Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 15
1.1. Показания к релапаротомии и сроки ее выполнения 15
1.2. Профилактика формирования внутрибрюшинных сращений и спаечной кишечной непроходимости 28
1.3. Несостоятельность швов анастомозов желудочно-кишечного тракта 36
1.4. Роль биоаминов и гепарина в развитии воспалительных и аллергиче- ских процессов 45
1.5. Роль ксантиноксидазы в развитии патологических процессов 49
1.6. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в медицине 55
Глава 2. Материалы и методы исследований 62
2.1. Характеристика экспериментального материала и методы исследования 62
2.2. Характеристика клинического материала и методы исследования 71
Результаты собственных исследований и их обсуждение 81
Глава 3. Патогенетические факторы развития внутрибрюшинных осложнений в послеоперационном периоде 81
3.1. Анализ причин релапаротомии 81
3.2. Микробная проницаемость в развитии несостоятельности пищевод-но-кишечных соустий 85
3.3. Влияние содержания гистамина и ДНК на заживление пищеводно-кишечного соустья 89
3.4. Значение гистамина, серотонина, катехоламинов и гепарина в развитии анастомозита и несостоятельности швов желудочно-кишечного соустья 95
3.5. Роль гистамина, серотонина, катехоламинов, гепарина, ксантинок сидазы в заживлении поврежденной во время операции брюшины 105
Глава 4. Активность ксантиноксидазы у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости 116
4.1. Содержание КО у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в послеоперационном периоде 116
4.2. Активность КО у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью 119
4.3. Содержание КО у больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки 123
4.4. Активность КО у больных с острым аппендицитом 126
4.5. Содержание КО у больных с острым холециститом 129
4.6. Активность КО при развитии осложнений в послеоперационном периоде 131
Глава 5. Лазерное и магнитно-лазерное излучение в профилактике внутрибрюшинных осложнений в послеоперационном периоде 133
5.1. Выбор оптимальной экспозиции излучения гелий-неонового лазера на слизистую кишечного шва 133
5.2. Изменение микробной проницаемости пищеводно-кишечного анастомоза при лазерном воздействии 135
5.3. Влияние лазерного излучения на динамику активности гистамина и ДНК в тканях пищеводно-кишечного анастомоза 136
5.4. Подбор оптимальной экспозиции магнитно-лазерного воздействия на поврежденные органы желудочно-кишечного тракта 149
5.5. Действие магнитно-лазерного излучения на уровень содержания гистамина, серотонина, катехоламинов, гепарина в тканях желудочно-кишечного соустья 151
5.6. Влияние магнитно-лазерного воздействия на характер заживления поврежденной во время операции брюшины 160
Глава 6. Результаты клинического применения магнитно-лазерной терапии при неотложных и плановых хирургических вмешательствах на органах брюшной полости
6.1. Влияние магнитно-лазерной терапии на активность КО и результаты лечения у больных острым аппендицитом 170
6.2. Активность КО и ближайшие послеоперационные результаты у больных острой спаечной кишечной непроходимостью при магнитно-лазерной терапии 172
6.3. Изменение активности КО у больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде при магнитно-лазерной терапии 174
6.4. Перспективы использования лазерной и магнитно-лазерной терапии с целью профилактики развития анастомозита и несостоятельности швов
соустий желудочно-кишечного тракта 176
Обсуждение полученных результатов 182
Выводы 210
Практические рекомендации 213
Список основной использованной литературы 214
- Профилактика формирования внутрибрюшинных сращений и спаечной кишечной непроходимости
- Микробная проницаемость в развитии несостоятельности пищевод-но-кишечных соустий
- Содержание КО у больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки
- Влияние лазерного излучения на динамику активности гистамина и ДНК в тканях пищеводно-кишечного анастомоза
Введение к работе
Несмотря на значительные достижения в абдоминальной хирургии, проблема профилактики ранних послеоперационных осложнений остается нерешенной (Савельев B.C., Гологорский В.А., 1987; Гостищев В.К. и соавт., 1992; Красильников Д.М., 1993; Заверный Л.Г. и соавт., 1996; Гузеев А.И., 2000). Последние десятилетия наблюдается существенное увеличение количества хирургических вмешательств, выполняемых при заболеваниях органов брюшной полости. Наряду с этим, отмечается возрастание частоты развития осложнений, требующих выполнения повторных операций, что по данным ряда авторов достигает 12% (Красильников Д.М., 1993; Гузеев А.И., 2000). Результаты лечения больных с ранними послеоперационными внутрибрюшин-ными осложнениями остаются неудовлетворительными, летальность после релапаротомий остается высокой, составляя 20-50% и более. Возникшая ситуация обусловлена в основном несвоевременной диагностикой осложнений и поздним выполнением релапаротомий (Салихов И.А. и соавт., 1992; Бабин И.А., Ковальчук А.З., 1993; Кузин М.И., Кузнецов Н.А., 1995; Заверный Л.Г. и соавт., 1996; Аскерханов Г.Р и соавт., 2000; Исаев Г.Б., 2002; Newwell К.А. et al., 1998). В связи с этим возникает необходимость изучения патогенетических механизмов развития ранних послеоперационных осложнений и поиска новых эффективных для клинической хирургии методов их профилактики.
В последние годы придается большое значение роли пуринового обмена в патогенезе многих заболеваний (Бондаренко И.Г. и соавт., 1990; Мадянов И.В., 1999; Толмач А.Б. и соавт., 2000; Орешников Е.В. и соавт., 2001; Heunks L.M. et al., 1999; Bechtel Y.C. et al., 2000; Akdemir H. et al, 2001). В образовании мочевой кислоты, конечного продукта обмена пуринов, активное участие принимает сложный фермент ксантиноксидаза (КО) - флавопротеид, катали-
зирующий окисление гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту. При взаимодействии агрессивной 0-формы фермента с кислородом, параллельно с окислением пуринового субстрата, происходит генерация суперок-сиданиона, являющегося одним из самых активных инициаторов свободно-радикального окисления (Шелепина Е.П. и соавт., 1990; Рябов Г.А. и соавт., 1991; Sumi S., Wada Y., 1996). Кроме того, КО индуцирует процессы пере-кисного окисления липидов (ПОЛ), лежащих в основе патогенеза многих заболеваний, в том числе острой хирургической патологии органов брюшной полости (Скорняков В.И., Попов А.С., 1990; Григорьев А.А. и соавт., 1998; АН S. et al., 2001; Shenkar R. et al., 2001). В результате потенцирования процессов ПОЛ происходит модификация мембранных липидов и липопротеидов, приводящая в отдельных случаях к разрушению клетки (Рябов Г.А. и соавт., 2000). Поэтому, поиск методов ингибирования чрезмерной активности КО у хирургических больных, является актуальной задачей экспериментальной и клинической хирургии.
В настоящее время для лечения различных заболеваний в клинической практике широко применяется низкоинтенсивное лазерное излучение (Кра-сильников Д.М., 1993; Успенский Л.В. и соавт., 2000). Разнообразие положительных биологических эффектов на ткани позволяет использовать лазерное и магнитно- лазерное излучение в профилактике осложнений в послеоперационном периоде. Однако многие вопросы, касающиеся этой проблемы, остаются до сих пор нерешенными.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшение результатов хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости путем разработки новых методов профилактики ранних послеоперационных осложнений с использованием низкоинтенсивного лазерного и магнитно-лазерного излучения. В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:
1. Изучить причины релапаротомий после хирургических вмешательств на
органах брюшной полости.
2. В эксперименте изучить влияние низкоинтенсивного лазерного излуче
ния на биологическую герметичность и характер заживления пищеводно-
кишечного анастомоза.
В условиях эксперимента установить взаимосвязь между уровнем содержания гистамина, серотонина, катехоламинов, гепарина и характером заживления гастроэнтероанастомоза после резекции желудка.
Определить влияние магнитно-лазерного воздействия на содержание изучаемых биоаминов и гепарина в тканях, а также характер заживления желудочно-кишечного соустья в эксперименте.
Изучить влияние магнитно-лазерного излучения на динамику активности КО, гистамина, серотонина, катехоламинов и гепарина в поврежденной во время операции брюшине. Установить их роль в развитии внутрибрюшинных осложнений.
Выявить возможность использования активности КО в сыворотке крови для прогнозирования и диагностики послеоперационных осложнений.
7. Изучить влияние магнитно-лазерной терапии на активность КО, показателей ПОЛ и характер течения послеоперационного периода у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Установлена роль уменьшения содержания ДНК в ядрах клеток, повышения активности гистамина в тканях, снижения биологической герметичности за счет повышения микробной проницаемости по линии шва в развитии несостоятельности пищеводно-кишечных анастомозов.
Выявлено, что локальное лазерное воздействие способствует заживлению пищеводно-кишечного анастомоза по типу первичного натяжения вслед-
ствие уменьшения активности гистамина, повышения содержания ДНК в тканях, снижения гидрофильности тканей и микробной проницаемости по линии соустья (удостоверение № 287 от 01.09.1987 г.).
Экспериментально обоснованы оптимальные энергетические параметры лазерного воздействия на пищеводно-кишечное соустье и магнитно-лазерного излучения на поврежденные во время операции ткани органов желудочно-кишечного тракта (удостоверения №387 от 01.04.1987, №976 от 15.05.1998 г.).
В эксперименте установлено участие гистамина, серотонина, катехола-минов и гепарина в развитии анастомозита, рубцовой стриктуры и несостоятельности швов желудочно-кишечного анастомоза. Выявлено, что магнитно-лазерное излучение способствует заживлению желудочно-кишечного анастомоза по типу первичного натяжения за счет снижения интенсивности воспалительно-некротических процессов, улучшения микроциркуляции, стимуляции регенеративно-репаративных процессов в тканях (удостоверение № 1026 от 18.04.2001 г.).
Установлено, что повышение активности КО, гистамина, серотонина, ка-техоламинов и понижение концентрации гепарина в поврежденной во время операции брюшине способствует ее заживлению по типу вторичного натяжения с формированием в месте повреждения грубого рубца и развитию инфильтратов, конгломератов с абсцессами, тяжей и спаек в брюшной полости. Магнитно-лазерное воздействие способствует заживлению поврежденной брюшины по типу первичного натяжения без развития внутрибрюшинных осложнений за счет быстрой нормализации активности КО, биоаминов, гепарина (удостоверение № 975 от 15.05.1998 г.).
Изучены взаимоотношения пуринового обмена с показателями ПОЛ, интоксикации у больных острой хирургической патологией органов брюшной полости. Выявлены особенности изменения активности КО при развитии различных осложнений в послеоперационном периоде. Доказана необходимость
определения активности КО у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости для прогнозирования и диагностики возникновения и развития послеоперационных осложнений (удостоверение №
1040 от 27.11.2001 г.).
Выявлено влияние магнитно-лазерной терапии на активность КО, показатели ПОЛ и интоксикации на различных сроках послеоперационного периода у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и на функциональное состояние печени, почек, поджелудочной железы после резекции желудка.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Патогенетически обосновано применение низкоинтенсивного лазерного излучения на зону пищеводно-кишечного анастомоза для профилактики несостоятельности швов. Установлены и экспериментально обоснованы энергетические параметры лазерного воздействия на пищеводно-кишечное соустье. Разработан и внедрен в клиническую практику зонд-световод для проведения локальной внутрипищеводной лазеротерапии (удостоверения № 1089 и №1189 от 01.09.1989 г.).
В работе дано патогенетическое обоснование применения магнитно-лазерного излучения с целью профилактики анастомозита, рубцовой стриктуры, несостоятельности швов соустья после резекции желудка и формирования инфильтратов, конгломератов, абсцессов, тяжей и спаек после экстренных хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Установлены оптимальные энергетические параметры магнитно-лазерного воздействия на поврежденные во время операции ткани органов желудочно-кишечного тракта.
Доказана необходимость определения активности ксантиноксидазы в сыворотке крови с целью своевременной диагностики острой хирургической патологии органов брюшной полости. Разработан простой информативный спо-
соб прогнозирования развития послеоперационных осложнений. Уровень активности КО в сыворотке крови выше 1,25±0,04 У.Е. или ниже 1,16±0,03 У.Е. на 5-7 сутки послеоперационного периода свидетельствует о высоком риске развития внутрибрюшинных осложнений (патент № 2002115493/15 (016241) от 10.06.2002 г.).
Включение в лечебную программу метода магнитно-лазерной терапии сократило количество послеоперационных осложнений у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с 9,6% до 0,9%) и уменьшило сроки стационарного лечения на 4-7 койко-дней.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
В развитии несостоятельности пищеводно-кишечных соустий большое значение имеет возрастание активности гистамина, понижение содержания ДНК и снижение биологической герметичности за счет повышения микробной проницаемости по линии соустья. При внутрипищеводной лазерной фотомодификации зоны анастомоза уменьшается интенсивность воспалительных явлений, ускоряются регенеративные процессы в тканях, повышается биологическая герметичность соустья за счет резкого снижения микробной проницаемости, что способствует созданию оптимальных условий для его заживления.
В развитии анастомозита, несостоятельности швов анастомоза после резекции желудка, спаечной болезни брюшины важное значение имеет увеличение (концентрация) содержания в тканях гистамина, серотонина, катехолами-нов, КО и уменьшение гепарина. Воздействие магнитно-лазерного излучения на область желудочно-кишечного анастомоза и поврежденную брюшину способствует быстрой нормализации в тканях активности КО, биогенных аминов (гистамина, серотонина, катехоламинов) и гепарина, что приводит к сниже-
нию интенсивности воспалительной реакции, улучшению микроциркуляции, стимуляции репаративно-регенеративных процессов.
Определение активности КО является важным в диагностике и прогнозировании послеоперационных осложнений. Изменение активности КО на 5-7 сутки послеоперационного периода является неблагоприятным прогностическим признаком.
Использование лазерной и магнитно-лазерной терапии в комплексном лечении больных после хирургических вмешательствах на органах брюшной полости оказывает ингибирующее влияние на активность КО и процессов ПОЛ, нормализует биохимические показатели крови, способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений и позволяет сократить сроки лечения.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу хирургических отделений МУЗ «Городская больница № 2», МУЗ «Городская больница № 4», МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» г. Чебоксары, Республиканской больницы №1, Республиканского онко-диспансера МЗ Чувашской Республики, МУЗ «Чебоксарская ЦРБ», Республиканского центра лазерной хирургии РКБ МЗ Республики Татарстан. Используются в преподавании на кафедрах общей хирургии, факультетской хирургии, госпитальной хирургии, патофизиологии Чув. ГУ им. И.Н. Ульянова, на кафедре хирургии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» при МЗ Чувашской Республики, кафедре хирургических болезней с курсом онкологии, анестезиологии и реанимации Казанского государственного медицинского университета.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены и обсуждены на ежегодных итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (1986-2002), заседании общества хирургов Чувашской Республики (1988, 1999), Международном симпозиуме «Применение лазеров в хирургии и медицине» (Самарканд, 1988), научной конференции молодых ученых и специалистов города Чебоксары (1990), на научно-практической конференции: «Научные достижения в практику здравоохранения» (Чебоксары, 1998), на конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 1998), на втором Российском Конгрессе по патофизиологии (Москва, 2000), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» (Чебоксары, 2000), на международной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения A.M. Уголева «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2001), на XVIII съезде физиологического общества им И.П. Павлова (Казань, 2001), на Всероссийском симпозиуме памяти профессора Н.И. Атясова «Актуальные проблемы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины» (Саранск, 2001), на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 30-летию кафедры госпитальной хирургии Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева «Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине» (Саранск, 2002), на заседании Ученого Совета медицинских специальностей Чувашского государственного университета имени И.Н. Ульянова (2003), на совместном заседании кафедры общей и неотложной хирургии Казанской государственной медицинской академии и кафедры хирургических болезней с курсом онкологии, анестезиологии и реанимации Казанского государственного медицинского университета (2003).
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, из которых 1 -учебное пособие и 2 - методических указания. Получены 1 патент на изобретение и 11 удостоверений на рационализаторские предложения.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 274 страницах машинописного текста в компьютерном исполнении, содержит введение, 6 глав, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 333 отечественных и 239 иностранных источников, имеет 44 рисунка и 34 таблицы.
Профилактика формирования внутрибрюшинных сращений и спаечной кишечной непроходимости
Основными причинными факторами возникновения и развития внутрибрюшинных сращений являются травма и воспаление брюшины и наличие аутоиммунного компонента или сенсибилизации организма при воспалении брюшины (Кутовой А.Б., Бондаренко И.Н., 1993; Осипов В.И., Герасимов В.И., 1996; Rodriguez-Reusga R. et al., 1995; Jacquet P., Sugarbaker PH., 1996; Saltzman AK. et ah, 1996; Nagelschmidt M., Saad S., 1997; Tulandi T et al., 1998; Harisson JR. et al., 2001; Holmdahl L. et al., 2001; Rajanikamant PV. et al., 2001; Chegini N., 2002; Ruuska TH. et al., 2002).
По мнению многих авторов, в предупреждении возникновения и развития спаечного процесса велика роль снижения травматичности хирургического вмешательства. Широкому доступу, применению интубационного наркоза, бережному отношению к тканям брюшной полости, деликатному использованию медицинских инструментов при операциях, ушиванию десерозированных участков кишки отводят немаловажную роль в профилактике возникновения внутрибрюшинных сращений (Кургузов О.П. и соавт.,1990; Tavergen E.N. et al., 1990; Caprini JA. et al., 1995).
С целью предупреждения высушивания висцеральной брюшины, имеющего важное значение в развитии внутрибрюшинных сращений в послеоперационном периоде, многие исследователи рекомендуют укрывание петель кишки салфетками, помещение их в полиэтиленовый мешок во время длительных операций на органах брюшной полости (Кургузов О.П. и соавт., 1990; Hamelmann Н., Dohrmann Р., 1990).
Тщательному гемостазу, эвакуации всей излившейся крови и экссудата из брюшной полости с помощью электроотсоса, исключению контакта брюшины с различными химическими веществами (спирт, йод ), вызывающими асептическое воспаление брюшины, не допущению попадания в брюшную полость масел, мелких инородных тел, исключению внутрибрюшного применения сульфаниламидных препаратов и сухих антибиотиков отводят многие авторы большое значение в профилактике возникновения и развития внутрибрюшинных сращений в послеоперационном периоде (Кургузов О.П. и соавт., 1990; Ignjatovic М. et al., 2001). Внутрибрюшное введение антибиотиков допустимо только в большом разведении - одна доза на 50-100 мл раствора (Земляной А.Г., 1989; Schwemmle К., 1990). Для санации брюшной полости при перитоните допустимо промывание последней нежно действующими антисептиками (фурацилин, диоксидин и т. д.), недопустимо применение с этой целью мыльных растворов (Симонян К.С., 1966). С целью профилактики возникновения послеоперационных внутрибрюшинных сращений П.И. Толстых и соавт. (1989) рекомендуют применение биологически активных дренажей из полимерных материалов, в структуру которых включены антибиотики и про-теолитические ферменты.
По мнению некоторых авторов, на возникновение и развитие спаечного процесса в брюшной полости в послеоперационном периоде оказывает существенное влияние качество шовного материала. Кетгут и шелк вызывают наибольшую воспалительную реакцию тканей, синтетические нити и тантал, применяемый в сшивающих аппаратах - наименьшую (Малюга В.Г. и соавт., 1982; Полухин СИ, 1982).
Дискутабельной до сих пор остается тактика при наличии десерозиро-ванных участков кишки. Если, по мнению одних авторов, одной из важнейших мер профилактик развития спаек в брюшной полости является тщательная перитонизация и устранение десерозированных поверхностей в брюшной полости, то, по мнению других авторов, при перитонизации сращения возникают гораздо чаще, чем без перитонизации десерозированных участков и образованию спаек способствует не столько травма, сколько местная ишемия тканей (Kuzu М.А. et al, 1998). Авторы рекомендуют ушивать дефект брюшины при наличии хорошего кровоснабжения этого участка или когда брюшина повреждена на всю толщу и имеется опасность пропотевания кишечного содержимого (Женчевский Р.А,1989). Ряд авторов для закрытия десерозированных участков кишки предлагают использовать различные полимерные клеи. Brands W. et al. (1990) рекомендуют для этих целей использование фибрино-вого клея. Авторы указывают на то, что при этом исключается высокий риск некроза тканей и кишечной перфорации из-за ишемии тканей швами и стяжками, и что склеивающее действие фибринового клея временное, после восстановления целостности серозных покровов оно прекращается. Neim J.О. et al. (1993), в экспериментах на животных установили, что обработка во время операции поврежденных участков брюшины интерсидом (оксигенированная регенерирующая целлюлоза) способствует значительному уменьшению формирования внутрибрюшинных сращений. С целью обеспечения герметичности кишечных швов и швов анастомозов постоянно совершенствуются старые и разрабатываются новые методики кишечного шва, при наложении соустий используется новый шовный материал. Рядом авторов получены хорошие результаты при применении механического шва (Волков В.Е., Арсютов В.П., 1994; Solaini L. et al., 1989; Bertolini r. et al., 1990), при использовании микрохирургической техники (Лебедев Л.В. и соавт., 1985). В.К.Гостищев и соавт. (1986) предлагают использовать для наложения межкишечного соустья шовные материалы, содержащие антибактериальные препараты.
Ряд авторов получили хорошие результаты при использовании во время операций высокоэнергетического лазера. В условиях эксперимента авторы показали, что рана, нанесенная лазерным скальпелем, заживает по типу первичного натяжения за короткий послеоперационный период (Скобелкин O.K., 1989; Красильников Д.М., 1993; Калиш И.М. и соавт., 1996; Pereira-Neves L. et al., 1990; Tsuru Т., Yamaoka R., 1992; Hesse G., 1994; Heldwein W. et al., 1996; Trelles MA. et al., 1996; Alster TS., 1997; Djokovic R., Karadaglic DJ., 1997; Iliev ME. et al., 1997; Nanni C, 1997; Schmolke S. et al., 1997).
Микробная проницаемость в развитии несостоятельности пищевод-но-кишечных соустий
Несмотря на известную роль биологической негерметичности в развитии несостоятельности швов желудочных, тонко- и толстокишечных соустий, до настоящего времени мало изучен вопрос о биологической герметичности пищеводно-кишечных анастомозов после гастрэктомии.
С целью изучения роли микробной проницаемости в несостоятельности пищеводно-кишечных анастомозов, наложенных двухрядными швами Аль-берта-Шмидена, нами были проведены опыты на 44 беспородных собаках массой 10-15 кг. Под внутривенным тиопенталовым наркозом подопытным животным производили тотальную гастрэктомию с формированием прямого эзофагодуоденального (21 собака) или эзофагоеюноанастомоза с межкишечным соустьем по Брауну (23 собаки). Линия пищеводного соустья у обеих групп подопытных животных пластически не укрывалась. Линия межкишечного соустья пластически укрывалась сальником на питающей ножке. Стерильным шприцом зону анастомоза орошали 10 мл физиологического раствора. Этим же шприцом в стерильную пробирку брали 1 мл смыва и производили посев на среду Эндо в чашках Петри по методике Gould в модификации Ю.М. Фельдман и соавт. (1984). После 24 часовой экспозиции посева в термостате при 37 градусах С роста кишечной палочки ни в одном случае не отмечено. Для оценки состояния анастомозов и определения биологической герметичности швов пищеводного соустья подопытных животных выводили из эксперимента на 1,3, 5 сутки после операции. На аутопсии, производимой непосредственно в операционной, несостоятельность пищеводного соустья визуально была установлена у 7 животных с прямым эзофагодуоденоанастомо-зом на 3-5 сутки после операции и у 8 животных с эзофагоеюноанастомозом на 5 сутки послеоперационного периода. Несостоятельность обнаружена в основном (9 собак) в области передней губы анастомоза. У других животных, не имевших макроскопических признаков несостоятельности, определяли биологическую герметичность и механическую прочность пищеводного соустья. Физическую герметичность определяли методом пневмопрессии. Биологическую герметичность определяли после 24 часовой экспозиции чашек Петри в термостате при 37 градусах С по наличию кишечной палочки в исследуемом материале. Учет степени биологической проницаемости производили по микробному числу (количество кишечных палочек в 1 мл исследуемого материала), определяемому по таблице,4 предложенной Ю.М. Фельдман и соавт. (1984), в зависимости от количества колоний кишечной палочки на различных секторах чашки Петри (рис. 3.1).
Полученные результаты исследований приведены в таблицах 3.2 и 3.3. Кишечная палочка уже через 1 сутки высеивается из брюшной полости (табл. 3.2) оперированных животных. У животных с эзофагодуоденоанастомозом микробное число через 1 сутки составило 54000±20149, а у животных с эзо-фагоеюно- анастомозом - 2900±900 (р 0,05). Спустя 3 суток после гастрэкто-мии микробное число у животных с эзофагодуоденоанастомозом составило 31400000± 19489997, а у животных с эзофагоеюноанастомозом - 34000±9797 (р 0,05). На 5 сутки после операции микробное число несколько уменьшается и составлет соответственно 35000±18166 и 3900±1691 (р 0,05).
При определении механической прочности соустий нами были получены следующие результаты (табл. 3.3). Через 1 сутки после гастрэктомии эзофагодуоденоанастомоз выдерживал давление 103,0±2,0 мм рт. ст., а эзофа-гоеюноанастомоз - 105,0+2,2 мм рт. ст. (р 0,05). Через 3 суток после гастрэктомии этот показатель у собак с эзофагодуоденоанастомозом составлял 38,0+1,2, а у собак с эзофагоеюноанастомозом - 56,0+1,9 мм рт. ст. (р 0,001). Спустя 5 суток после гастрэктомии эзофагодуоденоанастомоз выдерживал давление в 40,0+3,5 мм рт. ст., а эзофагоеюноанастомоз - 84,0± 2,9 мм рт.ст. (р 0,001).
При сравнении микробного числа двух методов соединения пищевода с кишкой нами был отмечен более высокий уровень его при эзофагодуоденоа-настомозе. При этом методе наложения пищеводного соустья отмечена более низкая механическая прочность соустий, в связи с чем у этой группы животных несостоятельность соустий развивалось на более ранних сроках послеоперационного периода. Это связано, по-видимому, с натяжением в области соустья при формировании этого вида анастомоза.
Содержание КО у больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки
В первые 6 часов с момента перфорации язвы отмечается быстрый рост активности КО (рис. 4.6), достигая максимальных значений при этом к 6-8 ча-сасм с начала заболевания, составляя 1,47+0,05 УЕ (р 0,05). Затем отмечается постепенное снижение активности КО, и к 24-26 часам с момента перфорации активность фермента достоверно ниже нормы, что свидетельствует о быстром прогрессировании перитонита при прободной язве и нарастании тканевой гипоксии.
В то же время динамика количества лейкоцитов в периферической крови и ЛИИ на протяжении времени с момента перфорации более медленна. Количество лейкоцитов и значение ЛИИ достигают максимума к 14-16 часам от начала заболевания, составляя соответственно 16,8±0,9Х109/л и 4,9±0,4. Далее значения этих показателей имеют недостоверную тенденцию к снижению.
Как показали результаты исследования, наиболее ранним признаком прогрессирования перитонита при прободной язве является активность КО, опережающая изменения количества лейкоцитов и показателя ЛИИ. При про-грессировании перитонита активность КО на протяжении времени падает, т.к. другие исследуемые показатели остаются на высоких цифрах.
Таким образом, прободная язва двенадцатиперстной кишки сопровождается повышением активности КО, причем при прогрессировании заболевания изменение активности фермента является более ранним признаком, чем уровень лейкоцитов и ЛИИ, и может быть одним из дополнительных и эффективных диагностических критериев.
Активность КО у 90 больных с различными формами острого аппендицита с неосложненым послеоперационным течением при поступлении была достоверно выше нормы и составила в среднем 1,21 ±0,04 УЕ. Различия этого показателя у мужчин и женщин были недостоверны. Динамика показателей КО, МДА, СМ 254 и СМ 280 в послеоперационном периоде приведена в таблице 5.4.
Как показано в таблице 4.4, активность КО, МДА, содержание СМ 254 и СМ 280 при поступлении в стационар у больных различными формами острого аппендицита были достоверно выше нормы. С первых суток послеоперационного периода установлен рост изучаемых показателей, которые достигают максимальных значений к 3 суткам после операции. С 5 суток послеоперационного периода отмечается постепенное снижение их, и на 7 сутки эти показатели не достоверно отличались от нормы, составляя соответственно 1,16+0,03 УЕ (р 0,05), 0,044+0,002 УЕ (р 0,05), 0,24+0,02 УЕ (р 0,05), 0,30+0,01 УЕ(р 0,05).
. Активность КО, ЛИИ и количество лейкоцитов у больных острым аппендицитом на различных сроках с момента заболевания Активность КО растет с первых часов (рис. 4.7), достигая максимального значения к 26-28 часам с момента заболевания, составляя 1,41 ±0,5 УЕ (р 0,05). Затем активность фермента постепенно снижается, и через 72-74 часа ее значение достоверно ниже нормы, что свидетельствует о нарастании гипоксии вследствие возникновения различных осложнений.
В то же время уровень лейкоцитов в периферической крови растет медленнее и достигает максимальных значений к 46-48 часам от начала заболевания, составляя 19,8X10 9/л, после чего уровень лейкоцитов незначительно снижается. ЛИИ достигает максимального значения к 40-42 часам от начала острого аппендицита, составляя 4,9±0,7, затем темп роста этого показателя снижается.
Таким образом, рост активности КО на протяжении времени развития острого аппендицита опережает общепринятые в клинической практике определения количества лейкоцитов, ЛИИ и может быть использован как дополнительный критерий в диагностике острого аппендицита.
При определении активности КО при различных формах острого аппендицита получены следующие результаты (рис. 4.8). У больных острым флег-монозным аппендицитом активность КО была достоверно выше нормы и составила в среднем 1,20+0,03 УЕ. При гангренозном аппендиците этот показатель также был достоверно выше нормы , составляя в среднем 1,27±0,04 УЕ. При гангренозно-перфоративном аппендиците активность КО равнялась 1,36+0,07 УЕ и была достоверно выше нормы. При развитии аппендикулярного перитонита активность КО была достоверно ниже нормы, составляя 0,97+0,05 УЕ. При использовании статистического критерия Ньюмена-Кейлса установлена достоверная разница активности КО в различных группах при остром аппендиците. Рост активности КО при переходе острого аппендицита из одной формы в другую объясняется прогрессированием воспалительного процесса в брюшной полости и усилением процессов ПОЛ. При развитии у больных острым аппендицитом разлитого перитонита, вследствие выраженной интоксикации и нарастания тканевой гипоксии, происходит уменьшение активности фермента.
Влияние лазерного излучения на динамику активности гистамина и ДНК в тканях пищеводно-кишечного анастомоза
При аутопсии опытной группы животных через одни сутки после гастрэктомии в брюшной полости обнаруживался серозно-геморрагический выпот в количестве 30-50 мл. Спаечный процесс в брюшной полости был выражен незначительно. Определялись единичные спайки в зоне анастомоза, которые фиксировали отдельные участки петель тонкой кишки к линии шва. Со стороны просвета пищевода область зоны анастомоза была отечной, определялось циркулярное расхождение краев слизистой шириной в среднем до 1-2 мм. Дно дефекта в слизистой было заполнено некротическими массами. Размеры дефекта у данной группы животных по сравнению с контрольной группой были примерно меньше в 1,5-2 раза.
Спустя 3 суток после гастрэктомии выпот в брюшной полости был в незначительном количестве, преимущественно в левом поддиафрагмальном пространстве. Отмечался незначительный спаечный процесс в брюшной полости: лишь единичные петли тонкой кишки были припаяны к анастомозу рыхлыми спайками. Петли тонкой кишки имели нормальную окраску и были незначительно раздуты газом. Со стороны просвета пищевода циркулярно расположенный дефект на слизистой был поверхностным. Отечность краев слизистой была слабо выраженной. Отмечено появление в области линии шва грануляционной ткани.
Спустя 5 суток после гастрэктомии в брюшной полости у животных отмечался незначительный спаечный процесс, выпот у большинства из них отсутствовал. Петли тонкой кишки имели обычную окраску. Со стороны просвета пищевода отмечался дефект слизистой в зоне соустья, дно его было покрыто тонким слоем фибрина. Диаметр просвета пищевода во всех случаях соответствовал диаметру соустья. По краям дефекта слизистой отмечался слабо выраженный отек.
Спустя 7 суток после гастрэктомии у животных в брюшной полости отмечено незначительное количество спаек, лишь единичные петли тонкой кишки были фиксированы к области соустья. Выпот в брюшной полости отсутствовал, петли тонкой кишки имели обычную окраску. Со стороны просвета пищевода макроскопически отмечался едва заметный дефект по линии шва. Отечности и инфильтрации тканей в зоне анастомоза не отмечались.
Начиная с 9 суток после гастрэктомии обнаруживался незначительный спаечный процесс в брюшной полости. Со стороны слизистой дефект в зоне анастомоза не определялся. Просвет соустья соответствовал диаметру вышележащего отдела пищевода (рис. 5.2).
При морфологическом изучении изменений в зоне пищеводно-кишечного анастомоза после лазерного воздействия получены следующие результаты. Спустя 1 сутки после лазерного воздействия у животных гистологически определялся дефект слизистой зоны анастомоза, заполненный некротическими массами. Дном его являлся мышечный слой. Отмечался также выраженный отек и инфильтрация нейтрофилами слизистой в области соустья. Эти изменения распространялись и на мышечный слой. У опытной группы животных по сравнению с контрольной группой дефект слизистой в зоне соустья был меньших размеров. В зоне соустья после лазерного воздействия отмечалось большее содержание клеточных элементов.
Спустя 3 суток после лазерного воздействия отмечено уменьшение размеров дефекта слизистой, дном его являлся подслизистый слой. Дефект на слизистой был покрыт узким слоем некротических масс, под которым выявлены участки рыхлой грануляционной ткани с наличием множества вновь образованных сосудов. На этих сроках исследования отмечались незначительный отек и инфильтрация слизистого и мышечного слоев в зоне соустья (рис. 5.3).
В то же время у контрольной группы животных на этих сроках исследования размеры дефекта слизистой в зоне соустья превышали таковые примерно в 1,5-2 раза. Не наблюдалось у них появления и рыхлой грануляционной ткани с сетью капилляров. У группы контрольных животных был более выражен воспалительный процесс в зоне анастомоза.
На 5 сутки после лазерного воздействия дефект слизистой у опытной группы животных был в виде узкой полоски и был покрыт тонким слоем фибрина, в толще которого содержалось множество вновь образованных микрососудов. Отмечалась выраженная регенерация как пищеводного, так и кишечного эпителия. Отек и инфильтрация тканей в области соустья были выражены незначительно.
У контрольной группы животных на этих сроках исследования отмечался выраженный гнойно-некротический процесс в области анастомоза. Пролиферация эпителия у них практически отсутствовала.
Спустя 7 суток после гастрэктомии и ежедневного проведения сеансов лазерного воздействия в зоне анастомоза сохранялся дефект в виде узкой полоски лишенной слизистой, отмечалась выраженная пролиферация как кишечного, так и пищеводного эпителия с наползанием его на края дефекта слизистой оболочки. Воспалительная инфильтрация подлежащих тканей практически отсутствовала. У контрольной группы животных на этих сроках наблюдения продолжали сохраняться дефект слизистой, заполненный гнойно-некротическими массами, и выраженная воспалительная инфильтрация подлежащих тканей.
К концу 9 суток после гастрэктомии и проведения 7 сеансов лазерного воздействия зона анастомоза у опытной группы животных почти полностью покрывалась эпителием. В зоне соустья признаки воспаления не отмечались (рис. 5.4).
