Введение к работе
Внутрибрюшное давление - давление, которое оказывают органы и жидкости, находящиеся в брюшной полости на ее стенки.
Брюшная полость (БП) является самой большой полостью тела человека, где расположен огромный пул кровеносной системы и множество нервных окончаний, то есть огромная рецепторная система. Поэтому повышение внутрибрюшного давления выше нормальных значений может привести к нежелательным последствиям. Возникая вследствие несоответствия вместимости брюшной полости ее содержимому, внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) является неспецифическим проявлением различных хирургических заболеваний. Вместе с тем, высокое ВБД имеет самостоятельное значение. В неблагоприятных исходах повышение ВБД играет в развитии системных расстройств если не ведущую роль, то конкурирует с ключевыми патогенными факторами. Установлено, что подъем ВБД может оказывать как непосредственное механическое воздействие на органы брюшной полости, так и опосредованное, через диафрагму, на легкие и сердце - до развития острой дыхательной недостаточности (ОДН) и декомпенсированной недостаточности кровообращения (Barnes G.E. с соавт., 1988; Richardson ID, Trinkle JK., 1976). ВБГ может являться причиной такого грозного осложнения, как абдоминальный компартмент синдром (Cheatham M.L., 1999; Malbrain MLNG, 2000, 2001;SugrueM,1998).
Согласно анализу научных работ, данные о частоте повышения ВБД сильно варьируют. При перитоните, деструктивном панкреатите и тяжелой сочетанной травме происходит значительное повышение внутрибрюшного давления в 30% случаев (Schein М. с соавт., 1995; Cheatham ML, 1999; Malbrain MLNG, 2000), при этом у 5,5% таких пациентов возникает полиорганная недостаточность. Наблюдения показали, что у пациентов после лапаро-томии по поводу закрытой травмы живота частота развития абдоминального
компартмент синдрома (АКС) достигает 15% (Гельфанд Б. Р., Хрипун А. И., Чадаев А. П., Проценко Д. Н., Махуова У. Б).
Степень повышения ВБД прямо коррелирует с выраженностью органных нарушений и величиной летальности. Diebel L.N. et al. (1992), Ridings P.C. et al. (1995) установили, что повышение внутрибрюшного давления выше 10 мм рт. ст. в течение 1-2 суток сопровождается летальностью в 3-7% случаев, а при увеличении этой величины более 35 мм рг. ст. в течение 6-7 часов приводит к неблагоприятным последствиям во всех наблюдениях (100% случаев).
По данным литературы, гораздо более объективным и точным критерием, в оценке тяжести состояния и прогнозировании исхода заболевания у пациентов с повышенным ВБД, служит динамика внутрибрюшного давления. Так, у пациентов с интраабдоминальной инфекцией в послеоперационном периоде изменение в течение 20-24 часов уровня интраабдоминальной гипер-тензии с 1-й степени до 3-й или со 2-й до 4-й (т.е. на два порядка) свидетельствует о неблагоприятном развитии «сценария» болезни - прогрессировании патологического процесса, неэффективности проводимых лечебных мероприятий. Такой вариант течения болезни требует неотложных корригирующих мероприятий - терапевтического или хирургического плана.
В последнее время широко обсуждается проблема повышения ВБД при различной хирургической патологии, особенно со стороны брюшной полости. Например, при деструктивном панкреатите определена корреляционная зависимость тяжести состояния по шкале АРАСНБ II от величины внутрибрюшного давления, у больных с панкреонекрозом после лапароскопического дренирования брюшной полости (Мороз В. В., Замятин М. Н., Лямин А. Ю. 2007).
"У пациентов с кишечной непроходимостью, асцитом, забрюшинными гематомами в результате разрыва крупных артерий, в малочисленных источниках отводится внимание факту повышения ВБД, однако судить об этих из-
менениях не представляется возможным, в связи с отсутствием достаточного количества наблюдений.
Зарубежная медицина отводит ВБД особое место и обязательно учитывает этот параметр. В Российской Федерации данный параметр учитывается мало, хотя методика измерения ВБД и интерпретация данных достаточно проста, требует минимальных экономических затрат и может применяться в любом стационаре.
Самым популярным и наиболее простым в исполнении остаётся способ оценки ВБД по уровню давления в мочевом пузыре. По данным Iberti TJ, Kelly KM, Gentili DR, Hirsch S, Benjamin E (1991), разница между внутрипу-зырным и внутрибрюшным давлением не значительна.
В настоящее время измерение ВБД широко изучается как самостоятельный параметр, повышающий качество диагностики хирургических заболеваний органов брюшной полости и активно использующийся во всех ведущих клиниках мира.
Изучение причин развития внутрибрюшной гипертензии, ее влияния на развитие отрицательных изменений со стороны органов брюшной полости, поиск путей снижения внутрибрюшного давления определяет актуальность данной проблемы, а также цели и задачи настоящей работы.
Цель и основные задачи исследования
Целью исследования является выработка рекомендаций по хирургической тактике лечения и определение прогноза заболевания у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости с учетом динамики внутри-брюшного давления.
Задачи работы:
-
Изучить показатели внутрибрюшного давления у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости и неспецифичности изменений внутрибрюшного давления в различных нозологических группах;
-
Определить диагностическую значимость внутрибрюшного давления при определении хирургической тактики ведения пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости;
-
Изучить взаимосвязь между уровнем внутрибрюшного давления и степенью тяжести состояния по шкале APACHE II у пациентов острой хирургической патологией органов брюшной полости;
-
Определить в плане прогноза заболевания критические параметры внутрибрюшного давления у пациентов острой хирургической патологией органов брюшной полости.
Научная новизна работы
Впервые изучена динамика внутрибрюшного давления у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью с позиций оценки разрешения или прогрессирования кишечной непроходимости и определения дальнейшей тактики лечения.
Впервые внутрибрюшное давление проанализировано у пациентов с осложненными аневризмами.
Впервые определена корреляционная зависимость тяжести состояния по шкале APACHE II от величины внутрибрюшного давления у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью и осложненными аневризмами.
Определены основные причины роста внутрибрюшного давления исследуемых групп пациентов.
Впервые внутрибрюшное давление рассмотрено не только как действующий фактор, который приводит к неблагоприятным последствиям, но и как индикатор течения хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Практическая значимость работы
Определена необходимость измерения внутрибрюшного давления у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью для диагностики и динамики кишечной непроходимости, что позволило определить тактику дальнейшего лечения больного. Отсутствие снижения внутрибрюшного давления или его увеличение, свидетельствовало о прогрессировании кишечной непроходимости и позволяло своевременно применить оперативное пособие.
Высокая степень корреляционной зависимости величины внутрибрюшного давления и тяжести состояния у пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, панкреонекрозом, перитонитом, осложненными аневризмами позволяет прогнозировать течение и исход заболевания.
Измерение внутрибрюшного давления у пациентов с осложненными аневризмами и перитонитом, как дополнительный метод, позволяет определить распространенность процесса в брюшной полости и произвести дифференциальную диагностику.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Внутрибрюшное давление является неспецифическим показателем и эффективным параметром оценки улучшения качества диагностики и определения
тактики лечения у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости;
-
Уровень внутрибрюшного давления тесно коррелирует с тяжестью состояния пациентов и определяет прогноз у больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости;
-
Уровень внутрибрюшного давления определяет характер изменений в брюшной полости, а именно распространенность процесса.
Внедрение результатов работы.
Результаты выполненных исследований внедрены в повседневную практику сосудистых и хирургических отделений городской клинической больницы № 57 г. Москвы и хирургических отделений ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации.
Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами в Российском национальном исследовательском медицинском университете имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация.
Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников отделений № 1,2,3,4,5 ГКБ № 57 18 февраля 2011 г.
Публикации.
По материалам диссертации опубликованы 3 работы, в том числе 2 статьи в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации.
