Введение к работе
Актуальность проблемы
Наиболее частыми причинами интраоперационных осложнений при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости является недостаточное изучение индивидуальных топографо-анатомических особенностей, а также неточное стадирование онкологических заболеваний. На фоне возрастающей хирургической активности возрастает и частота неудач и ошибок, обусловливающих неблагоприятные результаты лечения, особенно при осложненных формах заболеваний {Трапезников Н.Н., Чиссов В.Ии соавт., 2004).
При этом если диагностические возможности традиционных методик исследования органов брюшной полости достаточно изучены, то комплексная сравнительная оценка таких современных методов как эндоультрасонография, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томографии в настоящее еще далека от своего завершения (Kielar Л el ah, 2005).
Ведущую роль в первичной диагностике злокачественных новообразований желудка и толстой кишки принадлежит рентгенологическому исследованию и фиброэндоскопии. Тем не менее, эти методы достаточно эффективны, прежде всего, в раннем распознавании злокачественных эпителиальных опухолей. Визуально определяемые размеры опухолей, особенно эндофитных, очень часто оказываются заниженными. При наличии инфильтративного роста опухоли методы прямой визуализации не позволяют определить глубину инвазии опухоли в стенку желудка или кишки, диагностировать прорастание в соседние органы, а также оценить состояние регионарных метастазов (Воробьев Г.И. и соавт., 2004; Fusaroli P. et ah 2002).
Кроме этого, совершенствование программного и технического обеспечения магнитно-резонансных томографов позволило внедрить в клиническую практику метод быстрой бесконтрастной магнитно-резонансной холангиопанкреаторгафии, в связи с чем возникла
необходимость изучения роли и места этого метода в диагностике холелитиаза {Takashima. et al.,2001). При этом наибольшее значение наглядное и естественное для зрительного восприятия трехмерное представление топографо-анатомических взаимоотношений приобретает при диагностических манипуляциях, проводимых под ультразвуковым и/или рентгенологическим контролем (Rokkjoer М, Burchart F., 2001; Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г., 2003). Очевидность этого многократно усиливается разнообразием анатомических закономерностей и их изменением под влиянием патологического процесса.
Именно поэтому, в настоящее время всестороннее предоперационное планирование становится самостоятельным, бурно развивающимся направлением, позволяющим не только улучшить представление об индивидуальных анатомо-топографических закономерностях, но и повысить эффективность хирургического вмешательства.
Использование современных средств непрямой визуализации в хирургии органов брюшной полости представляет особый интерес, что, прежде всего, связано с разнообразием диагностических методов, включающим в себя эндоскопическое ультразвуковое и рентгеноконтрастное исследования, а также спиральную и магнитно-резонансную компьютерную томографию. Комплексное применение современных лучевых методов в предоперационном планировании и послеоперационном сопровождении в хирургической гастроэнтерологии является перспективным научным направлением, имеющим не только клиническое, но и научно-методологическое значение.
Научная новизна
Впервые получены данные о сравнительной диагностической эффективности основных методов непрямой визуализации при обструктивных поражениях билиарного тракта, а также определена роль магнитно-резонансной холангиографии в диагностическом сопровождении
больных после оперативного лечения холедохолитиаза.
Впервые формализованы условия оптимального выбора пункционных траекторий для доступа к патологическим образованиям брюшной полости, установлены особенности пункционной траектории, обеспечивающей получение полноценного цитологического материала при многозональной аспирационной биопсии.
Впервые проведена сравнительная оценка диагностической точности ирригоскопии, оптической и виртуальной колоноскопии в определении распространенности злокачественных опухолей ободочной кишки.
Впервые определены возможности эндоскопического ультразвукового исследования в стадировании рака желудка у больных с распространением опухолевого процесса на пищевод, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу.
Впервые дана комплексная оценка диагностических возможностей ультразвуковой эндоскопии в стадировании злокачественных эпителиальных новообразований толстой кишки и в выявлении признаков малигнизации ворсинчатых опухолей.
Практическая значимость
В настоящее время магнитно-резонансная томография может рассматриваться как альтернативный и единственно достаточный метод непрямой визуализации при клинических признаках нарушения оттока желчи как у неоперироваиных больных, так и при диагностическом сопровождении пациентов, перенесших холецистэктомию, и/или наложение билиодигестивного анастомоза. Предложена рациональная как с диагностической, так и с экономической точки зрения последовательность применения лучевых методов диагностики для выявления причин нарушения желчеоттока.
Определение по данным трехмерной ультрасонографии зон очаговых образований печени, наиболее предпочтительных для тонкоигольной
аспирационной биопсии, позволяет получить наибольшее число развернутых цитологических заключений об их характере. Использование трехмерных диагностических данных в планировании пункционного доступа к очаговым образованиям, расположенным в устьях печеночных вен, или прилежащих к долевым ветвям воротной вены, позволяет минимизировать риск выполнения этой сложной диагностической процедуры.
Получение трехмерных изображений ободочной кишки при проведении виртуальной колоноскопии позволяет объективизировать предоперационное планирование при хирургическом лечении колоректальных злокачественных новообразований.
Ультразвуковая визуализация подслизистого компонента
эпителиальных злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта позволяет определить глубину опухолевой инвазии и распространенность патологического процесса на соседние органы и ткани, а также оценить состояние местных лимфатических коллекторов и, таким образом, получить важные данные для точного стадирования заболевания и объективного планирования хирургического лечения.
Положения, выносимые на защиту
1. Магнитно-резонансная холангиография является наиболее
информативным методом диагностики у больных с нарушением
желчеогтока, позволяющим всесторонне визуализировать внутри- и вне
печеночную часть билиарного тракта, а также панкреатические протоки вне
зависимости от вида обструктивного поражения. Показаниями к
выполнению этого метода диагностики служат клинические признаки
стеноза, окклюзии, наличие участков неравномерного расширения
желчевыводящей системы.
2. Трансабдоминальная тонкоигольная аспирационная биопсия
опухолевидных образований органов брюшной полости, выполненная по
данным трехмерной визуализации, позволяет безопасно получить
полноценный цитологический материал вне зависимости от структуры и местоположения опухоли.
-
Виртуальная колоноскопия является диагностическим методом выбора при оценке опухолевидных образований ободочной кишки не доступных внутрипросветной биопсии. Применение этого метода позволяет избежать технических трудностей, присущих оптической колоноскопии, без снижения объема диагностической информации.
-
Эндоскопическое ультразвуковое исследование является важным методом стадирования рака желудка, позволяющим определить глубину послойной опухолевой инвазии, ее распространенность в дистальном и проксимальном направлениях, а также состояние регионарных лимфатических узлов. В точности оценки подслизистого компонента опухолей желудка эндоультрасонография значительно превосходит другие диагностические методы.
-
Эндоскопическое ультразвуковое исследование толстой кишки позволяет повысить точность дооперационного стадирования колоректального рака. При ворсинчатых опухолях прямой кишки эвдоректальная эхография является эффективным методом уточняющей диагностики, позволяющим оценить подслизистыи компонент опухоли и выявить признаки ее малигнизации.
Реализация результатов исследования и апробация работы Результаты выполненных исследований используются в практической работе диагностических и лечебных отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 6» и «Городская клиническая больница № 8» г. Саратова, ГУЗ «Саратовский областной онкологический диспансер». Саратовском военно-медицинском институте МО РФ.
Результаты работы доложены на XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель 2007 г.). Международной конференции Балтийских государств «Проблемы обучения,
безопасности и стандартизации в хирургии» (Санкт-Петербург, май 2007 г.), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология - 2007» (Москва, июнь 2007 г.), XIV международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, сентябрь 2007 г.).
По теме диссертации опубликованы 27 печатных работ.
Объем и структура работы
