Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время лечение гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства является одной из актуальных задач современной хирургии, летальность остается высокой и составляет от 28 до 62 %. Это обусловлено повышением вирулентности микроорганизмов и увеличением их резистентности к антибактериальным препаратам, влиянием инфекционного процесса на иммунные реакции организма. Тяжесть состояния и исход при лечении данных заболеваний зависят от выраженности эндогенной интоксикации, недостаточности систем детоксикации, длительности и вида органной недостаточности, нарушений иммунологической защиты организма (В. С. Савельев, 1999; С. А. Алексеев, 2003; В. К. Гостищев, 1992; И. А. Ерюхин, 2000; К. В. Костюченко, 2003; Hau T., et. al. 1997).
При распространенных формах перитонита происходит наслоение на собственно воспаление ряда патологических синдромов, связанных этиологически с перитонитом, но имеющих относительную самостоятельность, каждый из которых может привести к летальному исходу. К ним относятся нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, нарушение микроциркуляции, синдрома эндогенной интоксикации. Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта приводит к перерастяжению кишечной стенки с последующим выходом микробов из просвета кишки в брюшную полсть, интоксикации и генерализации воспалительного процесса по брюшине. Совершенно очевидно, что все эти патологические синдромы приводят к усугублению вторичного иммунодефицита. Сложная и многообразная по своей природе эндогенная интоксикация является одним из важных синдромов, связанных с вторичным иммунодефицитом (В. И. Булынин и др., 1999; В. Р. Гельфанд; А. С. Ивачев 2004; Ю. М. Круглянский и др. 2005; В. С. Тарасенко и др. 2000).
Гнойный перитонит, приводящий к генерализованному поражению основных звеньев гомеостаза угнетает и функции детоксицирующих органов и систем, что в свою очередь становится одной из главных причин накопления в организме вторичных эндотоксинов – эндогенных стрессоров оказывающих прямое токсическое действие (Ерюхин И. А. и др. 2001; В. В. Кирковский и др. 2000; Baue A. E. уt. al. 2000).
Противомикробная защита у больных с перитонитом в значительной степени зависит от функционального состояния нейтрофильных полиморфноядерных лейкоцитов и их взаимодействие с лимфоцитами (А. Д. Адо и др. 1983; В. Н. Каплин 1996; С. А. Кетлинский 1995; А. Н. Маянский и др 1989; Л. М. Станишевский 2003).
Неблагоприятным прогностическим признаком является снижение показателей количества Т-клеток или отсутствие их увеличения в послеоперационном периоде. По данным некоторых авторов снижается также и процент Т-хелперных клеток – в 1,3 раза в токсическую и 2,6 раза в терминальную фазу. Одной из наиболее ранних и выраженных реакций иммунной системы на стресс являются клеточные сдвиги в лимфоидных органах, возникающие в результате цитолиза и угнетения пролиферативной активности лимфоцитов, а также вследствие мобилизации и перераспределения их. Исходя из этого, одним из важных признаков развивающегося вторичного иммунодефицита является снижение количества лимфоцитов (Т. И. Гришина 2000; Roumen R. M. 1997; Holmdahl L. et. al. 1999).
Для ограничения повреждающего эффекта гуморальных стрессорных воздействий на иммунную систему, важное значение имеет, состояние стресс-лимитирующих систем иммунитета, среди которых ведущее место занимают медиаторы межклеточного взаимодействия - интерлейкины. Защитное действие данной системы в большей мере определяется сбалансированностью содержания различных цитокинов. Именно уровень сбалансированности точнее характеризует иммунную систему, нежели показатели количества или функциональной активности отдельных иммунологических параметров (Р. Б. Мумладзе и др. 1996; А. А. Ярилин 1999; Anghelia M. et. al. 2004).
В связи с этим в комплексном лечении все более широко используются методы детоксикации и иммунокоррекции. В литературе имеются данные об успешном применении методов цитокино, озоно и лазеротерапии для борьбы с нарушениями гоместаза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Продолжается изучение клинических эффектов озонированных растворов, препарат «Спленопид» и лазерного излучения. В литературе встречаются единичные данные о совместном применении цитокино, лазеротерапии и инфузий озонированных растворов (В. М. Буянов и др. 1997; А. П. Гончар-Зайкин 2005; Х. Р. Ташев и др. 1999).
Недостаточно сведений о патогенетически обоснованном дифференцированном назначении каждого способа детоксикации в конкретной клинической ситуации, остаются малоизученными взаимовлияния эффектов при сочетанном их применении.
Исходя из этого разработка методик применение цитокино, озоно и лазеротерапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства является актуальной задачей, представляет значительный практический интерес в плане улучшения результатов лечения.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, путем включения в комплекс лечения цитокино, озоно и лазеротерапии.
Для достижения поставленной цели было намечено решить следующие задачи.
1. Изучить в эксперименте влияние озонированного физиологического раствора хлорида натрия, препарата «Спленопид» и инфракрасного лазерного излучения на динамику иммунологических показателей крови лабораторных животных при их дискретном и сочетанном применении.
2. Изучить в эксперименте влияние зоно-, цитокино- и лазеротерапии на процессы заживления ран на фоне иммууносупрессии.
3. Изучить клинические эффекты, а также их взаимовлияние при применении цитокино, озоно и лазеротерапии у больных гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
4. Изучить изменения в системе иммунитета, возникающие в результате воздействия цитокино-, озоно- и лазеротерапии.
5. Определить параметры иммунитета, которые могут служить критерием выбора для дифференцированного назначения комбинации цитокино-, озоно- и лазеротерапии и оценки эффективности проводимого иммуномодулирующего воздействия.
6. Разработать дифференцированные показания к проведению озоно, цитокино и лазеротерапии при лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости и забрюшинного пространства.
7. Патогенетически обосновать рациональные комбинации вариантов цитокино-, озоно- и лазеротерапии при их клиническом применении.
8. Изучить отдаленные результаты лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства с применением цитокино-, озоно- и лазеротерапии.
Научная новизна работы. Впервые произведено экспериментальное исследование влияния комбинаций цитокино-, озон- и лазеротерапии на систему иммунитета лабораторных животных.
Исследовано влияние озонотерапии, препарата «Спленопид» в комбинации с лазеротерапией на процессы заживления ран на фоне иммуносупрессии в эксперименте.
Впервые при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства применена иммунокоррекция препаратом «Спленопид» в комбинации с озоно- и лазеротерапией.
Проведена сравнительная оценка эффективности комбинаций цитокино-, озоно- и лазеротерапии при лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Предложен алгоритм выбора дифференцированного назначения цитокино-, озоно- и лазеротерапии в зависимости от степени тяжести состояния пациента и показателей иммунограммы.
Патогенетически обоснована целесообразность комбинаций цитокино-, озоно- и лазеротерапии.
Разработаны критерии выбора той или иной комбинации цитокино-, озоно- и лазеротерапии, а также оценки эффектиности их применения при лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Практическая значимость работы. Проведенная работа показала целесообразность применения цитокино-, озоно- и инфракрасную лазеротерапию в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В работе показано взаимное потенцирование иммуномодулирующих эффектов при совместном применении инфузий озонированных растворов, препарата «Спленопид» и инфракрасной лазеротерапии.
Разработан алгоритм выбора тактики иммунокоррегирующей терапии, позволяющий патогенетически обоснованно назначать комбинации озоно-, цитокино- и лазеротерапии в зависимости от степени тяжести состояния больных и степени иммунологической недостаточности.
Данная разработка позволяет уменьшить тяжесть процесса, повысить иммунологическую резистентность больных, снизить сроки лечения, уменьшить смертность. В работе освещены технология изготовления препарата «Спленопид» и озонированного физиологического раствора. Освещены методики применения цитокино-, озоно- и лазеротерапии как для их дискретного так и для комбинированного применения.
Применение цитокино-, озоно- и лазеротерапии привело к снижению среднего койко-деня у больных с количеством баллов по системе АРАСНЕ II от 0 до 10 до 14,9±0,97 дней (21,9±1,14 дня в группе сравнения), у больных с количеством баллов по системе АРАСНЕ II от 11 до 15 составил 28,4±1,58 дня (31,8±2,64 дня в группе сравнения), позволило снизить летальность с 24,3% в группе сравнения до 9,4% в основной группе.
Основные положения выносимые на защиту. 1 Применение в эксперименте препарата «Спленопид», озоно-, лазеротерапии, а также их комбинаций приводит к увеличению иммунокомпетентных клеток в крови лабораторных животных и повышению их выживаемости.
2. Препарата «Спленопид» приводит к значительному ускорению заживления кожных ран у лабораторных животных в эксперименте на фоне иммуносупрессии. Использование комбинации цитокинотерапии и инфракрасной лазеротерапии приводит к взаимному потенцированию эффектов, проявляющегося в дополнительном укорочении сроков заживления кожных ран.
3. Дополнение озонотерапии и цитокинотерапии лазеротерапией приводит к взаимному потенцированию иммуномодулирующих эффектов за счет различных механизмов действия на систему иммнитета.
4. У наиболее тяжелого контингента больных с исходным количеством баллов по системе АРАСНЕ II от 16 до 20 получение иммуномодулирующего эффекта и улучшение результатов лечения возможно при назначении комбинации озоно- и лазеротерапии при условии коррекции биоценоза кишечника с помощью энтерального применения препарата «Спленопид».
5. Разработанный алгоритм выбора тактики иммуномодулирующей терапии позволяет дифференцированно подходить к назначению комбинаций цитокино-, озоно- и лазеротерапии, а также контролировать эффективность проводимого лечения.
6. Включение в комплекс проводимого лечения различных вариантов применения цитокино-, озоно- и лазеротерапии позволило уменьшить длительность лечения, снизить летальность у больных гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2002), на конференции посвященной 65-летию клиники и кафедры факультетской хирургии ИГМА (Ижевск, 2001), межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2001), XV съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2002), всероссийской конференции хирургов «Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине» (Саранск, 2002), научно-практической конференции российских ученых «Актуальные аспекты лазерной медицины». (Москва-Калуга. –2002), IV всероссийской конференции «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004), IV межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2004),всероссийском научном форуме Хирургия 2005 (Москва,2005), конференции «К 90 летию В. С. Чудновой» (Ижевск, 2005), всероссийской конференции «Озон в биологии и медицине» (Н. Новгород 2005), первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005), конференции «Актуальные вопросы биологии и медицины» (Ижевск, 2005), конференции «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2006).
Внедрение в практику. Основные результаты работы внедрены в хирургическом, гнойно-проктологическом, реанимационном отделениях ГУЗ "Республиканская клиническая больница № 1 МЗ УР", в медицинском отделе НИИ «Неионизирующие излучения в медицине» (г. Самара), в клинике госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета.
По результатам исследований разработано 3 информационных письма, 2 учебных пособия, одно из них «Комплексное лечение гнойного перитонита» имеет гриф УМО-306.
По теме диссертации утверждено 4 рационализаторских предложения, получен патент РФ на изобретение №2226118, положительное решение на выдачу патента РФ по заявке № 2005104644/14(005969).
Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедрах факультетской и общей хирургии Ижевской государственной медицинской академии, Кировской государственной медицинской академии, Самарском государственном медицинском университете.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 научных работ.
Выпущена монография авторов Стяжкиной С.Н., Варганова М. В., Ситникова В. А., Цыпина А. Б., Санниковой А. А., Тихоновой В. В. «Цитокины и лазеротерапия в эксперименте и клинике (часть III)», Ижевск, 2005 г.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 242 отечественных и 127 зарубежных источников.
Работа изложена на страницах, иллюстрирована 29 таблицами, 37 рисунками.
Работа проводилась в клинике факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор В. А. Ситников) на базе ГУЗ "Республиканская клиническая больница № 1 МЗ УР" (г. Ижевск), экспериментальная часть работы выполнена на кафедре патфизиологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (заведующая кафедрой доктор медицинских наук, доцент Брындина И. Г.).
![Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4387/195545.png "Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс] Гордеева Татьяна Владимировна")
