Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Диагностика и хирургическая тактика в лечение осложнений рака ободочной кишки на современном этапе (обзор литературы) 12
1.1 Заболеваемость и смертность при раке ободочной кишки 12
1.2 Некоторые исторические аспекты развития хирургии осложненного рака ободочной кишки 15
1.3 Диагностическая и хирургическая тактика при осложнениях рака ободочной кишки 17
ГЛАВА II. Общая характеристика исследуемой группы больных 33
2.1 Клиническая характеристика больных 33
2.2 Методы обследования больных и обработки информации 42
ГЛАВА III. Особенности клинических проявлений осложнений рака ободочной кишки 46
3.1 Клиническая картина рака ободочной кишки, в зависимости от локализации опухоли 46
3.2 Клинические проявления рака ободочной кишки, осложненного кишечной непроходимостью, воспалительным процессом, перфорацией в свободную брюшную полость 55
3.2.1 Клинические проявления рака ободочной кишки, осложненного обтурационной кишечной непроходимостью 55
3.2.2 Клинические проявления рака ободочной кишки, осложненного воспалительным процессом и перфорацией кишечной стенки 60
3.2.3 Клинические проявления «токсико-анемического синдрома» при раке правой половины ободочной кишки 68
3.2.4 Клинические проявления рака ободочной кишки, осложненного профузным кишечным кровотечением 71
3.2.5 Клинические проявления рака ободочной кишки, осложненного распространением на окружающие органы и ткани 73
ГЛАВА IV. Диагностика осложнений рака ободочной кишки и основные принципы предоперационной подготовки больных к оперативному вмешательству 77
4.1 Физикальные методы исследования 78
4.2 Эндоскопические методы исследования 81
4.3 Рентгенодиагностика 84
4.4 Ультразвуковое исследование и другие методы лучевой диагностики осложнений рака ободочной кишки 91
4.5 Лапароскопия 94
4.6 Основные принципы предоперационной коррекции у больных с осложнениями рака ободочной кишки 98
4.7 Предоперационная подготовка толстой кишки к хирургическому вмешательству 106
ГЛАВА V. Хирургическое лечение рака ободочной кишки и его осложнений 110
5.1 Выбор вида оперативного вмешательства у больных раком ободочной кишки, осложненного обтурационной кишечной непроходимостью 112
5.2 Малоинвазивные оперативные вмешательства при лечении обтурационной толстокишечной непроходимости 119
5.3 Выбор вида хирургического вмешательства у больных раком ободочной кишки, осложненным перифокальным воспалительным процессом и перфорацией кишечной стенки 122
5.4 Выбор вида хирургического вмешательства у больных раком ободочной кишки, осложненным профузным кишечным кровотечением 127
5.5 Выбор вида хирургического вмешательства у больных раком правой половины ободочной кишки, осложненным токсико-анемическим
синдромом и распространением опухоли на окружающие органы и ткани 128
5.6 Результаты лечения осложнений рака ободочной кишки 130
Заключение 139
Выводы 151
Практические рекомендации 152
Список использованной литературы
- Заболеваемость и смертность при раке ободочной кишки
- Клиническая картина рака ободочной кишки, в зависимости от локализации опухоли
- Физикальные методы исследования
- Выбор вида оперативного вмешательства у больных раком ободочной кишки, осложненного обтурационной кишечной непроходимостью
Введение к работе
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения стран мира рак ободочной и прямой кишки занимает третье место, уступая лишь раку легкого и молочной железы. В последние годы, данные литературы свидетельствуют об увеличении заболеваемости злокачественными новообразованиями ободочной кишки. От колоректального рака в мире ежегодно умирают более 460 тысяч человек. В России заболеваемость раком ободочной кишки возрастает, и в 1997 показатель заболеваемости составил 16,2, а показатель распространенности - 55,5 на 100 тысяч населения. Данные статистики свидетельствуют о приросте числа вновь выявленных злокачественных заболеваний ободочной кишки с 1992 по 2002 гг. как у мужчин, так и у женщин в среднем на 30,9%. По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения РФ в 2000 г. прирост заболеваемости раком ободочной кишки на 100 тысяч населения за год составил 2,57%. В 1996 году в России рак ободочной кишки явился причиной смерти 17 094 человек. Следует отметить отрицательную динамику смертности от злокачественных новообразований ободочной кишки. Так, если в 1992 г. смертность среди мужчин и женщин составила 7,9 на 100 тысяч населения, то к 2002 г. она увеличилась до 8,2 человек. Пациенты старше 60 лет составляют 54-75% от общего числа больных раком ободочной кишки при увеличении процента лиц пожилого и старческого возраста среди заболевших [1,2,47,115,128,175,176].
Несмотря на возросшие возможности ранней диагностики рака ободочной кишки и его осложнений, до настоящего времени остается высоким удельный вес впервые диагностированного рака ободочной кишки запущенных стадий или впервые выявленный рак ободочной кишки уже при развившихся осложнениях [10, 15, 65, 102, 115, 158]. Длительное бессимптомное течение, неспецифичность ранней симптоматики, недостаточная
7 онкологическая настороженность врачей и поздняя диагностика рака ободочной кишки являются причиной того, что 50-89% больных поступают в хирургические стационары с осложнениями этого заболевания, в структуре которых обтурационная толстокишечная непроходимость выходит на первое место. Не случайно, что именно хирурги обсуждают вопросы осложненного рака ободочной кишки, поскольку эти больные поступают, как правило, в хирургические, а не в специализированные онкологические учреждения. [8, 22, 32,40,48, 64, 69, 81, 90,113, 120,192].
Установлено, что отдаленные результаты радикальных операций по поводу осложненного рака ободочной кишки значительно хуже после радикального лечения неосложненных форм заболевания. Эта разница результатов лечения, в большой степени, обусловлена снижением резектабельности и радикальности при операциях, выполняемых в условиях осложненного рака ободочной кишки, по сравнению с аналогичными операциями, выполняемыми в плановом порядке.
В силу значительных нарушений в системе гомеостаза больные с осложнениями рака ободочной кишки требуют проведения полноценной предоперационной подготовки в оптимальные сроки и нуждаются в обследовании, необходимом перед предстоящим оперативным вмешательством.
Тактические ошибки в использовании современных возможностей хирургического лечения осложнений рака ободочной кишки, являются причинами высоких показателей послеоперационных осложнений и летальности. Это обстоятельство побуждает порой к необоснованно широкому использованию двухэтапных операций, особенно при субкомпенсированной кишечной непроходимости, перифокальных воспалительных процессах. Достижения современной антибактериальной терапии, создание эффективных препаратов для парентерального питания, позволяющих в короткие сроки купировать перифокальные воспалительные явления, обеспечить коррекцию метаболических нарушений, позволяет у ряда больных с осложнениями рака ободочной кишки выполнить одномоментные операции.
Возрастание заболеваемости злокачественными новообразованиями ободочной кишки, отсутствие единой доктрины лечения при возникновении осложнений рака ободочной кишки, частые послеоперационные осложнения (нагноение, эвентрация, несостоятельность швов анастомозов, абсцесс брюшной полости, пневмония), а главное, высокая летальность при осложнениях рака ободочной кишки, являются причиной постоянного внимания специалистов к этому разделу ургентной хирургии, что делает настоящую тему крайне актуальной.
В связи с этим в настоящее время возникла необходимость пересмотреть тактику лечения рака ободочной кишки и его осложнений, расширить показания к выполнению одномоментных оперативных вмешательств, для создания оптимальных условий ранней трудовой и социальной реабилитации больных, а также определить место двухэтапных операций в лечение рака ободочной кишки и его осложнений. Эти обстоятельства побудили нас к тому, чтобы предпринять настоящее поисковое исследование.
Цель исследования: Разработать диагностические и лечебные алгоритмы, с целью оптимизации диагностики и улучшения непосредственных результатов лечения больных с осложнениями рака ободочной кишки.
Исходя из поставленной цели, были определены следующие задачи'.
На основании ретроспективного анализа определить частоту и характер различных осложнений рака ободочной кишки.
Определить диагностическую значимость различных методов обследования при осложнениях рака ободочной кишки и разработать оптимальный алгоритм диагностического поиска.
Обосновать стратегию лечения при различных осложнениях рака ободочной кишки.
4. Обосновать показания и противопоказания к одномоментным и двухмоментным операциям при осложнениях.рака ободочной кишки:
Научная новизна::
На основании проведенного анализа значимости различных диагностических методов; обследования; больных с учетом различной клинической^ картины осложнений? рака ободочной кишки создан оптимальный алгоритм диагностического поиска.
Созданный алгоритм диагностического поиска.при, подозрении; на1: развитие осложнений рака ободочной кишки позволил у 96,9% больных своевременно и правильно установить диагноз.
В результате проведения адекватной предоперационной корригирующей терапии у 71,8% больных с запущенным! опухолевым процессом удается выполнить радикальные оперативные вмешательства.
Практическая значимость работы.
Оптимизирован диагностический и» лечебный алгоритм с учетом различных форм осложнений рака ободочной кишки, что позволяет оптимизировать выбор адекватного, метода лечения, осложнений: рака. ободочной, кишки; снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность. Определены показания к одномоментным и; двухмоментным операциям с учетом степени тяжести осложненийракаободочной кишки..
Реализация результатов работы;
Полученные результаты внедрены, в практическую работу. хирургического и онкологического отделения НУЗ «Дорожной Клинической больницы им: Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» и других лечебно-профилактических учреждений ОАО «Российские железные дороги», Российского онкологического научного центра им. Н. Ні Блохина РАМН:
10 Отдельные положения диссертации используются в учебно-методической работе на кафедре общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский Государственный Медико-стоматологический Университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.
Апробация работы.
Материалы и основные положения работы доложены на: совместной межкафедральной научной конференции кафедр общей хирургии лечебного факультета МГМСУ, кафедр факультетской и госпитальной хирургии МГМСУ, научно-проблемной лаборатории компьютерного анализа медицинских изображений НИЦ МГМСУ; научно-практической конференции «Новые медицинские технологии» посвященной 80-летию Дорожной Клинической больницы им. Н. А. Семашко, Москва (17 декабря _ ^2004„г.); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» Ростов-на-Дону (5-7 октября 2005 г); научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии» Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко МО РФ, Москва (9 декабря 2005 г.)
Работа выполнена на кафедре общей хирургии лечебного факультета (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ СИ. Емельянов) ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, (ректор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Ющук).
Автор выражает благодарность руководству ГОУ ВПО «Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета» Росздрава
(ректор - академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук) за предоставленную возможность выполнения работы в стенах Университета.
Автор также считает своим приятным долгом выразить глубокую признательность и благодарность своим научным руководителям -заведующему кафедрой общей хирургии МГМСУ, Заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору С. И. Емельянову и заведующему отделением онкопроктологии ГУ «Российского онкологического научного центра им Н. Н. Блохина» РАМН, доктору медицинских наук, профессору, Лауреату премии Правительства РФ Ю. А. Барсукову за постановку цели, определению задач и всеобъемлющую помощь при работе над диссертацией.
Выражаю искреннюю признательность заведующему хирургическим отделением Чистякову А. А. и всем сотрудникам хирургического и онкологического отделения НУЗ «Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко на станции Люблино ОАО «РЖД» РФ (Главный врач -Заслуженный врач РФ Р.А. Печенкина), сотрудникам кафедры общей хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, и всему коллективу НУЗ «Дорожной Клинической больницы им Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» за постоянную помощь и поддержку в работе.
Структура работы: диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 2 диаграммами; состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на 121 отечественных и 71 иностранных источников.
Заболеваемость и смертность при раке ободочной кишки
Рак толстой кишки является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей. Частота колоректального рака существенно выросла за последние годы. Ежегодно на нашей планете регистрируется около 600 тысяч новых случаев колоректального рака, при этом не менее 130 тысяч из которых приходится на США [31, 34, 71, 149].
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения стран мира рак ободочной и прямой кишки занимает третье место, уступая лишь раку легкого и молочной железы. В последние годы, данные литературы свидетельствуют об увеличение заболеваемости злокачественными новообразованиями ободочной кишки [1, 2, 174, 175].
В Европе ежегодно устанавливается первичный диагноз колоректального рака у 130 тысяч человек, и уровень заболеваемости составляет 30 на 100 тысяч населения. Каждый год здесь погибает 98 тысяч больных с этой локализацией рака [42, 128, 129, 176, 179].
В России за последние пять лет колоректальный рак по частоте переместился с шестого на четвертое место, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы, тенденция к увеличению частоты продолжается. Она составляла в 1999 году 31,63 на 100 тысяч населения, а в 2000 году — 32,57 (прирост 3,28%). По отношению к общему числу онкологических больных рак ободочной кишки составляет от 1,9 до 17,0%, а по отношению ко всем вскрытиям — от 0,22 до 1,89% [50, 115, 188].
По данным литературы, возраст больных раком ободочной кишки колеблется от 2 до 90 лет. Но наиболее часто болеют люди в возрасте от 40 до 60 лет. Лица моложе 40 лет составляют 3,7% [153, 155]. Пациенты старше 60 лет составляют 54-75% от общего числа больных раком ободочной кишки при увеличении процента лиц пожилого и старческого возраста среди заболевших [9, 12, 95, 157].
Развитые страны несут огромные экономические потери в связи с высокой заболеваемостью раком толстой кишки. В США стоимость лечения больных колоректальным раком занимает в настоящее время второе место, составляя 6,5 миллиарда долларов в год, не намного уступая стоимости лечения больных раком молочной железы - 6,6 миллиарда долларов в год [186].
В России, как и во многих европейских странах и странах Северной Америки, заболеваемость раком ободочной кишки в последние годы неуклонно возрастает, давно превысив аналогичные показатели рака прямой кишки.
В России заболеваемость раком ободочной кишки возрастает, и в 1997 г. в структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак ободочной кишки в России занял пятое место, составив 5,5%. При этом у мужчин, эта форма рака составила 4,6% (четвертое место), у женщин - 6,5% (также четвертое место). Данные статистики свидетельствуют об общем приросте числа вновь выявленных злокачественных заболеваний ободочной кишки с 1992 г. по 2002 как у мужчин, так и у женщин в среднем на 30,95 по сравнению с исходным уровнем [47].
«Грубый» показатель заболеваемости населения России опухолями ободочной кишки составил 16,2 на 100 тысяч населения. Максимальные уровни этого показателя отмечены в Санкт-Петербурге (33,6) и Москве (30,3). Всего в 1997 г. было зарегистрировано 23 865 новых случаев заболевания, из которых только с 69,2% морфологически верифицированы. Лишь у 19% больных рак был диагностирован в I-II стадиях. Большая часть новообразований ободочной кишки (41,4%) выявлена в Ш стадии. У каждого третьего больного с впервые в жизни установленным диагнозом рака ободочной кишки выявлены отдаленные метастазы. Только 1,5 % опухолей выявлены при профилактических осмотрах.
При этом стандартизованный показатель заболеваемости мужчин по России вырос с 1989 г. на 14,7%, женщин - на 18%. Следует подчеркнуть, что рост показателей заболеваемости, как мужчин, так и женщин обусловлен, прежде всего, повышением уровня заболеваемости лиц старше 60 лет (75,8% новообразований ободочной кишки у женщин и 71,5% - у мужчин).
Несмотря на возросшие возможности ранней диагностики заболеваний ободочной кишки, до настоящего времени остается высоким удельный вес впервые диагностированного рака ободочной кишки III-IV стадий, который составляет 81-90% всех наблюдений рака ободочной кишки, причем на долю III стадии приходится 41-66% [10, 15, 65, 102, 115, 158].
По данным большинства авторов, рак ободочной кишки наиболее часто локализуется в слепой и сигмовидной кишках. В слепой кишке обнаруживается в среднем 25% всех опухолей ободочной кишки, в восходящем отделе - 9,5%, в поперечной ободочной кишке, включая печеночный и селезеночный изгибы — 17,5%, в нисходящем отделе — 5,6%, в сигмовидной кишке 42,4% [39, 88].
В ряде случаев обнаруживается множественная локализация рака ободочной кишки с одновременным поражением различных её отделов. Первично множественный и синхронный и метахронный рак встречается с частотой от 0,34% до 20%, при этом отмечается увеличение частоты первично множественных опухолей за последние годы [112, 148].
Клиническая картина рака ободочной кишки, в зависимости от локализации опухоли
Клиническая картина рака ободочной кишки во многом обуславливается анатомо-физиологическими особенностями, характером морфологической структуры, стадией опухолевого процесса, его локализацией, наличием осложнений и состоянием организма больного в целом. Функциональные изменения в толстой кишке и общие нарушения в организме больного определяют многообразие форм клинического течения рака толстой кишки.
Начальные проявления рака толстой кишки мало выражены, и клиническая картина часто сходна с заболеваниями других органов желудочно-кишечного тракта, что значительно затрудняет распознавание основного заболевания. Однако внимательное выявление ранних симптомов, наличие нескольких «малых» симптомов, дают основания заподозрить рак толстой кишки и подвергнуть больных более целенаправленному клиническому обследованию, с использованием, как клинических так о дополнительных инструментальных методов диагностики.
Больные зачастую поступают и лечатся в непрофильных отделениях, с различными диагнозами, при уже имеющемся опухолевом поражение ободочной кишки
В данной работе с направительным диагнозом рака ободочного кишки с наличием различных осложнений было госпитализировано 191 (72,6%) больных. Остальные больные 72 (27,4%) были госпитализированы и проходили лечение в непрофильных отделения больницы с различными диагнозами и только, после более тщательного и прицельного обследования был установлен диагноз рака ободочной кишки с последующим переводом их в специализированные лечебные учреждения. Характер патологии, с которой пациенты были госпитализированы, представлен в таблице № 7.
Анализируя представленную таблицу следует отметить, что 191 (72,6%) больной был направлен в стационар с диагнозом рака ободочной кишки, что говорит о высокой выявляемости его на поликлиническом этапе диагностики. На втором месте находится анемия, с этим диагнозом было госпитализировано 28 (10,7%) больных, при дальнейшем- обследование-у всех больных была выявлена опухоль правой половины ободочной кишки. Остальные больные получали лечение в отделениях терапевтического профиля и только после более тщательно обследования или появления дополнительных симптомом был установлен диагноз рака ободочной кишки, и все они были переведены в специализированное отделение.
В процессе роста опухоли клинические признаки становятся более отчетливыми и, несмотря на то, что каждый признак в отдельности не является строго специфичным, их совокупность позволяет клиницисту заподозрить, а у части больших установить правильный диагноз. Клиническая картина осложнений рака ободочной кишки характеризуется основными синдромами: 1. синдромом функциональных признаков без кишечных расстройств 2. кишечными кровотечениями 3. синдромом нарушения кишечной проходимости 4. синдромом патологических выделений 5. нарушениями общего состояния больного
К функциональным признакам без кишечных расстройств относятся боли в животе, тошнота и рвота, отрыжка, вздутие живота, чувство тяжести в эпигастральной области. Боли в животе различной локализации и интенсивности являются наиболее частым и ранним симптомом рака ободочной кишки, при возникновении осложнений рака ободочной кишки частота болевого синдрома увеличивается.
Болевой синдром различной локализации в качестве начального признака заболевания имел место у 149 (56,7%) из наблюдавшихся нами больных, особенно при раке правой половины ободочной кишки встретился в три раза чаще, чем при раке левой половины ободочной кишки Боли могут быть связаны также, с сопутствующим внутриопухолевым или периопухолевым воспалительным процессом.
Опухоли ободочной кишки могут длительное время протекать без болевого синдрома и только при распространении новообразования за пределы кишечной стенки, и при переходе на париетальную брюшину и окружающие органы появляются боли, интенсивность и периодичность которых может быть различной.
Физикальные методы исследования
В настоящее время существует большой количество диагностических методов, позволяющих получить достаточную информацию для уточнения диагноза рака ободочной кишки и его осложнений. Диагностика в планировании хирургического лечения больных с осложнениями рака ободочной кишки должна быть подчинена следующим задачам:
Установление характера осложнения с определением тактики лечения с учетом общего состояния больного; необходимостью предоперационной подготовки или выполнения экстренной операции.
Оценка компенсаторных возможностей организма больного Распознавание злокачественных опухолей ободочной кишки и в особенности их осложненных форм построено на внимательном учете анамнестических, физикальных, рентгенологических и эндоскопических данных.
Для решения поставленных задач применяются общеклинические, лабораторные, рентгенологические, эндоскопические методы исследования, ультразвуковые исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства, магнитноразонасное исследование, лапароскопия, морфологическое исследование биоптатов.
Иногда, не проявляя себя клинически, опухоль может быть обнаружена при пальпаторном исследовании живота. В наших наблюдениях подобное течение процесса отмечено у 7 (2,7%) больных. С развитием клиники приобретает важное значение правильно собранный анамнез и физикальные методы обследования. Роль их еще больше возрастает при появлении в клиническом течении заболевания осложнений.
Анализ анамнестических данных 263 больных осложненным раком ободочной кишки показал, что у подавляющего большинства из них - у 186 (70,7%) человек, имелось последовательное нарастание симптомов, начиная от функциональных признаков до развития выраженной клиники осложнений. Собирая анамнез больных, мы учитывали длительность анамнестического периода, так как большинство неопухолевых заболеваний, с которым приходится дифференцировать диагноз рака ободочной кишки, развиваются длительное время, приобретая хроническое течение. В наших наблюдениях только у 42 (15,9%) больных была отмечена продолжительность клинического периода больше 12 месяцев.
Задачей врача является, прежде всего, оценка общего состояния больного. В ранних стадиях заболевания общее состояние почти не страдает и имеется мало основания для того, чтобы заподозрить рак ободочной кишки. У части больных могут обратить на себя лишь такие признаки, как бледность, незначительное похудание. Они, как правило, бывают при токсико-анемической форме. По мере прогрессирования заболевания общее. состояние начинает ухудшаться: бледность кожных покровов и слизистых становится выраженнее, приобретает землистый оттенок, снижение веса продолжается, появляются вялость, безразличный взгляд, апатия.
К физикальным методам исследования относится: наружный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин также влагалищное исследование.
Снижение массы тела нами отмечено у 105 (39,9%) больных. Наиболее постоянно этот признак отмечался при раке правой половины ободочной кишки - у 67 (63,8%) больных. Бледность кожных покровов - симптом,-характерный для больных с токсико-анемической формой заболевания был отмечен у 22 (8,4%) больных. Наличие в брюшной полости свободной жидкости или выраженное равномерное вздутие кишечника приводит к изменению формы живота. У истощенных больных, при наличии кишечной непроходимости, во время приступа болей визуально определялась усиленная перистальтика, сопровождающаяся урчанием в животе.
При исследовании живота следует строго соблюдать последовательность: осмотр, перкуссия, поверхностная и глубокая пальпация, аускультация, пальцевое исследование прямой кишки и вагинальное исследование у женщин. При осмотре больного обращали внимание на степень его упитанности, окраску кожных покровов, конфигурацию живота, наличие его ассиметрии за счет контурирующей опухоли или локального вздутие кишечника.
Важным методом клинического обследования является пальпация живота. При пальпаторном обследовании мы обращали внимание на тургор тканей, сухость кожных покровов, степень выраженности напряжения мышц брюшной стенки, выявляемые зоны локальной болезненности. Пальпацией оценивалось состояние печени, ее размеры, контуры нижнего края, характер поверхности.
Производя методичное прощупывание живота, обращали особое внимание на-наличие в нем патологических образований, которыми могут являться опухоли, дистопированные или увеличенные почки, увеличенная селезенка, кисты, абсцессы и инфильтраты или просто скопление плотных каловых масс. При пальпации мы стремились определить не только локализацию опухоли, но и уточнить ее размеры, консистенцию, характер поверхности, степень подвижности, отношение к окружающим органам и тканям. С целью повышение информативности метода, обследование производили в нескольких положениях больного: лежа на спине, на правом или левом боку, в вертикальном и реже в коленно-локтевом положениях.
Выбор вида оперативного вмешательства у больных раком ободочной кишки, осложненного обтурационной кишечной непроходимостью
Выбор рациональной лечебной тактики, при осложнение рака ободочной кишки обтурационной толстокишечной непроходимостью, несмотря на многочисленное число исследований продолжает оставаться спорным. До настоящего времени мнение хирургов о выборе срока, метода и объема оперативного вмешательства у этой категории больных расходится.
Радикальные операции по поводу рака ободочной кишки в условиях кишечной непроходимости можно разделить на две группы: одномоментные и многомоментные. К одномоментным вмешательствам следует относить все типы операций, при которых на первом этапе производится радикальное удаление опухоли независимо от того, восстанавливалась ли при этом кишечная непрерывность или операция завершалась наложением колостомы. Последнее обстоятельство, а также формирование разгрузочных колостом у ряда больных расчленяют одномоментные операции на этапы. Тем более что многим больным по разным причинам в последующем не восстанавливается кишечная непрерывность и выполненная операция остается единственным и последним этапом хирургического лечения. Понятие «многомоментная операция» во всех случаях является свидетельством многоэтапного хирургического вмешательства, при котором радикальное удаление опухоли производится не на первом, а на следующих этапах.
Основными задачами лечения больных раком ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью, следует считать: 1) ликвидацию кишечной непроходимости; 2) коррекцию возникших нарушений гомеостаза; 3) при возможности радикальное излечение от рака; 4) профилактику осложнений, связанных с непроходимостью и послеоперационным периодом.
Решение этих задач следует начинать с интенсивной предоперационной подготовки. Хирургическая тактика должна определяться степенью распространенности опухолевого процесса, стадией кишечной непроходимости, тяжестью состояния больного, характером сопутствующих заболеваний. Важное значение имеют показания и противопоказания к различным видам операций.
Предоперационная подготовка больных с опухолевой кишечной непроходимостью должна начинаться в приемном отделении. В короткий период времени должно быть проведено минимальное обследование больного. В зависимости от возраста и тяжести состояния больного выполняется электрокардиографическое исследование, осмотр терапевта. Назначения терапевта должны выполняться параллельно с подготовкой к операции и имеют большое значение. В качестве подготовки больного к оперативному вмешательству показаны мероприятия, направленные на декомпрессию желудочно-кишечного тракта: введение зонда в желудок с последующим промыванием его; очистительные и сифонные клизмы. При признаках разрешающейся кишечной непроходимости, а она редко бывает полной в анатомическом смысле, есть возможность отложить операцию на несколько часов, проводя комплексную предоперационную подготовку, прежде всего детоксикационную и корригирующую инфузионную терапию. Характер ее определяется степенью нарушений гомеостаза. При соответствующих показаниях осуществляются гемотрансфузия, переливание инфузионных растворов дезинтоксикационного действия, электролитов, белковых гидролизатов и т.д.
В случаях, когда консервативными мероприятиями не удается разрешить кишечную непроходимость, длительность такой подготовки не должна превышать 2 часов, ибо решающее значение принадлежит хирургическим методам ликвидации непроходимости и декомпрессии кишечника. Если удается осуществить декомпрессию с помощью консервативных мероприятий, консервативная терапия может быть продолжена. Этот период может быть также использован для подготовки кишечника к операции. Следует считать недопустимым использование с этой целью больших доз слабительных средств. Возможно применение 10-15% раствора сернокислой магнезии (до 150 мл в сутки) или 30-40 мл вазелинового масла.
В наших наблюдениях, из 180 больных раком ободочной кишки, осложненного обтурационной кишечной непроходимостью были оперированы 100% больных. У большинства этих больных оперативные вмешательства выполнялись по экстренным и срочным показаниям 129 (71,7%). У остальных 51 больного (28,3%) после разрешения непроходимости операция выполнялась, отсрочено, в плановом порядке. (Таблица № 22)
