Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА І. Современное состояние проблемы релапаротомии 9-27
ГЛАВА II. Клинические наблюдения. Распознавание ранних послеоперационных осложнений. Методы исследования 28-56
2.1. Характеристика клинических наблюдений 28-42
2.2. Распознавание ранних послеоперационных осложнений 42
2.3. Методы исследования 47-56
ГЛАВА III. Релапаротомии «по требованию» 57-101
ГЛАВА IV. Релапаротомии «по требованию», переведенные в программированные 102-114
ГЛАВА V. Программированные релапаротомии 115-131
Заключение 132-140
Выводы 141-142
Практические рекомендации 143
Список литературы 144-162
- Современное состояние проблемы релапаротомии
- Характеристика клинических наблюдений
- Распознавание ранних послеоперационных осложнений
- Релапаротомии «по требованию», переведенные в программированные
Введение к работе
Ранние послеоперационные осложнения, неизменно встречающиеся в хирургической практике, по-прежнему остаются одной из основных причин высокой летальности среди оперированных на органах брюшной полости, которая достигает 55- 80% (1,8,29,57,63,69.148,86,180,199).
Причины развития этих осложнений могут быть обусловлены целым рядом факторов, среди которых ведущими являются технические особенности выполнения операции, прогрессирование имевшегося острого воспалительного процесса брюшной полости и, нередко, возникновение на этой почве новых осложнений, наконец, встречается обострение сопутствующего хронического очага воспаления, оставленного при первичной операции. Внезапное возникновение внутрибрюшных осложнений первичной операции требует вторичной ревизии зоны оперативного вмешательства и разрешения катастрофы в брюшной полости. Как свидетельствуют наши наблюдения, главными показаниями к релапаротомии служат послеоперационный перитонит, кровотечение, кишечная непроходимость, эвентрация, внутрибрюшные абсцессы, кишечные свищи. Современные технические достижения позволяют, в некоторых случаях, обойтись использованием малоинвазивных методов, однако, по нашему мнению, в подавляющем большинстве наблюдений, требуется широкая релапаротомия.
Частота релапаротомии колеблется от 0,3 до 9,4 % и отмечается нарастание их количества, поскольку релапаротомия перестала быть операцией « отчаяния», а превратилась в вид лечения различных, острых заболеваний брюшной полости и послеоперационных осложнений (3,7,9,15,24,28,42,75,79,102,108,112,118,130,145,163,182,191).
Вместе с тем, несмотря на улучшение результатов диагностики и лечения послеоперационных осложнений, это мало отразилось на конечном результате, а при некоторых осложнениях отмечается
стабилизация уровня неблагоприятных исходов
(10,14,41,42,43,87,158,173,199).
Обращает также на себя внимание факт, что в специальной литературе широко дискутируются классификация, объем релапаротомии, степень запущенности патологического процесса, временной фактор и очередность выполнения, а также другие вопросы, не дающие исчерпывающего ответа по улучшению результатов лечения больных, подвергнутых релапаротомии (25,33,49,52,68,119,199,204).
Таким образом, несмотря на значительное количество публикаций по проблеме ранних послеоперационных осложнений и применения релапаротомии для лечения некоторых острых заболеваний брюшной полости она далека от разрешения. Прежде всего, в связи с противоречивыми взглядами на терминологию, что сдерживает активность хирургов, не всегда оправдываются надежды на эффективность щадящих методов лечения. Нет единодушия в определении значения различных методов исследования для раннего распознавания послеоперационных осложнения, не разработаны показания к программированной релапаротомии как при первичной операции, так и после вынужденной релапаротомии. Нет разъяснений о целесообразности выполнения сочетанных операций, особенно в неотложной хирургии, а также повторного контроля зоны хирургического вмешательства при некоторых острых заболеваниях органов брюшной полости. Нет обоснованных рекомендаций по мерам профилактики ранних послеоперационных осложнений и, что не менее важно, по индивидуализации выбора метода повторной операции, надежно корригирующей возникшее осложнение и способу ее завершения в каждом конкретном случае.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных подвергнутых релапаротомии для устранения ранних послеоперационных осложнений, а также с целью повторного контроля зоны хирургического вмешательства и санации очагов инфекции.
Задачи исследования.
Определить наиболее часто встречающиеся ранние послеоперационные осложнения, уточнить терминологию релапаротомии и показания к реопераций.
Конкретизировать меры профилактики релапаротомии у больных, оперированных при некоторых острых и хронических заболеваниях органов брюшной полости.
Разработать показания к программированной релапаротомии при первичной операции и после релапаротомии « по - требованию».
Научная новизна.
Уточнена терминология релапаротомии, введена градация ранних реопераций: 1.«По - требованию», 2.«По - требованию», переведенные в программированные, иЗ. Программированные.
Доказана целесообразность повторного контроля зоны операции при некоторых острых заболеваниях органов брюшной полости.
Обоснованы показания к сочетанным операциям при отдельных острых хирургических заболеваниях.
Практическая ценность.
Разработаны показания к программированной релапаротомии исходя из характера заболевания и находок при первичной операции.
Определены меры профилактики релапаротомии, которые необходимо предпринять при первичной операции.
Даны рекомендации по индивидуализации выбора метода оперативного пособия при релапаротомии в зависимости от интраоперационной ситуации.
Внедрение результатов в практику.
Разработанные положения и рекомендации внедрены и используются
в клинической практике хирургических отделений городской больницы
№ 53 г. Москвы, кафедры хирургии ФППО ММА им. И.М. Сеченова, а
также используются для обучения интернов, ординаторов, аспирантов и
слушателей, обучающихся на кафедре хирургии факультета
послевузовского профессионального обучения ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация работы.
Материалы диссертации изложены и обсуждены на 4 Европейском Конгрессе ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов (Амстердам, 2001), Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002), 1У научно-практической конференции хирургов Северо-запада России ( 2003).
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 6 научных работ в отечественной и 1 работа в зарубежной печати.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка литературы. Список литературы содержит 208 источников, в том числе 108 отечественных и 100 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 162 листах, содержит 31 таблицу и 9 рисунков.
Современное состояние проблемы релапаротомии
Релапаротомия относится к наиболее сложным проблемам хирургии и остается, в подавляющем большинстве случаев, основным методом лечения послеоперационных осложнений, возникающих при хирургических, а в последнее время и эндоскопических операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
История изучения проблемы релапаротомии насчитывает около 150 лет. Впервые сведения о релапаротомии появились в литературе в 1853, когда французский хирург Sudillot произвел гастростомию больному с опухолью пищевода. В результате операции гастростома отошла в свободную брюшную полость. Была произведена релапаротомия, регастростомия, санация брюшной полости, однако больной скончался на 10 сутки от перитонита. Данные об успешной релапаротомии по поводу послеоперационного перитонита после операции при спаечной кишечной непроходимости впервые опубликованы в 1862 году Ketin.
С течением времени объем и разнообразие операций увеличивались, предлагались новые, более сложные вмешательства, техника их совершенствовалась, а частота релапаротомии, как свидетельствуют наиболее крупные статистики, достигает 9,3% и не имеет существенной тенденции к снижению. Летальность при этом составляет 52 - 80% (34,42,84,98,131,140,160,167,173).
Таким образом, результаты хирургического лечения ранних послеоперационных осложнений неудовлетворительны и обусловлены в основном несвоевременной их диагностикой и запоздалой релапаротомией. Следует отметить, что даже в случаях своевременной диагностики и проведения релапаротомии возникают трудности в определении доступа, выборе метода коррекции возникших осложнений, профилактики новых осложнений, завершения релапаротомии и ушивания брюшной стенки. Это заставляет рассматривать релапаротомию как одну из актуальных проблем современной хирургии органов брюшной полости. В многочисленных публикациях и монографиях нет единого мнения об определении и классификации релапаротомии. В основу имеющихся классификаций положены следующие принципы. 1.Своевременность диагностики послеоперационых осложнений 2. Сроки выполнения релапаротомии от момента первичной операции. 3.Объем и характер релапаротомии. 4.Срочность выполнения. 5. Инфицированность брюшной полости. Диагностические трудности и определение показаний к релапаротомии, кроме существующих объективных и субъективных факторов, в настоящее время усугубляются, как это ни парадоксально, успехами интенсивной терапии, поскольку она резко меняет клиническую картину осложнения, затушевывает острые явления, стирает привычные признаки катастрофы в брюшной полости и, часто, вселяет малообоснованные надежды на благоприятный исход. Важную роль в этом играют два компонента интенсивной терапии: 1. Мощная антибактериальная терапия; 2. Многоцелевая инфузионная терапия. Поэтому требуется особый подход к анализу состояния больных и поиску новых путей в диагностике и выбору хирургической тактики при послеоперационных осложнениях. (83)
К сожалению, как показывают наблюдения, ни один из существующих методов диагностики не может быть признан абсолютно достоверным. Исходя из этого, наиболее верным считается комплексный подход, опирающийся на анализ клинической картины, лабораторных показателей, рентгенологических данных, ультразвукового исследования, лапароскопии, компьютерной томографии (10,20,40,65,77,93,103,109,139,15). Как уже говорилось выше, клинические проявления различных послеоперационных осложнений носят скрытый, неоднозначный характер. Однако, именно внимательный анализ этих первых, минимальных проявления катастрофы в брюшной полости должны становиться основополагающими в применении всех современных диагностических методов исследования, причем в максимально короткие сроки. Такие современные методы как ультразвуковая сонография, компьютерная томография эффективны в 71 и 95% соответственно (67,92,103). Эти методы позволяют выявить скопления жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке, локализацию гнойника, распространенность гнойно-некротических изменений забрюшинной клетчатки. К тому же, эти методы позволяют производить и ряд лечебных процедур (прицельная пункция гнойника, его дренирование и др.). В последние годы, в связи со стремительным развитием эндоскопической техники, появились публикации об использовании видеолапароскопии, в том числе динамической, для диагностики послеоперационных осложнений (55,95). Подобный метод позволяет визуально оценить состояние различных анастомозов, в том числе билиодигестивных, их состоятельность и объективизировать показания к релапаротомии, или отказе от нее (95).
Характеристика клинических наблюдений
У больных, первично оперированных в неотложном порядке, послеоперационный перитонит наблюдался в 32 случаях, что составляет 43,2% .Среди подгруппы « другие» причиной релапаротомий стали различные пункционные или лапароскопические дренирующие операции: чрезкожная гепатохолангиостомия - 2, лапароскопическая холецистосто-мия- 2.
Больных с внутрибрюшными абсцессами (16,2%) также можно рассматривать как группу с развитием послеоперационного осложнения в виде отграниченного перитонита. Лечение больных с подобным осложнением в большинстве наблюдений существенно отличается от лечения неотграниченного послеоперационного перитонита и не всегда требует релапаротомии и осуществляется либо пункционным
дренированием гнойника под контролем ультразвукового сканнера (20,177) либо оперативным дренированием из небольшого доступа без широкого вскрытия брюшной полости. Однако в ряде случаев, из-за труднодоступной локализации гнойника, применение малоинвазивных методов малоэффективно или невозможно, что определяет необходимость в релапаротомии.
Кровотечение в послеоперационном периоде является вторым по частоте осложнением. Среди больных, оперированных в неотложном порядке, подобное осложнение наблюдалось в 16,2% наблюдений, причём у 8 больных из них кровотечение было в брюшную полость и у 4 в просвет желудочно-кишечного тракта. При внутрибрюшных кровотечениях повторная операция проводилась в неотложном порядке. В случае возникновения кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, как правило, из острых или хронических язв желудка и 12-перстной кишки, применяли эндоскопические методы остановки кровотечения, хотя бы для временной остановки кровотечения, с целью проведения интенсивной предоперационной подготовки. В случаях невозможности надёжной эндоскопической остановки кровотечения пациенты также оперировались повторно по неотложным показаниям.
Спаечная кишечная непроходимость развилась в послеоперационном периоде у 8 больных (10,8%). Причины развития этого осложнения многообразны и, как правило, подобное осложнение возникало после операций по поводу разлитого и общего перитонита, при травмах живота с обширными внутрибрюшными гематомами, после ранее перенесенных операций на органах брюшной полости.
Эвентрация в послеоперационном периоде наблюдалась у 8 больных (10,8%), оперированных в неотложном порядке. Подобное осложнение развивалось у группы больных с тяжёлыми электролитными и белковыми нарушениями, оперированных по поводу различных онкологических заболеваний органов брюшной полости. Однако, чаще всего, в 92%, эвентрация является поздним проявлением продолжающегося или развившегося перитонита.
У 2 пациентов (2,7%) в раннем послеоперационном периоде возникли тонкокишечные свищи. Эти больные, по нашему мнению, также нуждаются в релапаротомии в раннем послеоперационном периоде, поскольку развивающиеся и не поддающиеся коррекции водно - электролитные и белковые нарушения быстро истощают больного, что не позволяет надеяться на успех поздних операция. Релапаротомия у этих больных, по нашему мнению, должна быть направлена на резекцию участка кишки, несущей свищ или, в крайнем случае, на отключение свища.
Причины релапаротомии «по-требованию» после плановых операций представлены в таблице № 9. Как видно из приведенной таблицы частота развития послеоперационного перитонита у больных первично оперированных в плановом порядке несколько выше, чем у больных оперированных неотложно. Больший объём, сложность, травматичность плановых операций, тяжесть течения основного заболевания, в том числе онкологического, осложнения этих заболеваний, сопутствующие заболевания, способствуют развитию послеоперационного перитонита. Среди причин развития послеоперационного перитонита, наиболее часто встретилась несостоятельность различных анастомозов (13). В наших наблюдениях несостоятельность различных панкреато- и билиодигестивных анастомозов выявлена в 6 случаях, толстокишечных анастомозов в 4, в одном наблюдении имела место несостоятельность эзофагоеюноанастомоза, в одном наблюдениии - несостоятельность культи 12-перстной кишки, и еще в одном - несостоятельность культи пузырного протока после лапароскопической холецистэктомии(не распознанный дооперационный холедохолитиаз). Формирование панкреатикоеюно-, гепатикоеюно-, би- и тетра- гепатикоеюноанастомозов представляет серьёзные технические сложности. Нередко подобные анастомозы приходится формировать в условиях рубцово- и инфильтративно-изменённых тканей, что и приводит к их несостоятельности и развитию перитонита. В ряде случаев наблюдалась несостоятельность толстокишечных анастомозов. Причина подобного осложнения, на наш взгляд, заключается в формировании толстокишечных анастомозов в условиях недостаточно хорошо подготовленной толстой кишки, которая не всегда возможна, особенно при её онкологическом поражении, когда острой толстокишечной непроходимости ещё нет, но имеется так называемая хроническая толстокишечная непроходимость с нарушением пассажа по толстой кишке.
Распознавание ранних послеоперационных осложнений
Клинические проявления послеоперационных осложнений довольно многообразны и в ряде случаев со всей очевидностью свидетельствуют о катастрофе в брюшной полости. Однако в подавляющем большинстве наблюдений развитие послеоперационных осложнений протекает довольно скрыто, их проявления не имеют патогномоничных признаков, что затрудняет правильную интерпретацию наблюдаемых симптомов. Из представленного материала видно, что ведущее место, среди всех осложнений, занимает послеоперационный перитонит, который стал причиной релапаротомии у 98 больных и он же наиболее сложен в распознавании. Главными его симптомами являются: боли в животе, 2. стойкий парез кишечника, 3. гипертермия. Однако подобные клинические проявления, как правило, в той или иной степени наблюдались у всех оперированных больных на органах брюшной полости, причём как в неотложном, так и в плановом порядке. Важнейшим дифференциально — диагностическим признаком катастрофы в брюшной полости в таких случаях может быть неэффективность интенсивной терапии в послеоперационном периоде.
Несостоятельность анастомозов, перфорация различных отделов кишечной трубки всегда сопровождается усилением болевого синдрома, появлением положительных симптомов раздражения брюшины, однако применение обезболивающих препаратов, эпидуральной анестезии существенно снижает интенсивность болевого синдрома, что не позволяет чётко судить о развитии перитонита. Последующее развитие стойкого пареза, всегда сопровождающее послеоперационный перитонит, является довольно ценным признаком катастрофы в брюшной полости. Причём можно говорить о «рецидивирующем парезе кишечника», вновь возникающем, несмотря на проведение медикаментозной стимуляции. Подобная клиническая картина наблюдалась у всех больных с послеоперационным перитонитом. Отсутствие перистальтики, вздутие живота, икота, тошнота, рвота, большое количество застойного содержимого в желудке являются следственными симптомами пареза кишечника и также имеют важное диагностическое значение. Несомненно, характерным для развития и течения послеоперационного перитонита, являются выраженные патологические изменения формулы крови, биохимических показателей. Высокий лейкоцитоз- до 14-18000, выраженный палочкоядерный сдвиг влево до 20-25%, появление незрелых форм нейтрофилов вплоть до миелоцитов, снижение показателей гемоглобина, прогрессирующая гипопротеинемия, свидетельствуют о развитии тяжёлой интоксикации в послеоперационном периоде и вместе с другими признаками позволяют судить о развитии послеоперационного перитонита. Принципиальное значение имеет количество и характер отделяемого из брюшной полости по дренажам. Появление гнойного отделяемого, кишечного содержимого, желчи по дренажам свидетельствует о несостоятельности тех или иных анастомозов или кишечной трубки требуют хирургического лечения, хотя нередко после уточняющих инструментальных процедур. Одним из весьма надежных приемов выявления послеоперационного перитонита может быть ревизия брюшной полости с помощью тупфера после снятия части швов кожных швов и с апоневроза. Таким образом, клинические проявления послеоперационного перитонита, их совокупность, правильная оценка, использование различных диагностических приемов, позволяет диагностировать осложнение и повторно оперировать больных. Тревожная убедительность совокупности признаков катастрофы в брюшной полости заставляет проводить дальнейшее обследование больных и определять хирургическую тактику лечения.
Вторым по частоте осложнением, развивающимся в послеоперационном периоде, по нашим наблюдениям было кровотечение—18 пациентов. У 13 из них кровотечение было в брюшную полость, кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта наблюдалось у 5 пациентов. Клинические проявления внутрибрюшных кровотечений в послеоперационном периоде, как правило, носят яркий характер, сопровождаются внезапно возникающим коллаптоидным состоянием, бледностью кожных покровов, падением артериального давления, нередко одышкой. В совокупности с появлением крови по дренажам, если таковые имеются, диагноз не вызывает сомнений. Клинические проявления кровотечения в просвет желудочно кишечного тракта также характеризуется вышеперечисленными признаками острой кровопотери. К дополнительным признакам кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта относится появление крови и сгустков по назогастральному зонду. Диагноз в таких случаях очевиден, однако хирургическая тактика во многом определяется результатами эндоскопического исследования и проведенными при этом манипуляциями (источник кровотечения, надёжность остановки, оценка степени риска рецидива). Этот вопрос более подробно будет рассмотрен в соответствующих главах. Ранняя спаечная кишечная непроходимость, является третьим по частоте осложнением, и наблюдалась у 14 больных, 8 из них первично оперировано в неотложном порядке и 6 пациентов в плановом. Сроки развития кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде различны. В наших наблюдениях от 5 до 19 суток. Клиническая картина в относительно поздние сроки от первичной операции (на 8-9 сутки) носит, как правило, выраженный, можно сказать «классический» характер. Появление сильных, схваткообразных болей в животе, тошноты, рвоты, усиленной перистальтики кишечника, неотхождение стула и газов - типичные признаки кишечной непроходимости. Дополнительные диагностические процедуры (обзорная рентгенография брюшной полости, динамический рентгенконтроль за динамикой пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке, неэффективность консервативной терапии) подтвердили диагноз спаечной кишечной непроходимости и послужили основанием для проведения релапаротомии. В более ранние сроки (4-8 сутки после первичной операции) клинические проявления кишечной непроходимости могут протекать под «маской» пареза кишечника. Однако отсутствие видимых причин для развития стойкого пареза кишечника (перитонит, несостоятельность анастомозов и др.) заставляют подозревать развитие ранней спаечной кишечной непроходимости, что и подтверждалось данными дополнительного обследования. Следует отметить, что в одном случае все клинические проявления и данные обследования свидетельствовали о развитии спаечной кишечной непроходимости. Однако при релапаротомии выявлена не спаечная, а так называемая динамическая кишечная непроходимость. Тем не менее в данном случае мы считаем релапаротомию оправданной, так как выполненная назоеюнальная интубация позитивно отразилась в дальнейшем послеоперационном периоде у этого пациента.
Релапаротомии «по требованию», переведенные в программированные
Большинство операций по устранению источника перитонита выполнено в стандартном объеме: аппендэктомия, резекция некротизированного участка тонкой кишки с формированием межкишечного анастомоза, холецистэктомия, обструктивная резекция толстой кишки, спленэктомия. Санация брюшной полости также выполнена по традиционным схемам, при этом брюшная полость после установки дренажей ушивалась наглухо. Анализ этих случаев показал, что именно последнее обстоятельство, в наибольшем числе наблюдений, послужило причиной продолжающего септического процесса брюшной полости.
Как видно из клинических наблюдений, продолжающийся перитонит, диагностированный при релапаротомии, выявлен у 12 пациентов, что составило 50%. При первичной операции у 9 больных выявлен разлитой перитонит, у 2 диффузный и у одного пациента перитонит расценен как местный отграниченный, в то время как при релапаротомии обнаружены множественные внутрибрюшные абсцессы.
Всем больным в этой группе, релапаротомия произведена на 5-12 стуки после первичной операции. Во всех случаях, при реоперации, выявлен распространенный перитонит, однако без патологических изменений со стороны устраненного первоисточника перитонита. Как уже отмечено в предыдущей главе, диагностика послеоперационного перитонита представляет собой весьма непростую задачу, поскольку клинические признаки его стерты, оценка их неоднозначна, но, тем не менее, это означает, что они существуют и необходима их своевременная оценка, и именно последнее обсоятельство приводит к запущенному послеоперационному перитониту. В подобных наблюдениях определяется наличие большого количества гнойного содержимого во всех или большинстве этажей и карманов брюшной полости, массивные наложения фибрина, множественные формирующиеся или сформированные скопления гноя, нередко с пиогенной капсулой, раздутые петли тонкой кишки, нагноение послеоперационной раны. Обнаружение таких изменений настойчиво требует программированных релапаротомий для санаций брюшной полости, поскольку однократным воздействием на брюшную полость остановить гнойный процесс и предупредить его прогрессирование не представляется возможным. Исходя из этого показаниями к использованию метода программированной релапаротомий считаем следующие: 1. Распространенный перитонит, особенно, выявленный при релапаротомий 2. Неэффективность применения традиционных способов дренирования брюшной полости и ее лаважа. 3. Предполагаемая возможность развития других осложнений. Следует особо отметить, что вышеперечисленные причины подразумевают использование программированных релапаротомий уже при первичной операции, а не только при релапаротомий. Однако неадекватная интраоперационная оценка тяжести основного заболевания, распространенности перитонита не позволила изначально принять правильное решение о ведении больного с использованием подобного метода. Справедливо будет отметить, что в наших наблюдениях, ретроспективный анализ первичных операций подтвердил в 7 случаях ошибочность ушивания брюшной полости наглухо вместо наложения 106 провизорных швов, что подразумевает проведение плановых санационных реопераций каждые 48-72 часа, причем вне зависимости от клинических проявлений в послеоперационном периоде. Больной С.,53 лет. (и.б. № 11554. 1998) поступил через 19 часов от начала заболевания с клинической картиной острого аппендицита, перитонита. Через 1 час от момента поступления оперирован. Произведена срединная лапаротомия в брюшной полости до 1 литра жидкого гноя, расположенного во всех отделах брюшной полости. На париетальной и висцеральной брюшине имеются множественные наложения фибрина. Петли тонкой кишки раздуты до 4-5см, в петехиальных кровоизлияниях на всем протяжении. В правой подвздошной ямке имеется рыхлый инфильтрата, состоящий из купола слепой кишки, червеобразного отростка, пряди большого сальника. Из под нижнего полюса инфильтрата поступает гной. По разделении инфильтрата установлено, что червеобразный отросток багрово-черного цвета, в средней части имеется перфорационное отверстие до Змм в диаметре. Типичная аппендэктомия. Выполнена назоеюнальная интубация на всем протяжении тонкой кишки. Брюшная полость отмыта 6 литрами физиологического раствора и 1 литром 0,02% раствора хлоргексидина и дренирована 4 дренажами в типичных точках. Брюшная полость ушита наглухо. Послеоперационное лечение в условиях реанимации. С первых суток отмечена гипертермия до 38-39, олгигоурия до 300мл мочи в сутки. По назоеюнальному зонду до 1,5 литров жидкого кишечного содержимого. На 4 стуки проведена медикаментозная стимуляция кишечника, назоеюнальный зонд удален. Однако эффект от стимуляции кишечника кратковременный, перистальтика вялая. К исходу 4 суток у больного рецидив пареза кишечника, а к началу 5 суток отмечено поступление гноевидного содержимого по дренажам брюшной полости. Релапаротомия под интубационным наркозом. В брюшной полости во всех отделах мутный выпот, петли тонкой кишки раздуты, гиперемированы, в наложениях фибрина. Обнаружены межпетельные скопления мутной жидкости. Несостоятельности швов купола слепой кишки не выявлено. Таким образом, у больного продолжающийся перитонит. Произведена повторная назоеюнальная интубация, санация брюшной полости отмыванием ее физиологическим раствором и раствором хлоргексидина. Сохранены дренажи малого таза и левого бокового канала. Рана закрыта швами на протекторах. Послеоперационное течение тяжелое, к исходу первых суток после релапаротомии больной экстубирован. На 3 сутки произведена программированная санационная релапаротомия. В брюшной полости выпота нет, имеются отдельные наложения фибрина. Произведено промывание брюшной полости. Рана закрыта протекторными швами. Несмотря на проводимую терапию, состояние больного ухудшалось, нарастали явления сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, на фоне которых на 9 сутки после первичной операции больной скончался.
Очевидно, что изначальный отказ от использования программированной релапаротомии и надежды на эффективность стандартного дренирования брюшной полости при общем гнойном перитоните не остановили прогрессирования перитонита. Важно также отметить, что релапаротомия произведена с некоторым опозданием, что явилось основной причиной прогрессирования гнойного процесса брюшной полости, развития полиорганной недостаточности и смерти больного. В связи, с чем полагаем, что от подобной ограниченно - активной хирургической тактики следует воздерживаться, отдавая предпочтение активным методам хирургического лечения и ранней релапаротомии, что улучшает результаты лечения больных при развитии ранних послеоперационных осложнений.
