заживление лапаротомных ран 98
3.3. Результаты экспериментальных исследований заживления различных моделей ран мягких тканей, ушитых традиционным и аппаратным способами 106
ГЛАВА 4. Клинические результаты применения новых оперативно-инструментальных технологий для профилактики гнойно-воспалительных раневых осложнений после лапаротомий 124
4.1. Результаты применения компенсирующего устройства для коррекции операционного доступа 124
4.2. Результаты использования различных способов ушивания лапаротомных ран мышечно-апоневротического слоя 129
ГЛАВА 5. Результаты применения аппаратного способа ушивания релапаротомных и гранулирующих ран передней брюшной стенки 144
5.1. Клиническая оценка эффективности аппаратного способа ушивания операционных ран после релапаротомии 144
5.2. Аппаратный способ лечения гранулирующих ран передней брюшной стенки и результаты его внедрения в клиническую практику 166
Заключение 182
Выводы 199
Практические рекомендации 202
Литература 204
- Проблемные вопросы профилактики и лечения гнойно-воспалительных раневых осложнений в неотложной абдоминальной хирургии. Пути изыскания более совершенных технических решений в оптимизации хирургии лапаротомных ран
- Анатомо-экспериментальные исследования различных вариантов спицевых абдоминальных раневых контракторов и способов ушивания ран
- Классификация раневых контракторов. Данные анатомо-экспериментальных исследований по обоснованию применения разработанных спицевых абдоминальных раневых контракторов и способов ушивания операционных ран передней брюшной стенки в хирургической практике
- Результаты применения компенсирующего устройства для коррекции операционного доступа
Введение к работе
Актуальность темы. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных раневых осложнений остается одной из важнейших проблем современной хирургии (Ипполитов И.Ю., 2001; Чадаев А.П. и соавт., 2003; 2007; Федоров В.Д., Светухин A.M., 2005; Тимошин А.Д. и соавт., 2007; Ботяков А.А., 2008; Гости-щев В.К. и соавт., 2008). В общей структуре хирургических заболеваний хирургическая инфекция наблюдается у 35-45% больных и протекает часто в виде раневой инфекции посттравматических и послеоперационных ран, а таюке в виде острых и хронических гнойных заболеваний (ЕрюхинИ.А. и соавт., 2003; Власов А.П., Сараев В.В., 2005; Шведюк В.В., 2006; ДоброквашинС.В. и соавт., 2007; Шевченко Н.П., 2007; Рудь А.А., 2008). Особую значимость эта проблема приобрела в связи с ростом числа техногенных и природных катастроф, военных конфликтов и террористических актов (Подушкина И.В., 2000; Ботяков А.Г., 2001; АнисимовВ.Н. и соавт., 2003; Ефименко Н.А., 2003; Светухин A.M., Ами-расланов Ю.А., 2003; Вардаев Л.И., 2005; Гречко В.Н., Воробьев А.В., 2008).
Из операций на органах брюшной полости более 50% выполняется по поводу острых хирургических заболеваний (Савельев B.C., 2005; Соболев В.Е. и соавт., 2007; Gersin K.S. et al., 2004). Несмотря на использование новых синтезированных лекарственных препаратов, совершенствование хирургических методов профилактики и лечения раневой инфекции, инфильтраты и нагноения послеоперационных ран в неотложной абдоминальной хирургии не имеют тенденции к снижению, продолжают занимать первое место среди всех госпитальных осложнений и третье место среди основных причин летальности (Амирасла-нов Ю.А.,1993; Светухин A.M. и соавт., 2001; Блатун Л.А., 2002; Гаджиев Дж.Н., 2003; Шаймарданов Р.Ш. и соавт., 2004; Антонюк А.В., 2007; Измайлов А.Г., 2008; Korenkov М. et al., 2002). Частота послеоперационных гнойно-воспалительных раневых осложнений со стороны лапаротомных ран колеблется
от 2,7 до 38,5 % (Кукош М.В. и соавт., 2003; Жебровский В.В., 2005; Шаки-ров М.И., 2005; Малков И.С. и соавт., 2007; Сараев В.В., 2007; Помазкин В.И., Мансуров Ю.В., 2008; Wald D.S., 2002; Hotobkiss R.S. et al., 2003). После релапа-ротомий, выполняемых в основном по поводу перитонита, процент гнойных осложнений со стороны ран в зависимости от патологии органов брюшной полости находится в пределах 20,8-100%, а летальность достигает 45% (Шурка-линБ.К. и соавт., 1993; Малков И.С, 2000; Марченко И.П., 2005; Лузин В.В. и соавт., 2007; Черенков СП., и соавт., 2007; Врублевский Н.М., 2008; Плот-кин Л.Л., 2008; Huseynov S.A., 2004).
Гнойно-воспалительные раневые осложнения брюшной стенки часто приводят к возникновению эвентраций, формированию вентральных грыж, лигатурных и кишечных свищей, способствуют генерализации инфекции и развитию различного рода токсико-аллергических реакций, что еще больше ухудшает результаты лечения, увеличивает послеоперационный период и стоимость пребывания больных в стационаре (Гостищев В.К. и соавт., 2001; Ерюхин Е.А. и соавт., 2003; Бенсман М.М., и соавт., 2005; Бойко В.В. и соавт., 2006; Савельев B.C. и соавт., 2006; Тимошин А.Д., и соавт., 2006; Белокуров Ю.Н. и соавт., 2007; Рысбеков М.М. и соавт., 2007; Светухин A.M. и соавт., 2007; Hotobkiss R.S., 2003; Gembal P. et al., 2006).
Неблагоприятной в плане прогноза и наиболее тяжелой является категория больных после релапаротомии и с эвентрациями (Гостищев В.К. и соавт., 1983; 2005; Кукош М.В. и соавт., 2005; Буткевич А.Ц. и соавт., 2007; Zer М., Dux S., Dintisman М.,1980), у которых несостоятельность швов и рецидивы достигают 30-45% (Шапкин B.C., Хорев П.Н., 1977; Кукуев А.Ю., Мухин В.И., 2003; Савельев B.C., 2006; Storakova D., et al. 1984; Abbott D.E. et al., 2007), кишечные свищи- 23-61% (Сафронов A.B. и соавт., 1976; Жебровский В.В., Эльбашир Мохаммед Том, 2002; Базаев А.В., 2004; Huseynov S.A., 2004), а летальность варьирует в пределах 20-86% (Шошас И.И.,1986; Левчук А.Л. и соавт., 1999;
7 Полубкова Г.В., 2000; Чадаев А.П. и соавт., 2002; Mazuski J.E.et al., 2002; Finch R. J. et al., 2003).
Немаловажную роль в развитии послеоперационной раневой инфекции может играть излишняя травматизация сшиваемых тканей, которая обусловлена несовершенством используемых инструментов и способов дистракции и ушивания ран (Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш., 1987; Измайлов С.Г., 1994; Парши-ков В.В.,2005; Дерябин A.M., 2006).
В настоящее время известны различные модели ранорасширителей, конструктивные особенности которых удовлетворяют хирургов по своим функциональным свойствам (Кабатов Ю.Ф., Крендаль П.Е.,1984; Феодоров И.В., 2001). В России наибольшее распространение получили ретракторы проф. М.З.Сигала-К.В.Кабанова (1959) и их модификации (Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш., 1987; Ибрагимов Р.А. и соавт., 2006). Они обеспечивают адекватный доступ к органам брюшной полости и малого таза. Однако существующие ранорасширители не лишены существенных недостатков, что вынуждает хирургов осуществлять дальнейший поиск к совершенствованию их конструкций (Паршиков В.В., 2005).
Особые трудности при сближении отечных и инфильтрированных тканей встречаются в 65-79% наблюдений (Удод В.М., 1983; Роман Л.И., 1985; Bradley Easterlin M.D., William Bromberg, 2007; Abbott D.E. et al., 2007). Поэтому вопрос, как зашивать лапаротомную рану в различных ситуациях у данной категории пациентов, достаточно не отражен в научной литературе (Волков А.В., 2007).
С увеличением количества и тяжести травм все чаще стали встречаться больные с обширными гнойными ранами различной локализации (Аниси-мов В.Н и соавт., 1992, 1994; Воробьев А.В.,1998; Федоров В.Д., 2000; Войнов-ский Е.А., 2003; Гостищев В.К., и соавт., 2007). К настоящему времени известны методы адгезивной (HasseF.M. et al., 1999), спицевой (Амирасланов Ю.А. и соавт., 1989; Липатов К.В., 1996), жидкостно-гелевой (Суламанидзе М.А. и соавт.,
8 1997) дермотензии. Для сопоставления краев раны применяются аппараты различной конструкции (Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., 2003), где в качестве механизма сближения используются пружины, металлические скобы с «эффектом памяти», стержни с резьбой (винты), барабаны с нитью или проволокой, реечно-винтовой привод. Однако данные методы сопровождаются относительно высокой частотой осложнений и требуют совершенствования (Измайлов СТ., Измайлов Г.А., 2004; Зубарев П.Н. и соавт., 2007).
Частота развития гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных лапаротомных ран в основном определяется теми методами, которые используются для раскрытия и закрытия раневого дефекта. Способам оптимизации техники коррекции и ушивания лапаротомной раны уделяется недостаточное внимание. Этой важной проблеме современной хирургии посвящено крайне мало работ как в отечественной, так и в зарубежной литературе (Кочнев О.С, Измайлов С.Г., 1992; Бенсман В.М., Щерба С.Н., 2000; Бодров А.А., 2001; Ибатул-лин И.А. и соавт., 2003; Абрамов В.А.и соавт., 2005; Овчинников В.В., Абелович А.И., 2005; Дерябин A.M., 2006; Parhofer R., Karnbaum S., 1963; Lorimier J.et al., 1990; Eden C, 1991). Предложенные различные апоневротические и мышечно-апоневротические швы для профилактики гнойных осложнений лапаротомной раны не удовлетворяют хирургов своими свойствами, что вынуждает постоянно искать пути к усовершенствованию техники их наложения и ушивания ран (Кочнев О.С., Гайнуллин У.Ш., 1985; Воленко А.В. и соавт., 1995; Егиев В.Н., 2002; Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., 2004; Абрамов В.А. и соавт., 2005; Черенков СП. и соавт., 2007; Зубарев П.Н. и соавт., 2007).
Таким образом, проблема раневой инфекции в абдоминальной хирургии имеет серьезное социально-экономическое значение, что требует дальнейшей разработки новых хирургических технологий, направленных на профилактику и лечение раневых гнойно-воспалительных осложнений.
Цель исследования — улучшить результаты комплексного лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости путем разработки и научного обоснования новых оперативно-инструментальных технологий в хирургии ран передней брюшной стенки для профилактики и лечения гнойно-воспалительных раневых осложнений.
Задачи исследования:
Экспериментальными и клиническими исследованиями обосновать новые представления о патогенезе местных гнойно-воспалительных осложнений со стороны операционных ран передней брюшной стенки и на основе полученных данных разработать принципы их профилактики и лечения.
Усовершенствовать существующие и разработать новые аппараты для раскрытия и закрытия лапаротомных ран, показания и противопоказания к клиническому применению и определить их функциональное назначение.
Разработать способы ушивания лапаротомных, релапаротомных и гранулирующих ран, позволяющие снизить травматизацию и уменьшить степень нарушения кровоснабжения сшиваемых тканей, повысить точность сопоставления краев раны и плотность их контакта.
Провести анатомо-экспериментальное обоснование целесообразности применения разработанных спицевых абдоминальных раневых контракторов и способов ушивания послеоперационных ран в клинической практике.
Изучить в эксперименте на различных моделях раневого дефекта характер заживления и морфофункциональное состояние тканей в области швов раны, ушитой традиционным и аппаратным способами.
Внедрить в клиническую практику предложенные новые оперативно-инструментальные технологии для профилактики и лечения гнойно-воспалительных раневых осложнений, дать объективную оценку их эффективности.
Научная новизна. Получены новые сведения по динамике патоморфоло-гических изменений в области различных моделей проблемных ран при традиционном способе ушивания, что позволило сформировать новые представления о патогенезе гнойно-воспалительных осложнений операционных ран передней брюшной стенки. На основе полученных данных определены пути совершенствования хирургических способов профилактики и лечения раневой инфекции.
Проведен комплексный анализ эффективности ушивания лапаротомных ран после релапаротомии традиционным и аппаратным способами. Выявлено, что при патологических состояниях, характеризующихся наличием воспаленных и дистрофически измененных краев раны мышечно-апоневротического слоя, ручное сближение краев раны с помощью шовной нити не только технически сложно и ненадежно, но и чревато осложнениями.
Впервые в эксперименте на модели релапаротомных и гранулирующих ран мягких тканей гистоморфометрическими исследованиями установлено, что их повторное ушивание традиционным способом с помощью нити в условиях действия сил растяжения приводит к образованию не только прямых очагов некроза в области швов, но и непрямого сосудистого некроза на отдаленных участках, находящихся на линии натяжения нити. Эти изменения стимулируют механизм развития вторичного некроза, что является причиной ослабления местной (тканевой) реактивности организма к инфекции, их регенерационной способности и, тем самым, значительно повышает риск развития гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран.
Усовершенствовано и научно обосновано перспективное направление в хирургической технологии ушивания лапаротомных ран после релапаротомии с использованием новых спицевых абдоминальных раневых контракторов для раскрытия и закрытия ран, позволяющих повысить резистентность местных тканей к инфекции, уменьшить риск возникновения гнойно-воспалительных раневых осложнений и рецидива заболевания (Патенты РФ на изобретения
№2133106; №2153297; №2153298; №2123299; №2198605; №2238683; №2257861; №2322198).
На основании проведенных исследований доказана целесообразность использования разработанного компенсирующего устройства, позволяющего предупредить нарушения местного кровотока при аппаратной коррекции хирургического доступа (Патент РФ на полезную модель №40163).
Разработаны и апробированы новые способы ушивания лапаротомных и релапаротомных ран, позволяющие в комплексной терапии улучшить процессы заживления и, тем самым, повысить качество лечебной помощи данной категории больных (Патенты РФ на изобретения №2223048; №2261665; №2263472; Патент РФ на полезную модель №62822).
Разработано дренажное устройство, позволяющее повысить эффективность дренирования гнойных ран за счет капиллярной структуры и возможности изменения конфигурации с образованием многотрубчатого желоба или дренажного устройства (Патент РФ на полезную модель №48480).
Практическая значимость. Полученные результаты позволили расширить представления о патогенезе местных гнойно-воспалительных осложнений со стороны операционных ран передней брюшной стенки при традиционных способах их раскрытия и закрытия, что определило пути совершенствования оперативно-инструментальных технологий в профилактике и лечении раневой инфекции в неотложной абдоминальной хирургии.
Разработанное новое компенсирующее устройство для коррекции хирургического доступа обеспечило выполнение срединной лапаротомии с минимальным травматическим воздействием на операционную рану и незначительным нарушением местного кровотока, что приводит к снижению частоты раневых осложнений.
Использование новых способов ушивания срединных ран после лапаротомии с помощью непрерывного матрацного и непрерывного шва с созданием
12 дубликатуры апоневроза позволило снизить количество раневых осложнений при различных оперативных вмешательствах по сравнению с узловым и непрерывным швами. При этом таких осложнений, как эвентрация и послеоперационная вентральная грыжа не наблюдалось.
Применение разработанного съемного кожно-апоневротического шва для ушивания релапаротомных и гранулирующих ран передней брюшной стенки позволило предупредить прорезывание тканей, образование замкнутых полостей, карманов и лигатурных свищей, повысить прочностные характеристики рубца с одновременным улучшением его косметического эффекта и, таким образом, снизить количество раневых осложнений по сравнению с узловыми с 16,6% до 5,3%.
Разработанные спицевые абдоминальные раневые контракторы нового поколения и реализованные в клинической практике, принципиально отличающиеся от традиционных технологий с применением малой механизации в комплексе терапевтических мероприятий, позволили не только облегчить технику ушивания и сократить продолжительность операции, но и повысить качественные показатели лечения. При этом значительно сократились частота гнойно-воспалительных раневых осложнений после релапаротомии, число эвентрации и количество кишечных свищей. Уровень летальности снизился в 3,6 раза.
Основные положения, выносимые на защиту. Изучение динамики па-томорфологических явлений в области различных моделей раневого дефекта, ушитого традиционным ручным способом, позволило выявить новые механизмы развития местных гнойно-воспалительных осложнений со стороны операционных ран передней брюшной стенки и обосновать необходимость совершенствования оперативно-инструментальных технологий в профилактике и лечении раневой инфекции в неотложной абдоминальной хирургии.
Традиционные способы ушивания операционной раны после релапаротомии и гранулирующих ран передней брюшной стенки, в основу которых поло-
\
13 жен принцип соединения краев раневого дефекта с помощью нити, не только приводят к интраоперационному прорезыванию сшиваемых тканей с развитием первичных очагов некроза, но и вызывают образование вторичных прямых очагов некроза в области швов и непрямых сосудистых некрозов на отдаленных от шва участках. Это способствует распространению площади вторичного некроза, что снижает местную (тканевую) реактивность организма к инфекции.
Усовершенствованный способ аппаратной коррекции хирургического доступа обеспечивает выполнение срединной лапаротомии с минимальным травматическим воздействием на операционную рану и позволяет предупредить нарушения местного кровотока.
Применение в клинике разработанного непрерывного матрацного шва и непрерывного шва с образованием дубликатуры апоневроза мышечно-апоневротического слоя и съемного кожно-апоневротического шва улучшает результаты лечения больных после различных хирургических вмешательств путем снижения числа гнойно-воспалительных осложнений со стороны лапаротомных ран, эвентраций и послеоперационных вентральных грыж.
Разработанные спицевые абдоминальные раневые контракторы позволяют закрыть рану без шовной нити, которая в данном случае не является средством для осуществления тракции тканей в процессе их сближения, а служит лишь фиксирующим элементом удержания краев раневого дефекта в сведенном состоянии. Аппаратами достигаются точная реконструкция тканей в области раны и минимальное повреждение сшиваемых тканей с уменьшением общей площади вторичного некроза, оптимальные условия для адекватного кровоснабжения в области раневого дефекта, тем самым повышается локальный иммунитет пери-вульнарных тканей к инфекции. Проведенные в эксперименте исследования на животных подтвердили эффективность использования предложенных аппаратов для улучшения заживления раны после релапаротомии и гранулирующих ран
14 передней брюшной стенки по сравнению с общепринятыми способами ушивания.
Внедрение результатов исследований. Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургических отделений городских клинических больниц: №12 (г. Нижний Новгород), №5, 7 (г. Казань), БСМП (г. Дзержинска).
Изготовленные макетные и опытные образцы спицевых абдоминальных раневых контракторов одобрены проблемным научным центром Минздрава РСФСР (1985), специализированной комиссией Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ; утверждено предложение на их разработку (протокол №2 от 18.02.1999), которое включено в план заказной тематики МЗ РСФСР (1985-1990 гг., позиция № 65, с.42). Изобретения «Устройство для сближения краев раны» (Патент РФ №2153298 от 27.07.2000) и «Раневой контрактор» (Патент РФ №2153297 от 27.07.2000) признаны экспертным отделом Федерального института промышленной собственности перспективными в плане дальнейшей разработки. Данный фрагмент работы выполнен согласно комплексному научному плану совместно с ГУП ВНИПИМИ- Всероссийским научно-исследовательским проектным институтом медицинских инструментов (г. Казань) и ОАО «МИЗ им.В.И.Ленина» (г.Ворсма) (договор №98/432-16 от 10.01.2000 о совместном проведении научно-конструкторской разработки «Набор инструментов для лечения гнойных ран»).
По теме диссертации изданы учебные пособия: «Оптимизация техники наложения кожного шва» (1998), «Послеоперационные эвентрации» (1999), «Техника наложения мягких повязок» (2004) и «Способы ушивания ран» (2005) (рекомендованы Учебно-методическим объединением по медицинскому образованию вузов России в качестве учебных пособий для системы послевузовского профессионального образования), «Торакоабдоминальные ранения» (2007);
15 опубликована монография «Аппаратный способ лечения послеоперационных эвентраций» (2004).
Материалы диссертации используются на занятиях с врачами-курсантами Казанской государственной медицинской академии последипломного образования и со слушателями Института ФСБ России (г.Нижний Новгород).
Апробация. По разным фрагментам диссертации сделаны сообщения на следующих конференциях: Российская научная конференция «Оперативная микрохирургия и микрохирургическая анатомия» (Оренбург, 1997); научно-практическая конференция «Актуальные вопросы диагностики и лечения» (Казань, 1997); Международная конференция по биомедицинскому приборостроению «Биомедприбор-98» Москва, 6-8.10.1998; а также на заседании Нижегородского областного общества хирургов (Н.Новгород, 1998, 2002, 2006); областной научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» (Павлово-на Оке, 1998; 2005); научно-практической конференции «Актуальные проблемы железнодорожной и военной медицины», посвященной 80-летию Дорожной клинической больницы ГЖД МПС РФ (Н.Новгород, 2002); научной конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», посвященной 70-летию профессора О.С.Кочнева (Казань, 2002); научно-практической конференции врачей России, посвященной 100-летию хирургической службы Тверской области (Тверь, 2002); Всероссийской конференции (Ростов-на-Дону, 2005); VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006); на заседании Казанского общества хирургов (Казань, 2006); совместном заседании кафедр хирургических болезней, госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Военно-медицинского института ФСБ России, факультетской и госпитальной хирургии, хирургии Центра повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов, топографической анатомии и оперативной хирургии Нижегородской государствен-
ной медицинской академии (Н.Новгород, 2006); научной конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», посвященной 75-летию профессора О.С.Кочнева (Казань, 2007); межкафедральном заседании кафедры хирургических болезней Института ФСБ России и хирургических кафедр ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева» (Саранск, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 научных работ, в том числе 11 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для опубликования основных положений диссертационных исследований, издано 5 учебных пособий и одна монография. Получено 12 Патентов РФ на изобретения и 3 Патента РФ на полезную модель.
Проблемные вопросы профилактики и лечения гнойно-воспалительных раневых осложнений в неотложной абдоминальной хирургии. Пути изыскания более совершенных технических решений в оптимизации хирургии лапаротомных ран
В связи с внедрением в клиническую практику новых антибиотиков, дезинфицирующих, стерилизующих и антисептических препаратов активно обсуждаются новые возможности предупреждения раневых инфекций. Стало очевидным, что частота развития послеоперационных осложнений зависит не только от состояния защитных сил пациента, но и от типа операционных ран и характера хирургических вмешательств (Слепых Н.И., 2001; Кукош М.В. и соавт., 2002).
Любое хирургическое вмешательство сопровождается нанесением операционной раны, процесс заживления которой имеет важное значение для нормальной жизнедеятельности организма (Мирович Е.Д., 1985). Поэтому всякое отклонение от нормального течения раневого процесса прежде всего оказывает влияние на исход основного заболевания, что заставляет задуматься над некоторыми нерешенными вопросами заживления ран, профилактики их осложнений и ранней диагностики (Бодров А.А., 2001).
В настоящее время инфекционные осложнения операционных ран занимают одно из ведущих мест как в экстренной, так и в плановой хирургии. Инфекция несет в себе большую опасность для организма больного и приводит к развитию таких грозных осложнений, как эвентрация, хирургический сепсис и септический шок (Гостищев В.К. и соавт., 1992; Светухин A.M. и соавт., 1992; Бенсман В.М., Щерба С.Н., 2000; Светухин A.M., Жуков А.О., 2005), а также ухудшает результаты и продлевает сроки лечения, увеличивает его стоимость (Мышкин К.И., Агапов В.А., 1991; Родоман П.В., 1991; Стойко Ю.М. и соавт., 2003;SedlanikK., 1984).
Развитие гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии зависит от многих причин, и прежде всего от способов обработки операционного поля, характера режущего инструмента, механической защиты операционной раны от бактериального загрязнения, раскрытия краев раны, лекарственной и физической профилактики, шовного материала и соединения тканей (Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., 2004; Шакиров М.И., 2005; Измайлов А.Г., 2008).
По данным У.К.Нобла (1986), Р.П.Венцела (1990), у больных с ожирением кожа имеет повышенную влажность из-за усиленного выделения секрета сальных желез, особенно в складках. В этих местах участки кожи соприкасаются и становятся мацерированными. Такие участки кожи особенно предрасположены к нарушениям целостности и инфицированию (Лебедев Л.В. и соавт., 1980; Вавилова Г.В., 1986; Марков В.К.,1991).
E.E.Mason (1987) отмечает, что опасность раневой инфекции можно уменьшить, если мыть кожу передней брюшной стенки гексахлорофеновым мылом. В других исследованиях (Brandberg A. et al., 1978; Brandberg A., Anderson J. et al.,1981) было продемонстрировано уменьшение бактериальной обсемененно-сти кожи после того как больные принимали перед операцией 2-8 раз ванну с 4%-ым хлоргексидиновым мылом.
С целью предотвращения проникновения микробов из участков, окружающих операционное поле, применяют липкие пластиковые пленки, которые накладывают на кожу в месте операции. Рассечение кожи в этих случаях производят через липкую пленку, которая закрывает кожу прямо у краев раны (Стручков Ю.В., 1987; Pello M.J., 1984; Detry R., Saba J., Kestens P.J., 1986). Различные фирмы уделяют большое внимание использованию клейких пластиковых салфеток, предназначенных для защиты раны во время операции (Jonson & Jonson, 2004). Однако взгляды зарубежных исследователей по этому вопросу разделились. По сообщению LE.Cruse и R.Foord (1980), данный метод не оказал существенного влияния на снижение частоты нагноения чистых ран. Однако H.Simmen, F.Largiader (1989), применив пленку при операциях, выполненных в условиях бактериального загрязнения раны, получили заметное снижение уровня бактериального загрязнения раны.
В 1980-х гг. липкие пластиковые пленки стали дополнять раневыми протекторами, защищающими операционную рану от внутрибрюшного инфицирования. Однако недостатком применения пластиковых пленок являются скопление пота, развитие «парникового эффекта», вследствие чего микроорганизмы с соседних участков кожи могут попасть в операционную рану. В сообщении R.A.Forse et al. (1989) указывается на применение пленок с потозаборником.
Неудовлетворенность хирургов по поводу существующих способов ин-траоперационной протекции ран заставляет изыскивать новые пути разрешения этой проблемы. В основном предложения сводятся к использованию различного рода материалов. Одни, из них предлагают применять полиэтиленовую пленку (Митюк И.И. и соавт., 1980), другие - специальные ткани с прослойкой из фольги (Eggent A. et al. ,1980).
В.М.Буянов и С.С.Маскин (1990) рекомендовали применять для защиты операционной раны латексную резину в сочетании с ушиванием раны продольными съемными швами синтетической нитью и протекцией кожной раны пленкообразующим препаратом - лифузолем. Разработанный ими метод позволил уменьшить число послеоперационных осложнений, улучшить результаты хирургического лечения, особенно при «загрязненных» и «грязных» операциях.
Анатомо-экспериментальные исследования различных вариантов спицевых абдоминальных раневых контракторов и способов ушивания ран
Анатомо-экспериментальные исследования проведены с целью обоснования клинического применения разработанного съемного кожно-апоневротического шва и спицевых абдоминальных раневых контракторов (СпАРК) на 48 трупах различной конституции и пола. В сравнительном аспекте изучены 2 варианта разработанных нами СпАРК: 1) СпАРК-П (с параллельным проведением спиц через края раны); 2) СпАРК-Ш (с параллельным проведением изогнутых спиц через края раны). В зависимости от толщины передней брюшной стенки, зависящей в основном от выраженности подкожной жировой клетчатки, трупы разделены на три группы, а по форме телосложения - на две (Г.Е.Островерхов и соавт., 1996) (табл. 1, 2).
Производился срединный разрез брюшной стенки длиной 200 мм. Спицы проводились под разным углом к поверхности кожи и на различном расстоянии от краев раны. В каждой группе осуществлялось проведение спиц параллельно краям раны через все слои. Спицы проводились под разным углом к поверхности кожи (от 20 до 60) и на различном расстоянии от краев раны (от 10 до 80 мм). Для измерения угла между осью проведения спицы и поверхностью кожи применялся производственный угломер КИ. Толщина передней брюшной стенки, расстояние от точки вкола и выкола спицы до края раны замерялись с помощью штангенциркуля.
После каждого варианта проведения спиц оценивалось качество сопоставления всех слоев брюшной стенки. Результаты подразделены на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные: хорошие — полностью отсутствовала деформация краев мышечно-апоневротического слоя и подкожной жировой клетчатки; удовлетворительные — наблюдалось неравномерное сопоставление краев раны; неудовлетворительные - неточная кооптация, адаптация и выраженная деформация слоев брюшной стенки.
В эксперименте и клинике проведены замеры упругих сил, разъединяющих краев раны мягких тканей на всем ее протяжении методом динамометрии. Для этого во время операции концы лигатуры, проведенные через ткани, привязывались к динамометру, и тягой за последние натягивалась лигатура до полного сопоставления краев сшиваемых тканей с завязыванием узла. При этом определялась сила натяжения нити в момент тесного сопоставления краев раны и при затягивании узла. С целью объективного контроля силы, приложенной для сближения краев раны, использовался динамометр, встроенный в реечно-винтовой привод СпАРК.
Для определения нормального (о) и касательного (т) напряжений в области швов, а также давления (Р), с каким края раны действуют друг на друга, использовались зависимости, хорошо известные в медицине и технике: a=4FH/d l; T=FH/jr d I; P=2FH/SK, где, SK - площадь контакта тканей; SK = H L, где, Н - толщина участка ткани, захваченного в шов; L - расстояние между стежками швов; FH - сила натяжения нити при затягивании узла; 1 - длина нити стежка шва; d -диаметр нити.
Сила, прилагаемая ретрактором при смещении краев раны, рассчитывалась по формуле F=qm, где: F - сила тяжести; q - 9,8 Н/кг; m - масса, в кг.
Математическое обоснование применения разработанных СпАРК и способов ушивания ран проводилось с использованием стандартных формул и методов, принятых в механике (Феодосьев В.И.,1970; Писаренко Г.С.и соавт.,1975; Черных К.Ф.,1986). Математические расчеты и вывод формул выполнялись при консультации доцента кафедры теоретической механики Казанского государственного университета Ф.Х.Тазюкова.
Экспериментальное исследование основано на моделировании у 56 самцов белых крыс массой 0,15-0,18 кг и 36 беспородных собак массой 12-16 кг различных ран (условно-асептических резаных, релапаротомных, гранулирующих) и условий их заживления. Все животные были разделены на две группы - опытную и контрольную (табл.3).
Каждая собака и крыса как до, так и после операции находилась в индивидуальной клетке в виварии при равных условиях (t окружающей среды, свет, пища).
Влияние разработанного непрерывного матрацного шва на заживление условно-асептических резаных ран изучалось на крысах-самцах с использованием модели раны мышечно-апоневротического слоя (56 особей). Под эфирным наркозом (рауш-анестезия) каждому животному наносилась одна линейная рана мышечно-апоневротического слоя по средней линии живота (А.С.№ 1827621).
Ушивание раны мышечно-апоневротического слоя проводилось капроном 6/0. Сила затягивания концов нитей при всех способах ушивания была одинаковой. Зашивание лапаротомной раны у животных первой группы (12) осуществлялось узловыми швами, второй группы (22) - непрерывными обвивными швами, третьей группы (22) - непрерывным матрацным швом. Для проведения тензио-метрических и гистологических исследований животных выводили из опыта на 3, 5, 7-е сутки после операции. Прочность сращения краев раны мышечно-апоневротического слоя на разрыв оценивалась методом пневмопрессии (Poole G.V. et al.,1984). Лоскуты и фрагменты тканей для гистологического исследования забирались с участками швов.
Изучение процессов репарации в релапаротомных ранах, ушитых в условиях воспалительно-измененных тканей, выполнено на 18 беспородных собаках массой 12—16 кг, которые были распределены на две группы в зависимости от решения поставленных задач.
Классификация раневых контракторов. Данные анатомо-экспериментальных исследований по обоснованию применения разработанных спицевых абдоминальных раневых контракторов и способов ушивания операционных ран передней брюшной стенки в хирургической практике
Впервые общая классификация, весьма упрощенная, с делением раневых адаптационно-репозиционных аппаратов в зависимости от особенностей конструкции рабочей части на 5 подгрупп была описана нами в 1999 г. Эта классификация по конструктивным признакам рабочей части сближающего механизма аппаратов разделяла их на следующие основные подгруппы: 1 — игольчатые, 2 — пластинчатые, 3 — нитевые, 4 - спицевые, 5 - стержневые. Аппараты позволяют осуществлять как внутри, так и внераневой вульносинтез. По мере накопления опыта в данной области, пополнения ассортимента новыми аппаратами, более совершенными модернизированными образцами и расширения диапазона использования, а также в связи с достижениями в медицинской технике и возрастающими успехами в лечении ран дифференциация аппаратов лишь по принципиальному конструктивному признаку становилась недостаточной. В связи с этим нами совместно с С.Г.Измайловым и Г.А.Измайловым (2004) разработана дополненная классификация раневых контракторов (рис.15). Как видно из рис.15, в зависимости от локализации и формы ран раневые контракторы (РК) делят на: общие (для всех ран) и специальные (при операциях на конечностях и др.). По назначению РК подразделяют на следующие типы: фиксационные (для захватывания и удерживания тканей); гемостатические (для временной, превентивной или окончательной остановки кровотечения); иммо-билизационные; для осуществления программированной санации патологического очага. Принципиальные конструктивные особенности рабочей части, определяющей способ захвата паравульнарных тканей, позволяет разделить РК на следующие виды: Игольчатые (ИРК). 1. С размещением игл-шипов на: эластичной ленте; проволочной раме; жестких браншах. 2. С эффектом памяти. 3. С изменяемой длиной бранш. 4. С возможным изменением ориентации шипов в пространстве. 5. С регулированием длины шипов. 6. С контролируемой силой натяжения тканей и изменяемой площадью бранш. И. Нитевые (НРК): стягивание закручиванием зубчатых колес; с пластинами; опорными внутритканевыми спицами. III. Спицевые (СпРК): бранши со сквозными пазами; с цельными браншами; с плоскими браншами, имеющими направляющие канавки; с плоскими браншами, содержащими выступ на концах; с защитной лопаткой; с реечно-винтовым приводом; с кремальерой; с возможностью регулирования силы натяжения и удельного давления на ткани; с направляющими и удерживающими спицами, установленными перпендикулярно длине раны; с фиксирующими спицами, установленными параллельно длине раны. IV. Стержневые (СтРК); погружные стержни с толкателем; наружные. V. С гладкими упорными элементами (РКГ); с удерживающими лентами; без удерживающих лент; с приклеиванием к коже; клешневидные. РК по функциональному назначению предназначены для непосредственного воздействия на ткани - кратковременного или длительного их захвата, сближения и фиксации. Наложение аппаратов не должно травмировать ткани, так как в послеоперационном периоде должна быть полностью восстановлена их жизнедеятельность. Анализ результатов исследований СпАРК с параллельным проведением спиц через края раны показал, что во всех случаях хорошие результаты получены при проведении спицы в косом направлении к поверхности кожи под углом, равным 30-40 (в среднем 35) (рис.16, а, б, в ). В этом случае спицы проводились в мышечно-апоневротическом слое на расстоянии 10—15 мм от угла раны данного слоя. При меньшем угле наклона вхождение спицы в апоневроз происходило далеко от угла раны, а при большем - за углом раны, что затрудняло проведение спицы в толще апоневроза, а также чрезмерно деформировало все слои раны, в результате чего происходило излишнее сдавливание тканей.
Результаты применения компенсирующего устройства для коррекции операционного доступа
Интраоперационная аппаратная коррекция лапаротомной раны с использованием компенсирующего устройства проведена у 68 больных. Операционный доступ к органам брюшной полости и органам малого таза осуществлялся путем верхне-срединной и нижне-срединной лапаротомии. Установлено, что при адекватном хирургическом доступе и мышечной релаксации сила ретракции составляла 6,5±0,2 кГ (63,7=Ы,9 Н). В условиях недостаточной миорелаксации либо чрезмерного растяжения лапаротомной раны пружина компенсирующего устройства обеспечивала некоторую амортизацию. Показания градуированной шкалы более 8,7 кГ (85,2 Н) свидетельствовали о значительном сдавливании тканей лопатками ретрактора в лапаротомной ране, что требовало уменьшения силы натяжения ранорасширителя. У И больных разведение лапаротомной раны выполнялось с помощью компенсирующего устройства при силе ретракции от 8,7 кГ (85,2 Н) и выше. Нагноение раны при этом произошло у 9 пациентов, у 2 - диагностированы серо-мы. Гнойно-воспалительные осложнения отмечались в области ранее находившихся ретракторов и в нижнем углу раны. У остальных 57 больных, которым производилась аппаратная коррекция хирургического доступа, раны зажили первичным натяжением. Сила ретракции при этом составляла от 5,1 кГ (49,9 Н) до 7,2 кГ (70,6 Н). Измерения, производимые во время оперативного вмешательства, показали, что при нагрузке на края раны лопатками ранорасширителя бо- лее 10 кГ происходило резкое снижение локальной пульсации и уровня 02 крови в ране (табл. 25). Эффективность предлагаемого способа была подтверждена гистологическими исследованиями у 38 больных. Для этого использовали участки брюшины и мышечно-апоневротического слоев, взятых сразу же после лапаротомии (рис.50). Исследования показали, что в случаях, когда при операциях длительностью более 2,5 часов использовался ранорасширитель без компенсирующего устройства, в тканях, взятых под крючками ретракторами, наблюдались признаки массивной деструкции в виде больших полей некроза (рис. 51, 52, 53). В клеточных инфильтратах преобладали лимфоциты, в глубжележащих отделах встречались кровеносные сосуды с облитерированным просветом и резким изменением интимы, также сохранялись фокусы резкой лейкоцитарно- геморрагической инфильтрации с большим количеством нейтрофильных лейкоци тов. Мышечная ткань имела признаки интерстициального миозита и отека волокон. Между миоцитами наблюдалась диффузная лимфоцитарная инфильтрация. Кроме того, отмечались резкое полнокровие, выход форменных элементов за пределы сосудистого русла, выраженное полнокровие, периваскулярный отек мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки. У больных, оперированных с использованием ранорасширителя с компенсирующим устройством, отсутствовала ишемия тканей (длительность операции - более 2,5 часов). Массивных фокусов некроза и разлитой воспалительной инфильтрации не выявлено. В клеточном составе преобладали лимфо-гистиоцитарные элементы. Нейтрофильные лейкоциты практически не встречались, как отсутствовали и крупные фокусы некроза. Наблюдался умеренный периваскулярный интерстициальный отек мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки (рис.54). Отсутствовали признаки гранулематозного воспаления и разлитая воспалительная лейкоцитарная инфильтрация в мышеч-но-апоневротической ткани (рис. 55). Таким образом, воспалительная реакция в ране развивалась преимущественно в области нахождения во время операции крючков ранорасширителя. По всей видимости, большой процент гнойно-воспалительных осложнений в ране объясняется выраженными некротическими изменениями в тканях, которые в послеоперационном периоде в условиях ишемии поддерживают воспаление в области ранее находившихся крючков ранорасширителя. Разведение краев раны ранорасширителем с компенсирующим устройством оказывает заметное положительное влияние на процесс заживления, проявляющийся в отсутствии крупных очагов некроза в области избыточного сдавливания мягких тканей брюшной стенки при натяжении их лопатками, приводящем к нарушению кровообращения (одному из главных условий заживления раны), а также уменьшению за счет этого воспалительной реакции и ускорению созревания рубца.
