Введение к работе
Актуальность проблемы. За последние десятилетия многие исследователи отмечают рост хирургических воспалительных заболеваний органов брюшной полости и частоты гнойных осложнений. (Белобородов В.В., 2001; Илюкевич Г.В., 2002; Гаин Ю. М., 2005; Брискин Б.С., 2007; Галимзянов Ф.В., 2008; Дибиров М.Д. и соавт, 2010).
Факторами, определяющими злободневность проблемы, являются широкая распространенность гнойно-септических заболеваний, среди которых перитонит занимает до 25%. Ошибки в диагностике, несвоевременная госпитализация, неоправданно длительное консервативное лечение, поздние операции, тактические ошибки по ходу операции и в послеоперационном периоде, нарушения иммунной системы, связанные с действием факторов хирургического стресса, являются основными причинами развития гнойно-воспалительных осложнений, среди которых послеоперационный перитонит составляет - 52,4-63,8% от общего числа осложнений (Савельев В.С., 2004; Минаев С. В., 2004; Фаллер А.П. и соавт,2009; Дибиров М.Д., 2010). Атипичность клинической картины послеоперационных осложнений приводит к несвоевременному выполнению релапаротомий у 17-48% больных и является главной причиной их неблагоприятного исхода (Будневский В.И. и соавт., 2005). Летальность при этом составляет 20,9-37,2% (Глабай В.П. и соавт., 2005; Голик А.Д. и соавт., 2005; Рычковский Г.Ф. и соавт., 2005). При этом отсутствие надежных лабораторных методов ранней и своевременной диагностики осложнений и контроля лечения затрудняет выбор врачебной тактики (Дружинина Т.А., 2010).
Улучшение исходов после операций на органах брюшной полости многие авторы связывают с возможностью прогнозировать течение патологического процесса и выявлять гнойные осложнения на ранних стадиях их возникновения (Гостищев В.К. 2002; Зурнаджьянц В.А., Жидовинов А. А., 2008; Пацай Д.И., 2008; Дружинина Т.А. и соавт, 2010; Zimmerman, J. 2000). Существующие методы прогнозирования: система APACHE - II, индекс перитонита Маннгеймера (Панцырев Ю.М, 1993; Золотовская Н.Б., 2010; Дибиров М.Д., 2010; Knaus W.A.,1994; Demmel, N. , 1994) направлены в основном на определение вероятности летального исхода и не оценивают риск возникновения инфекционных осложнений
Для контроля системных воспалительных и иммунных реакций, септических осложнений, деструктивных процессов и органной недостаточности, имеется широкий выбор маркерных белков различных групп, среди которых немаловажную роль играют белки острой фазы (БОФ), ассоциированные с воспалением и отражающие разные стороны патологического процесса (Никулина Д.М., Трубников Г.А., 1996; Илюкевич Г.В., 2002; Кушалаков A.M., 2004 Huang, H.H., 2005). К числу иммунохимических тестов, отражающих воспалительные и острофазовые реакции, относят определение С-реактивного белка (СРБ), лактоферрина (ЛФ), ферритина (Ф), альфа2- макроглобулина (МГ), связанного с беременностью альфа2-гликопротеина (СБАГ) в биологических жидкостях (Татаринов Ю.С., 1970; Назаров П. Г., 2001; Никулина Д.М., 2001; Илюкевич Г.В., 2002; Пацай, Д.И., 2008.; Дружинина Т.А.; 2010; Torti, F.M, 2002.).
Поэтому разработка схем оценки состояния больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости на основе иммунохимического определения специально подобранного комплекса острофазовых белков является актуальной проблемой.
Цель исследования
Разработка эффективной диагностической концепции на основе комплексной оценки традиционных и новых клинико-лабораторных показателей острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости для прогнозирования гнойных осложнений, оптимизации тактики и контроля лечения больных.
Задачи исследования
-
Изучить уровень БОФ: С-реактивного белка (СРБ), связанного с беременностью a2-гликопротеина (СБАГ), лактоферрина (ЛФ), ферритина (Ф), a2-макроглобулина (МГ) в сыворотке крови больных с острыми хирургическими воспалительными заболеваниями органов брюшной полости в динамике.
-
Изучить уровень БОФ: С-реактивного белка (СРБ), связанного с беременностью a2 гликопротеина (СБАГ), лактоферрина (ЛФ), ферритина (Ф), a2 макроглобулина (МГ), в перитонеальной жидкости больных с острыми хирургическими воспалительными заболеваниями органов брюшной полости в динамике.
-
Определить мониторинговые колебания концентрации всех изученных БОФ в биологических жидкостях при каждой нозологической форме острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости в зависимости от степени выраженности воспаления.
-
Выделить из комплекса клинических, анамнестических, лабораторных и иммунохимических параметров, наиболее информативные, необходимые для диагностики и прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений острых заболеваний органов брюшной полости.
-
Сформировать группу наиболее информативных параметров, необходимых для диагностики и прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений острых заболеваний органов брюшной полости, из комплекса клинических, анамнестических, лабораторных и иммунохимических параметров.
-
Разработать новые критерии диагностики степени выраженности воспалительно-деструктивных процессов органов брюшной полости и прогнозирования гнойных осложнений с учетом полученных результатов определения уровня БОФ.
-
Рассчитать количественные интегральные показатели прогнозирования вероятности послеоперационных гнойных осложнений на основе многофакторного анализа общедоступных клинических и лабораторных тестов, включая иммунохимические.
-
Оценить степень выраженности воспалительных и деструктивных процессов в послеоперационном периоде, влияющей на дальнейшую тактику лечения, с помощью разработанной балльной системы диагностики.
Научная новизна
Предложен комплекс иммунохимических тестов для диагностики острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и прогнозирования осложнений.
Дана комплексная оценка изменения концентрации БОФ при остром холецистите, остром панкреатите, остром аппендиците, перфорации гастродуоденальных язв и их осложнениях.
Дана сравнительная оценка отдельно взятых показателей и традиционно применяемых прогностических шкал в оценке тяжести состояния больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.
Предложен новый способ (балльная оценка) диагностики – диагностический индекс, контроля лечения и прогнозирования – прогностический индекс, осложнений хирургической патологии органов брюшной полости.
На основании разработанной балльной оценки клинико-лабораторных и иммунохимических критериев определена тактика ведения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Получены результаты комплексного исследования пяти БОФ, позволяющие уточнить степень выраженности воспаления, деструкции пораженного органа и сформировать алгоритм диагностики, прогнозирования осложнений и контроля эффективности лечения данной патологии.
Практическая значимость
Результаты исследования позволяют усовершенствовать диагностику, контроль лечения острой хирургической патологии органов брюшной полости, своевременно предупредить гнойно-септические осложнения.
Предложен способ объективной оценки тяжести состояния больных и эффективности проводимого лечения на основе клинико-лабораторных тестов.
На основе разработанных диагностических критериев предложены рекомендации по тактике ведения больных в послеоперационном периоде и выработаны показания к повторным оперативным вмешательствам.
Предложенный комплексный подход к использованию клинических и лабораторных диагностических и прогностических критериев значительно расширяет возможности раннего распознавания и своевременного лечения острой хирургической патологии органов брюшной полости и гнойных осложнений.
Внедрение в практику разработанной программы диагностики и прогнозирования позволяет улучшить результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.
Положения, выносимые на защиту
-
Определение исходных значений показателей БОФ у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости позволяет выявлять степень деструктивных изменений органов и прогнозировать вероятность возникновения гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
-
Исследование БОФ в сочетании с клиническими проявлениями интоксикации отражают активность гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и могут использоваться для мониторинга состояния больных в до - и послеоперационном периодах.
-
Использование иммунохимических методов, наряду с инструментальными, повышает точность диагностики гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и позволяет прогнозировать осложненное течение заболевания.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в лечебную работу ЛПУ и применяется при обследовании и лечении больных в отделениях хирургии, реанимации и интенсивной терапии МУЗ ГКБ №3, НУЗ Отделенческая больница на ст. Астрахань-1 ОАО «РЖД» г. Астрахани. Разработано и внедрено в практическую деятельность врачей хирургов, анестезиологов-реаниматологов, врачей - интернов и студентов методическое пособие “Особенности клинического течения и диагностика острого калькулезного холецистита” (Астрахань, 2010). В ходе работы над диссертацией получено 2 патента на изобретение, касающиеся усовершенствования диагностики воспаления и деструкции. Результаты исследования используются в учебном процессе на хирургических кафедрах.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Всероссийской конференции хирургов (Астрахань, 2006), на Всеросийской научно-практической конференции с международным участием (Анапа, 2009); на Международной научной конференции «Молодежь - медицине будущего» (Одесса, 2009); на научно-практической конференции и школы-семинара для молодых учёных с международным участием (Астрахань, 2006, 2008, 2010); на ежегодных научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и врачей города и области (Астрахань, 2006, 2007, 2009, 2010); на межкафедральном заседании ГОУ ВПО АГМА (Астрахань, 2011).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ, 15 из которых в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для диссертаций, получено два патента на изобретения: № 2395085 РФ, № 2407017, одно методическое пособие для врачей.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 248 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы результатов «Собственные исследования», обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 38 таблицами и 38 рисунками. Библиографический указатель включает 198 отечественных и 115 иностранных источников.
