Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс] Гордеева Татьяна Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Проблемы лапароскопии в хирургии и оперативной гинекологии (аналитический обзор литературы) 12

1.1. Абдоминальная хирургия и гинекология — разделение или объединение специальностей? 12

1.2. Современные возможности симультанных операций в абдоминальной хирургии 17

1.3. Симультанные эндоскопические операции в гинекологии —современные проблемы 29

Глава 2. Материалы и методы исследования 38

2.1. Общая характеристика обследованных женщин 39

2.1.1. Общая характеристика эндовидеохирургических оперативных методов 42

2.1.2. Предоперационная подготовка. Обезболивание. Операционная бригада 45

2.1.3. Основные этапы эндовидеохирургической аппендэктомии 48

2.1.4. Основные этапы эндовидеохирургической холецистэктомии 49

2.1.5. Основные этапы эндовидеохирургической герниопластики 50

2.1.5.1. Лапароскопическая герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно 55

2.1.6. Основные виды лечения больных с кистами почек 58

2.1.6.1. Эндовидеохирургические операции 60

2.1.6.2. Операция с ретроперитонеальньгм доступом ...61

2.1.6.3. Операция с трансперитоисальиым доступом 69

2.1.7. Основные виды гинекологических операций 71

2.2. Методы исследования 74

2.2.1. Клинические исследования 74

2.2.2. Гинекологическое обследование 75

2.2.3. Лабораторные исследования 76

2.3. Аппаратура, инструментарий и протезирующий материал для выполнения эндовидеохирургических операций 78

2.4. Методы сбора и матсматико-статистической обработки данных 80

Глава 3. Клинико-диагностические аспекты симультанных эндовидеохирурпгческих пераций при сочетанной хирургической патологии органов брюшной полости с гинекологическими заболеваниями 82

3.1. Характеристика женщин с симультанной хирургической патологией органов брюшной полости и гинекологическими заболеваниями 82

3.1.1. Клиническая характеристика больных с острым аппендицитом 83

3.1.2. Клиническая характеристика пациенток с желчнокаменной болезнью... 85

3.2. Алгоритм предоперационного обследования гинекологических больных с симультанной патологией органов брюшной полости 87

3.2.1. Оптимизация предоперационного обследоватгия ургентггых хирургических и гинекологических больных 87

3.2.2. Предоперационное обследование гинекологических больных с хронической патологией органов брюшной полости 91

3.3. Сравнительная оценка эффективности методов эндовидеохирургического лечения при изолированных и симультанных операциях у гинекологических больныхс сочетанной хирургической патологией органов брюшной полости 94

3.3.1. Эндовидеохирургические операции при остром аппендиците 94

3.3.2. Симультанные эндовидеохирургические операции у гинекологических больных с острым аппендицитом 100

3.3.3. Симультанные гинекологические лапароскопические операции у больных с желчнокаменной болезнью 111

Глава 4. Симультанные операции при сочетанных гинекологических заболеваниях и паховых грыжах 133

4.1. Характеристика женщин с гинекологической патологией в сочетании с паховыми грыжами 133

4.2. Алгоритм предоперационного обследования гинекологических больных с паховыми грыжами 144

4.3. Эффективность симультанной эндовидеохирургической герниопластики в лечении гинекологических больных с паховыми грыжами 149

Глава 5. Особенности симультанных операций при сочетанной патологии органов забрюшинного пространства и малого таза 154

5.1. Характеристика женщин с симультанной патологией органов малого таза

и забрюшинного пространства 154

5.2. Алгоритм предоперационного обследования гинекологических больных с кистами почек 160

5.3. Оптимизация методов эндоскопического лечения кист почек у гинекологических

больных 166

5.3.1. Непосредственные результаты операции 166

5.3.2. Послеоперационный период 168

5.3.3. Отдаленные результаты 170

5.3.4. Оценка метода 171

5.3.5. Сравнительный анализ результатов эндовидеохирургического лечения при изолированных и симультанных операциях 171

Заключение 179

Выводы 190

Практические рекомендации 191

Список литературы 194

• Абдоминальная хирургия и гинекология — разделение или объединение специальностей?
• Основные этапы эндовидеохирургической герниопластики
• Оптимизация предоперационного обследоватгия ургентггых хирургических и гинекологических больных
• Алгоритм предоперационного обследования гинекологических больных с кистами почек

Введение к работе

Крайне низкое количество выполняемых симультанных вмешательств, не соответствующее реальным потребностям в них, объясняется целым рядом причин: неполное обследование больных в предоперационном периоде, недостаточная интраоперационная ревизия органов брюшной полости и малого таза, преувеличение степени операционного риска при определении возможности проведения симультанных операций, склонность хирургов к осуществлению многоэтапного оперативного лечения сочетанных заболеваний, повышение ответственности хирурга при возможном неудачном исходе операции, техническая и психологическая неподготовленность хирургов, гинекологов и анестезиологов к расширению объема оперативного вмешательства (Ставицкий В. В. и др., 1995; Пучков К. В., Баков В. С, Иванов В. В., 2005).

Нет единой точки зрения о показаниях и противопоказаниях к симультанным лапароскопическим операциям у женщин с сочетаннои хирургической патологией органов брюшной полости и гинекологическими заболеваниями, выборе операционного доступа, объеме и последовательности выполнения определенных этапов. В оперативной гинекологии не разработаны эффективные методики симультанных лапароскопических вмешательств. Не изучены системные неспецифические механизмы адаптации в пред- и послеоперационном периодах у больных, перенесших изолированные и симультанные лапароскопические операции. Отсутствуют данные о сравнительной оценке течения раннего и позднего послеоперационных периодов. Многие технические, тактические и морально-этические вопросы, связанные с выполнением симультанных операций хирургами и гинекологами, до настоящего времени продолжают оставаться открытыми.

Цель исследования

Улучшение непосредственных результатов лечения женщин с сочетан-ными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, передней брюшной стенки или забрюшинного пространства и гинекологическими заболеваниями путем разработки и внедрения методов симультанных лапароскопических оперативных вмешательств.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритмы предоперационного обследования женщин с хирургической патологией, позволяющие повысить процент выявляемости со-четанных заболеваний органов брюшной полости, передней брюшной стенки, забрюшинного пространства и гинекологических заболеваний.

2. Систематизировать показания к проведению симультанных лапароскопических оперативных вмешательств у пациенток с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза и разработать критерии для выбора вида хирургического вмешательства.

3. Предложить более эффективные методики симультанных лапароскопических оперативных вмешательств у гинекологических больных с сочетан-ной патологией органов брюшной полости, передней брюшной стенки и забрюшинного пространства с определением наиболее рациональных оперативных доступов, очередности выполнения этапов операции, принципиальных аспектов хирургической техники в зависимости от характера сочетан-ной патологии.

4. Провести сравнительную оценку течения раннего и позднего послеоперационных периодов с учетом интра- и послеоперационных осложнений у гинекологических больных с сочетанной патологией органов брюшной полости, передней брюшной стенки и забрюшинного пространства, перенесших симультанные лапароскопические вмешательства.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального обследования разработаны показания к проведению симультанных лапароскопических вмешательств, критерии для выбора вида оперативного вмешательства у гинекологических больных с различной сочетанной хирургической и урологической патологией.

Разработаны оригинальные методики симультанных лапароскопических оперативных вмешательств на органах брюшной полости, передней брюшной стенки, забрюшииного пространства и малого таза для снижения интра- и послеоперационных осложнений в абдоминальной эндовидеохирургии и гинекологии.

Впервые проведена сравнительная оценка клинического течения раннего и позднего послеоперационных периодов у больных, оперированных в плановом и экстренном порядке в связи с заболеваниями органов брюшной полости, паховыми грыжами, простыми кистами почек в сочетании с гинекологической патологией, перенесших симультанные и изолированные лапароскопические оперативные вмешательства.

Доказана медико-экономическая эффективность внедрения симультанных лапароскопических оперативных вмешательств в практическое здравоохранение.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное предоперационное обследование хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости, забрюшииного пространства и грыжами передней брюшной стенки в соответствии с выработанными критериями, дополненное интраоперационными методами, позволяет значительно увеличить процент выявляемое™ сочетанных гинекологических заболеваний и выбрать оптимальный вид экстренного и планового эндовидеохирургического вмешательства.

2. Внедрение симультанных лапароскопических методов в абдоминальную хирургию улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения женщин с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также патологией передней брюшной стенки и гинекологическими заболеваниями, оперированных как в экстренном, так и в плановом порядке.

3. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства при сочетании заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства, патологии передней брюшной стенки с патологией внутренних гениталий с медико-экономических позиций более эффективны, чем изолированные, так как при их выполнении отмечается снижение числа интра- и послеоперационных осложнений, сокращается послеоперационный койко-день и длительность временной нетрудоспособности, улучшается качество жизни пациенток в отдаленном периоде.

Практическое значение

Разработанные алгоритмы пред- и интраоперационного обследования позволяют повысить процент выявляемых сопутствующих гинекологических заболеваний, требующих оперативного лечения, у экстренных больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости до 8,9% и у плановых больных с заболеваниями брюшной полости, забрюшинного пространства и патологией передней брюшной стенки — до 22,4%.

Разработаны и внедрены новые методики симультанных лапароскопических оперативных вмешательств при коррекции сочетанных заболеваний органов пищеварительной системы (желчного пузыря, аппендикса), забрюшинного пространства (почки), патологии передней брюшной стенки (паховые грыжи), а также матки и ее придатков, позволяющие оптимизировать выбор доступа, об легчить выполнение оперативного вмешательства и снизить риск развития ин-тра- и послеоперационных осложнений.

Методологически обосновано внедрение симультанных лапароскопических вмешательств в абдоминальную хирургию и гинекологию, а также показано, что их выполнение не увеличивает травматичное™ операции и позволяет значительно расширить показания к оперативному лечению, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с сочетанными заболеваниями. Применение симультанных лапароскопических оперативных ма-лоинвазивных методов не приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений, не сказывается на койко-дне, длительности реабилитации и не имеет существенного значения в послеоперационном периоде. На большом клиническом материале доказана клинико-экономическая эффективность внедрения симультанных лапароскопических технологий в работу центров эндо-видеохирургии.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены:

— на научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (СПб., 2005);

— на научной конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Архангельск, 2005);

— на XVIII международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2005);

— на международном научном конгрессе «Оперативная гинекология — новые технологии» (СПб., 2005);

— на научно-практической конференции и Юбилейном Пленуме Правления РОЭХ (Сочи, 2005);

— на XIX международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2006).

Реализация работы

Материалы диссертации опубликованы в 10 научных работах.

Материалы исследования внедрены на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» (СПб., ул. Л. Толстого, 6/8), кафедре хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета (СПб., 21-я линия В.О., 8), кафедре акушерства и гинекологии им. А. Я. Крассовского Военно-медицинской академии (СПб., ул. Клиническая, 4), а также в практику работы отделения оперативной гинекологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Огга РАМН (СПб., Менделеевская линия В. О., 3) и отделения эндоскопической хирургии ГОЗ «Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского Департамента здравоохранения Краснодарского края» (Краснодар, ул. Первого Мая, 167).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 209 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 52 таблицы и 43 рисунка. Указатель литературы включает 153 источника, из них 122 отечественных и 31 иностранный.

Абдоминальная хирургия и гинекология — разделение или объединение специальностей?

Издревле две смежные специальности в медицине — абдоминальная хирургия и гинекология развивались во многом благодаря усилиям одних и тех же людей, в основном хирургов. Блестящим подтверждением тому являются: великолепные операции, выполняемые Николаем Ивановичем Пироговым у гинекологических больных; жизненный путь Николая Васильевича Склифосовско-го, а также Николай Васильевич Экк, в 1874 г. в России впервые выполнивший лапаротомную гистерэктомию пораженной раком матки, и Александр-Людвиг Александрович Киттер — хирург, который руководил кафедрой акушерства и гинекологии Медико-хирургической Академии н первым в 1844 году удалил через влагалище пораженную раком матку. Талантливый ученик Н. И. Пирогова, он положил начало хирургическому направлению в отечественной гинекологии (Цвелев Ю. В., 2004).

В своем дальнейшем развитии хирургия пищеварительного тракта и абдоминальная гинекология, во многом искусственно, были разделены между собой. Причиной таких изменений стала тенденция к узкой специализации в медицине. Этого требовали нарастающий объем знаний в каждой из специальностей, появление новых, достаточно сложных методов диагностики и лечения. Врач уже не мог справиться с потоком информации и овладеть всеми навыками, необходимыми для того, чтобы быть блестящим хирургом и квалифицированным гинекологом одновременно.

Кроме того, пищеварительная и женская половая системы различны эмбриологически, анатомически и функционально. Очевидно, что заболевания этих органов и соответствующие им симптомы также различны. Достаточно очевидно,, например, что знание процесса овуляции не поможет в понимании патофизиологии желчнокаменной болезни (хотя знание обоих процессов никогда не причинит вреда ввиду того, что пациенты всегда приходят к врачу с разнообразными жалобами, а человек был создан как единое целое, не поделенное на части). Поэтому такое подразделение на специальности имеет реальное обоснование, а размежевание хирургии и гинекологии казалось весьма логичным и прогрессивным. С другой стороны, этот процесс имеет и обратную сторону.

Последствия разделения специальностей:

1. Хирурги и гинекологи подчас утрачивают навыки диагностики и лечения заболеваний в смежных специальностях, тогда как органы пищеварения и внутренние гениталии расположены в единой брюшной полости. Поэтому симптоматика некоторых, особенно острых, патологий весьма сходна. Диагностические ошибки на предоперационном этапе в 3-5% случаев практически неизбежны, что требует от хирурга умения выполнить гинекологическую, а от гинеколога — простейшую хирургическую операцию в адекватном объеме. Как должен поступить гинеколог при тубоовариальном абсцессе с вовлечением в процесс червеобразного отростка? Возможность обратиться к смежному специалисту, особенно в ночное время, не всегда имеется, а разнопрофильные отделения нередко разделены территориально.

2. Хирургические и гинекологические заболевания, требующие одновременного оперативного лечения, наблюдаются в 2-4% случаев. Сочетания миомы матки и грыжи брюшной стенки, хронического холецистита с кистой яичника встречаются достаточно часто. Отсутствие рядом смежного специалиста вынуждает расчленять операцию на 2 этапа, что требует повторных госпитализации, операции и наркоза. Возрастает стоимость лечения и его травматич-ность. .

3. Взгляды и навыки хирурга и гинеколога на выбор доступа могут оказаться принципиально различными. В этой ситуации киста яичника, выявленная при лапароскопической холецистэктомии, потребует лапаротомии, а лапароскопическая аднексэктомия с вовлечением в процесс червеобразного отростка закончится широким рассечением передней брюшной стенки доступом Мак-Бурнея. Понятно, что все преимущества малоинвазивного доступа будут сведены на нет.

В. А. Оппель считал, что «чем дальше идут гинекология и хирургия в своем развитии, чем шире раздвигаются показания к оперативному вмешательству по поводу заболеваний различного характера, чем более совершенствуется техника операций, тем чаще опять гинеколог оказывается вынужденным становиться хирургом, а хирург гинекологом, тем ближе опять сходятся оперативная гинекология с оперативной хирургией» (1908).

Вопрос о сближении двух специальностей встает с особой остротой в эпоху развития эндохирургии (Кулаков В. И., Адамян Л. В., Мынбаев О. А., 2001). Исторически лапароскопия была создана гинекологами и для гинекологов (Отт Д. О., 1901). Некоторые специалисты давно делали попытки применения метода вне сферы гинекологии, но они не находили должного понимания. К примеру, в городе Нант в 1974 г. гинеколог Джон Мэгре в своей диссертации предложил то, что теперь трактуется как «аппендэктомия под контролем лапароскопии». Эту диссертацию расценили как ересь. Курт Земм вызвал скандал и подвергся публичным угрозам со стороны своих коллег, посмев опубликовать в 1983 г. технику лапароскопической аппендэктомии; а такие операции он выполнял уже начиная с 1980 г. (Semm К., 1983).

Повсеместное распространение эндоскопической хирургии предоставило уникальную возможность переопределения границ двух специальностей — хирургии и гинекологии, так как оперативная лапароскопия не только эквивалентна, но и предпочтительна классическому лечению.

Точки соприкосновения. Лапароскопия, как в абдоминальной хирургии, так и в гинекологии, имеет общую базу: эндохирургическая аппаратура — идентична, за исключением некоторых определенных инструментов, приспособленных для весьма специфичных манипуляций; техника наложения пневмо-перитонеума и установки инструментов — также идентична. Минимальные различия в привычках хирургов несущественны. Основные технические приемы — рассечение и соединение тканей, гемостаз, санация и дренирование -принципиально одинаковы, как и методы профилактики осложнений. Навыки, приобретенные в одной специальности, могут быть использованы в другой. Это было отмечено на Западе во многих случаях помощи абдоминальным хирургам (в начале освоения ими лапароскопии) от коллег-гинекологов, более опытных в этой области. В России, наоборот, хирурги помогали гинекологам в освоении эндоскопической хирургии (Стрижелецкий В. В. и соавт., 2004).

Но даже если дооперационные исследования позволяют точно поставить диагноз, остается ряд вопросов: — кто должен лечить спаечную болезнь гинекологического происхождения, когда в процесс вовлечена большая часть тонкой или толстой кишки? — кто должен заботиться о лечении спаек на уровне кармана Дугласа или придатков матки, возникших после аппендэктомии, которые иногда являются единственным объяснением бесплодия? — можно ли считать нормальными ситуации, когда гинеколог, столкнувшись с сопутствующим острым аппендицитом, пупочной или паховой грыжей, калькулезным холециститом, не может закончить операцию самостоятельно? — как выглядит хирург, не способный остановить кровотечение при апоплексии яичника или вылущить параовариальную серозную кисту яичника?

Безусловно, речь не идет о сложных, объемных или недостаточно разработанных операциях. По данным И. В. Федорова (2002), среди пациентов, оперируемых в отделениях неотложной хирургии, не менее 4% приходится на долю острой гинекологической патологии. То же можно сказать и о сочетании заболеваний гениталий и органов пищеварительного тракта, что требует выполнения сочетанных операций. С другой стороны, по данным С. В. Штырова (2005), удельный вес больных с острым аппендицитом в ургентной гинекологии составляет 4,6%. Эти цифры являются как бы зеркально противоположным отображением наших данных в смежной специальности.

Основные этапы эндовидеохирургической герниопластики

Первым этапом во всех случаях являлась диагностическая лапароскопия. Пневмоперитонеум накладывался иглой Вереша (Veress) через разрез по нижнему краю пупка, который может быть как вертикальным, так и горизонтальным. Передняя брюшная стенка при введении иглы приподнималась зажимом либо рукой. Иглу Вереша нужно вводить в перпендикулярном направлении к передней брюшной стенке, направляя ее кончик в сторону эпигастрия либо малого таза.

Для контроля правильности введения иглы в брюшную полость в последнюю вводился физиологический раствор, свободное прохождение последнего через иглу свидетельствовало о правильности ее введения (водяная проба). С использованием инсуфляторов по скорости потока углекислоты в брюшную полость также можно судить о правильности введения иглы Вереша. Когда давление двуокиси углерода (СОг) в брюшной полости достигало 14— 16 мм рт. ст., игла извлекалась. Этап первого «слепого» лапароцеитеза общепризнанно является самым опасным. В связи с этим у пациентов, ранее перенесших лапаротомии и потенциально имеющих спайки брюшной полости, первый лапароцентез осуществлялся вне операционных рубцов, с использованием аппарата "Visiport" ("Auto Suture"), позволяющего выполнять порционное рассечение тканей передней брюшной стенки под прямым визуальным контролем. При этом разрез кожи такой же, как и при использовании обычных троакаров. Другим вариантом в данном случае была микролапаротомия с длиной разреза 2-4 см по Hasson с последующим ушиванием апоневроза и созданием герметичности брюшной полости с помощью троакара-обтуратора.

Следует отметить, что наложение пневмоперитонеума иглой Вереша вне зоны рубцов, чаще всего в наиболее безопасном месте — левой подвздошной области, не является гарантией безопасности введения первого троакара, так как вместе с передней брюшной стенкой могут приподниматься внутренние органы, например, петля кишки. При отсутствии ранее перенесенных операций, после наложения пневмоперитонеума через разрез в околопупочной зоне вводится 10-мм троакар для лапароскопа. Введение этого троакара нужно осуще , ствлять строго по средней линии живота. Лучше применять троакар с треугольной конической формой дистального конца стилета, поскольку она более короткая и легче проходит слои передней брюшной стенки. При введении троакара, для уменьшения вероятности неожиданного «провала» дистальной части троакара со стилетом в брюшную полость, в результате которого могут возникнуть повреждения сальника, петель кишечника и сосудов, его вводят сверлящими движениями и используют в качестве ограничителя указательный палец руки, держащей троакар. Несмотря на уже созданный пневмоперитонеум, переднюю брюшную стенку при введении троакара, так же как и при введении иглы для инсуффляции газа, подтягивают кверху.

Можно использовать технику введения «умбиликального» троакара, рекомендуемую К. Semm. Она заключается в том, что троакар со стилетом конической формы вначале проводят по подкожной клетчатке на несколько сантиметров вниз, в сторону лона, а затем дистальную часть троакара разворачивают на 90-100 градусов вправо и опять по подкожной клетчатке проводят конец троакара на 4—5 см над прямой мышцей живота, после чего, развернувшись в сторону малого таза, под углом проникают в брюшную полость.

Подобная техника введения троакара уменьшает вероятность повреждения эпигастральных сосудов и втяжения с ущемлением пряди сальника в ране брюшной стенки после извлечения троакара, а также практически исключает возможность образования в последующем послеоперационной грыжи в связи со сложной формой раневого канала.

Мы придерживались следующих мер профилактики повреждения органов брюшной полости при введении первого троакара: 1) тщательная предоперационная подготовка кишечника; 2) пункция иглой Veress вне зоны рубцов (чаще наиболее безопасная зона — левая подвздошная область); 3) выполнение контрольных тестов положения иглы Вереша; 4) использование троакара с «защитой» (отскакивающий кожух либо стилет); 5) введение по показаниям троакара в атипичном, наиболее безопасном месте вне зоны рубцов с последующим введением рабочих троакаров под визуальным контролем (для этого лучше использовать менее травматичный троакар диаметром 5 мм и соответствующий лапароскоп); 6) при подозрении на спаечную болезнь брюшной полости, на 53

пример, после перенесенного перитонита, использование оптического троакара "Visiport", позволяющего визуально послойно контролировать перфорацию передней брюшной стенки; 7) в случае недостаточности описанных выше мероприятий выполнение «открытой» лапароскопии путем наложения минилапаро-томии по Хассену (Hasson).

После введения «умбиликального» троакара в брюшную полость его стилет извлекают, через троакар вводят лапароскоп и осуществляют обзорный осмотр органов брюшной полости и малого таза. Полезно сразу же осмотреть зону, прилегающую к области введения иглы для наложения пневмоперитонеума и троакара: не был ли введен газ в большой сальник, не произошло ли повреждение сосудов сальника или стенки кишечника, нет ли кровотечения из прокола передней брюшной стенки.

При обнаружении кровотечения выполнялась либо инфильтрация тканей передней брюшной стенки вокруг троакара 15-20,0 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением 0,5-1,0 мл раствора адреналина, либо коагуляция зоны. предбрюшинных сосудов, либо прошивание данной области-через переднюю брюшную стенку с помощью специальной иглы фирмы "Auto Suture", что требует установки второго рабочего троакара.

Выполнялась диагностическая лапароскопия. Вначале осматривались органы верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, передняя стенка желудка, поперечная ободочная кишка, большой сальник, селезенка), затем осматривались петли кишечника, сначала правого отдела брюшной полости, затем левого, после чего пациентка переводилась в положение Тренделен-бурга, что обеспечивает смещение внутренних органов и освобождает зону медиальной и латеральной паховых и бедренной ямок с обеих сторон, осматривались органы малого таза (матка с придатками). Уточняли диагноз, диаметр грыжевых ворот и степень несостоятельности задней стенки пахового канала (дислокация структур задней стенки). Выявлялись сопутствующие патологиче 54

ские изменения органов брюшной полости. Таким образом, устанавливали показания к той или иной методике лапароскопической герниопластики.

Кроме того, проведенные на этом этапе исследования позволили уточнить и по-новому оценить анатомо-функциональные особенности внутренней поверхности передней брюшной стенки и классифицировать паховые грыжи в контексте лапароскопической герниопластики. В соответствии с этой классификацией можно определить выбор той или иной методики лапароскопической герниопластики.

В большинстве случаев использовалась оптическая трубка с углом наклона оптической оси 0 и только у пациентов с выраженным брюшным прессом (так называемый «плоский» живот), с ожирением более удобен для осмотра зоны операции лапароскоп с углом оптической оси 30. Важное значение имеет предварительный обогрев оптической трубки до 38С. Это позволяет избегать запотевания дистального конца лапароскопа после введения его в брюшную полость.

Оптимизация предоперационного обследоватгия ургентггых хирургических и гинекологических больных

Следует отметить, что больные 1 группы в 94,3% случаев поступали для лечения в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит (181 пациентка) и только у 11 больных (5,7%) в ходе предоперационного обследования была диагностирована гинекологическая патология, послужившая причиной выполнения симультанного этапа операции. Как уже было отмечено выше, среди 192 больных у 38 женщин (19,8%) была выявлена гинекологическая патология в ходе интраоперационной лапароскопической диагностики.

Важной причиной, определяющей недостаточно высокую дооперацион-ную диагностику острых гинекологических заболеваний среди женщин, поступающих в хирургический стационар, является также пренебрежение хирургами необходимостью в консультации пациентки специалистом-гинекологом. При этом хирурги и гинекологи не ориентированы на возможность выполнения СО, когда гинекологическое заболевание не требует срочного оперативного лечения, но планируется в будущем.

Так, при анализе данных анамнеза больных 1 группы, по нашим данным, внутриматочное вмешательство, непосредственно предшествовавшее заболеванию, имели 3 женщины (30%) с ОВЗПМ — 1 больная перенесла артифициаль-ный аборт и 2 пациентки — самопроизвольный аборт с последующим выскабливанием стенок полости матки. У 2 больных заболевание развилось на фоне ВМК (20%), и эти пациентки были с наиболее тяжелыми формами заболевания (гнойное тубоовариальное образование и пиосальпинкс). Непосредственная связь начала заболевания с менструацией (начало заболевания по окончании менструации) наблюдалась нами в 3 случаях. В то же время 27 больным, которым в ходе лапароскопии были диагностированы доброкачественные опухоли матки и яичников (71%), дооперационный диагноз был установлен лишь в 7 случаях (18,4%). В то же время, изучение данных акушерско-гинекологического анамнеза и клинических признаков гинекологических заболеваний не позволило нам во всех случаях выявить наличие особых, патогно-моничных симптомов, позволяющих исключить наличие хирургической или гинекологической патологии (табл. 13). Залог правильной диагностики у пациенток с «острым животом» во многом определяется ранним выявлением патологического процесса, всем комплексом диагностических мер с применением лапароскопии. Безусловно, нельзя предусмотреть высокий уровень диагностики диагностики гинекологического заболевания в ургентной ситуации на доопера-ционном этапе, но главное, чтобы хирурги и гинекологи были ориентированы на возможность выполнения СО при обнаружении сочетанной патологии. В настоящее время имеется множество публикаций о том, что при острых воспалительных заболеваниях придатков матки происходит изменение клинической и лабораторной симптоматики гнойного процесса (Стрижаков А. Н. и соавт., 1996; Чундокова М. А., Краснопольский В. И. и соавт., 2001). В ходе наших исследований, где ОВЗПМ были отмечены у 10 больных (5,2%), было выявлено, что яркую клиническую симптоматику проявляли 4 пациентки (40%), соответственно стертую имели 6 больных (60%). Лейкоцитоз наблюдался только у трети больных. Следовательно, несмотря на прогресс в развитии новых медицинских технологий, проблема острых воспалительных заболеваний придатков матки не теряет своей актуальности. Эта проблема приобретает еще большую значимость в связи с тем, что основную часть пациенток с данным видом патологии составляют женщины репродуктивного возраста, не реализовавшие свою детородную функцию.

В своем исследовании мы руководствовались разработанным алгоритмом, ведущую роль в котором отводим диагностической лапароскопии. Алгоритм обследования женщин, поступивших в стационар с диагнозом «острый живот», представлен нарис. 13.

Следует отметить, что в структуре гинекологических заболеваний у больных 2 группы лидировали воспалительные заболевания гениталий (90,4%), далее следовали фоновые, предопухолевые заболевания шейки матки (34,6%), миома матки и аденомиоз (32,6%), бесплодие (23,1%) и НГЭ (13,5%).

Столь высокая частота гинекологической патологии потребовала проведения углубленного гинекологического обследования пациенток с доброкачественными опухолями матки и яичников, а также бесплодием для определения показаний к хирургическому лечению и гинекологических заболеваний. Учитывая, что у большинства пациенток с доброкачественными опухолями матки и яичников, НГЭ, бесплодием и нарушениями менструального цикла фиксировали проявления гиперменструального синдрома, нами был разработан алгоритм диагностики маточных кровотечений у больных желчно-каменной болезнью (рис. 14).

Алгоритм предоперационного обследования гинекологических больных с кистами почек

В целом к третьей группе обследованных было отнесено 107 пациенток, у которых были выявлены простые кисты почек. В большинстве случаев это были больные с клинической симптоматикой — 92 женщины (86%). Бессимптомное течение наблюдалось у 15 пациенток (14,0%). В этих случаях кисты почек были обнаружены случайно при обследовании (обычно при ультразвуковом исследовании почек).

Следует обратить внимание, что симптоматика заболевания, как правило, была неспецифична. Жалобы сводились в основном к болям в поясничной области различной интенсивности с соответствующей стороны, повышению артериального давления и транзиторной гематурии. Болевой синдром наблюдался у 84 больных (78,5%), артериальная гипертензия отмечалась у 36 (33,6%), а тран-зиторная гематурия — у 12 пациенток (11,2%). Киста, как пальпируемое образование, определялась только у 8 пациенток (7,4%). В 1 случае (0,9%) имелось осложнение кисты в виде её нагноения, что клинически проявлялось картиной острого пиелонефрита. Кроме того, было 5 случаев (4,6%) обнаружения инфицированного содержимого кист почек при отсутствии клиники острого воспалительного процесса. Данные о частоте отдельных клинических признаков у обследуемого контингента больных приведены в таблице 46.

При анализе характера жалоб гинекологического характера следует подчеркнуть следующую особенность: у 37 женщин (34,6%), предъявлявших жалобы на боли в поясничной области различной интенсивности с соответствующей кисте почки стороны, несмотря на наличие дополнительных жалоб на боли внизу живота, диагностика гинекологической патологии не проводилась. Среди этих больных при дальнейшем обследовании гинекологом выявлено наличие миомы матки у 4 пациенток (10,8%), кистозные новообразования яичников у 2 женщин (5,4%), хронические воспалительные заболевания придатков матки у 12 больных (32,4%). Следовательно, у женщин, страдающих кистами почек, при наличии клинических проявлений характерный болевой синдром может стать причиной недооценки врачом-урологом наличия, характера и степени гинекологической патологии.

Также при обследовании женщин с кистами почек следует учитывать бессимптомное течение гинекологических заболеваний. Так, среди гинекологических больных 4А группы (n = 64; 74,4%) не предъявляли каких-либо жалоб по поводу имевшихся гинекологических заболеваний 19 женщин (29,7%), а среди больных 4Б группы (п = 21) — 3 пациентки (14,3%) (рис.42). Следовательно, включение в алгоритм обследования больных с простыми кистами почек гинекологического обследования позволяет существенно повысить результаты диагностики патологии гениталий, в том числе и заболеваний, требующих хирургического лечения.

Характер жалоб у гинекологических больных 3 группы представлен в таблице 47. Из данных указанной таблицы следует, что наиболее частыми жалобами в группе пациенток с изолированными операциями были боли в нижних отделах живота (43,0%), бесплодие (16,3%), нарушения менструального цикла (13,9%»). У больных 4Б группы ранжирование жалоб гинекологического характера было следующим: боли внизу живота (61,9%о), нарушения менструального цикла (28,5%о), бесплодие (14,3%). При этом достоверные различия в частоте жалоб были выявлены только по частоте жалоб и нарушениям менструального цикла в репродуктивном возрасте. Также достоверным оказалось число больных, не предъявлявших специфических жалоб, — 19 женщин в 4А группе (22,1%) и 3 больных в группе 4Б (14,3%), р 0,05. ультразвуковое исследование почек, и, при наличии всех эхографических критериев, диагноз считался достоверным. При нетипичной эхографической картине или наличии симптомов опухоли обследование продолжалось. Проводилась РКТ, почечная артериография. Последним этапом диагностики являлась интраоперационная ревизия патологического очага. В то же время, учитывая высокую частоту гинекологической патологии среди больных с простыми кистами почек, в данный алгоритм нами были включены мероприятия, направленные на исключение (подтверждение) гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения или проведения диагностической лапароскопии. Эти мероприятия включают в себя несколько этапов: — 1 этап — консультация врача-гинеколога (жалобы, анамнез, гинекологическое обследование); — 2 этап — ультразвуковое исследование (трансабдоминальным и/или трансвагинальным датчиком); — 3 этап — специальное предоперационное обследование (пайпель-биопсия эндометрия, диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, кольпоцитологическое исследование); — 4 этап — лапароскопия (диагностическая или хирургическая, возможно в сочетании с гистероскопией). Таким образом, анализ данных соматического и акушерско-гинекологического анамнеза свидетельствует о высокой частоте соматических заболеваний и гинекологической патологии у больных с простыми кистами почек, при этом в структуре гинекологической патологии преобладают доброкачественные новообразования матки и яичников, бесплодие, НГЭ.

Похожие диссертации на Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс]

Патогенетические и дифференцированные подходы к обоснованию цитокино-, озоно- и лазеротерапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространствВарганов Михаил Владимирович

Клиническая и ультразвуковая диагностика острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространстваНазаренко Валерий Александрович

Особенности ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости у больных после трансплантации почкиБогданова, Наталья Николаевна

Неотложная хирургическая помощь сельским жителям при острых заболеваниях органов брюшной полости в регионах с обширной территорией и малой плотностью населенияГерасименко, Николай Федорович

Выбор срока и метода сорбционной детоксикации у больных гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полостиВетюгов, Александр Павлович

Детоксикация и иммунокоррекция в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний органов брюшной полостиМанучаров, Нодари Константинович

Диагностический алгоритм для распознавания и своевременной госпитализации больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полостиНохрин, Сергей Петрович

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИКчибеков, Элдар Абдурагимович

Внутрибрюшное давление как один из показателей определения тактики лечения пациентов с заболеваниями органов брюшной полостиЯкубов, Тагир Жафярович

Многопараметровая оценка состояния больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полостиБасаев, Эскерхан Рукманович