Введение к работе
В диссертации изложены основные научные и практические результаты, связанные с хирургическим и комбинированным лечением рака ободочной кишки, которые получены и опубликованы автором за период 1999 - 2004 гг. Работа выполнена в клиниках онкологии гг.Уфы, Челябинска, Костаная (Республика Казахстан)
По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируются 600000 новых случаев рака ободочной кишки (РОК), половина из них умирает. В 2003 году с РОК на учете во всем мире состоит более 3,5 миллионов человек.
В США ежегодно диагностируется 145000 новых случаев колоректального рака, а умирают почти 60000 больных (в 3,9 раза больше, чем от рака желудка) (Boning С.С, 1998).
Рост заболеваемости РОК в последние годы отмечают во всех экономически развитых странах Северной Америки и Западной Европы и менее выражено в Азии и сельских общинах Африки.
По данным Московского городского онкологического диспансера, больные с РОК в возрасте старше 60 лет составляют 75%, из них лиц старше 70 лет было 40%. Рак в I-IVстадии составлял 75%. В России ежегодно берутся на учет 40000 новых случаев, из них умирают 31000. Смертность от РОК с 1992 по 2001гг. увеличилась у мужчин на 2,5%, а у женщин на 6,2%. Заболеваемость выросла за эти же годы соответственно на 14,7% и 22% (Чиссов В.И. и соавт., 2003).
В Республике Казахстан в 2002 году зарегистрировано 1178 больных с РОК, из них в I-IV стадии - 86,3 %, заболеваемость составила 7,9 на 100 тыс. населения, смертность - 5,4 (Арзыкулов Ж.А. и соавт., 2003).
На сегодняшний день основным способом лечения РОК является хирургический. Только 50% больных с колоректальным раком подвергаются радикальному хирургическому лечению. Послеоперационная летальность при РОК, по данным литературы, составляет 8-22% (Каланов Р.Г., 1994; Кныш В.Н., 1997).
Основную роль в структуре послеоперационной летальности играют гнойно-воспалительные осложнения (55-60%), и в первую очередь несостоятельность анастомоза ободочной кишки - от 3 до 69% (Алков С.А., 1998).
Улучшение качества и надежности анастомоза ободочной кишки является
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I
БН&ДНОТІКА )
проблемой хирургии рака ободочной кишки. В свою очередь, наличие большого количества вариантов тол сто кишечных анастомозов, указывает на отсутствие одного общепризнанного, доступного широкому кругу хирургов, способа наложения межкишечного соустья.
Благодаря успехам современной хирургии увеличилась резектабельность при РОК и 5-летняя выживаемость при только хирургическом лечении держится стабильно на 50-60%.
Данный показатель является предельным для только хирургического способа лечения РОК, т.к. причиной смерти больных в послеоперационном периоде являются в 20% случаев метастазы. Это следствие неполного удаления метастатических лимфоузлов, либо причина в диссеминации опухолевого процесса при мобилизации рака. Воспрепятствовать этому и повысить процент 5-летней выживаемости может предоперационное лучевое лечение РОК.
Комбинированное лечение РОК получило развитие только в последнее время. Ранее считалось, что лучевое лечение может привести к резкому росту послеоперационных осложнений, а функциональная подвижность ободочной кишки при адекватном лучевом лечении может привести к повреждению органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
О. Е. Постникова (1980) изучила эффективность комбинированного лечения РОК у 106 больных. У 70% больных были получены хорошие результаты.
В клинике РОНЦ РАМН было проведено исследование по комбинированному лечению 292 больных РОК. Предоперационное облучение проводили среднефракционными курсами (20 Грей за 5 дней). 5-летняя выживаемость достоверно была выше и составляла 88,6% (Кныш В.У., 1997).
В настоящее время, совершенствуются методики предоперационной лучевой терапии с применением новых режимов фракционирования дозы и радиосенсибилизаторов (Чиссов В.И., 2000), используют нейтроны и тяжелые ионы (Голдобенко Т.В. и др., 1983; Carter S.,1982).
Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о целесообразности комбинированного лечения больных раком ободочной кишки. Вместе с тем, в настоящее время еще не выработаны четкие показания к применению комбинированного лечения РОК. Именно это послужило основанием для написания данной работы.
Улучшение результатов хирургического и комбинированного лечения больных с местно-распространенным раком ободочной кишки.
На основании многоцентрового анализа статистических данных (по Республике Башкортостан, Челябинской области, Костанайской области Республики Казахстан) показать необходимость совершенствования лечения рака ободочной кишки.
Разработать, внедрить и оценить эффективность нового метода хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки с использованием клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец» при правосторонней гемиколэктомии.
Разработать методические основы предоперационного облучения рака ободочной кишки с местно-распространенным процессом нетрадиционным фракционированием доз (методы дробления дозы, адекватный объем мишени, величина предоперационного интервала).
Провести сравнительный анализ осложнений раннего послеоперационного периода при комбинированном и хирургическом лечении рака ободочной кишки с оценкой выраженности и частоты лучевых реакций.
Дать оценку непосредственных и отдалённых результатов хирургического и комбинированного лечения рака ободочной кишки при различных видах анастомозов по материалам Башкирского республиканского онкодиспансера, областного онкологического диспансера г. Челябинска и областного онкологического диспансера г. Костаная.
Оценить влияние предоперационной лучевой терапии с нетрадиционным фракционированием доз на продолжительность и качество жизни больных с неоперабельным раком ободочной кишки при паллиативном лечении.
Разработать схему регионарной организации комбинированного этапного лечения больных раком ободочной кишки.
На большом статистическом материале регионов России и Республики Казахстан был произведён сравнительный анализ показателей заболеваемости, смертности и выживаемости населения от рака ободочной кишки.
Впервые разработан и внедрен новой метод хирургического лечения рака правой половины ободочной КИШКИ С использованием клапанного
илеотрансверзоанастомоза «бок в конец» при правосторонней гемиколэктомии, произведена оценка его эффективности. (Патент на изобретение РК №2003/0597.1 от 30.04.2003 года на «Способ наложения клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец»).
Разработан новый комбинированный метод лечения' рака ободочной кишки при местно-распространенном процессе с применением в предоперационном периоде лучевой терапии с нетрадиционным фракционированием доз.
Произведен сравнительный анализ осложнений раннего послеоперационного периода при комбинированном и хирургическом лечении рака ободочной кишки с оценкой выраженности и частоты лучевых реакций.
Впервые на большом клиническом материале произведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения рака ободочной кишки с местно-распространенным процессом при хирургическом (при различных видах анастомозов) и комбинированном лечении с использованием нетрадиционных доз фракционирования.
Впервые произведена оценка эффективности паллиативной предоперационной лучевой терапии нетрадиционным фракционированием доз при неоперабельном раке ободочной кишки.
Впервые внедрена организационная схема комбинированного этапного лечения больных раком ободочной кишки на регионарном уровне.
Разработан и внедрен в практику новый метод хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки с использованием клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец» при правосторонней гемиколэктомии. Практическая значимость проведённого исследования состоит в обосновании применения нетрадиционных схем лучевой терапии больных с местно-распространенным раком ободочной кишки. Применение данной методики комбинированного лечения рака ободочной кишки позволяет не ухудшить результаты раннего послеоперационного периода по сравнению с хирургическим методом лечения и значительно улучшить отдаленные результаты лечения. Показаны возможности более эффективного использования дубликатурного (инвагинационного) анастомоза по сравнению с традиционным анастомозом в схеме комбинированного лечения рака ободочной кишки. Показаны возможности использования паллиативного
7 лучевого лечения нетрадиционным фракционированием доз при лечении неоперабельного рака ободочной кишки. Разработана и внедрена организационная схема комбинированного этапного лечения больных раком ободочной кишки на регионарном уровне.
Материалы диссертации включены в лечебный процесс
колопроктологического и радиологического отделений Башкирского республиканского онкологического диспансера, Челябинского областного онкологического диспансера, Костанайского онкологического диспансера. Полученные автором- исследования материалы используются в учебном процессе кафедр онкологии и радиологии Башкирского государственного медицинского университета, Челябинской государственной медицинской академии.
Результаты работы доложены на заседаниях Челябинского областного общества онкологов, Костанайского областного общества онкологов, совместном заседании кафедр хирургии, неотложных состояний УГМАДО, кафедры онкологии» УГМАДО, кафедры- лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, кафедры онкологии ЧГМА, врачей Челябинского ООД, на конференции посвященной 50-тилетию НИИ ОиР г. Алматы (2000 г.). В завершенном виде диссертация обсуждена на заседании кафедры онкологии БГМУ с участием сотрудников Башкирского республиканского онкологического диспансера (2003 год). По теме диссертации опубликованы 31 печатные работы.
Обоснование необходимости совершенствования лечения рака ободочной кишки.
Новый метод хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки с использованием клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец» при правосторонней гемиколэктомии.
Методические основы предоперационного облучения рака ободочной кишки с местно-распространенным процессом нетрадиционным фракционированием доз (методы дробления дозы, адекватный объем мишени, величина предоперационного интервала).
Осложнения раннего послеоперационного периода при комбинированном и хирургическом лечении рака ободочной кишки с оценкой выраженности и частоты лучевых реакций.
Непосредственные и отдалённые результаты хирургического и комбинированного лечения рака ободочной кишки при различных видах анастомозов.
Влияние предоперационной лучевой терапии с нетрадиционным фракционированием доз на продолжительность и качество жизни больных с неоперабельным раком ободочной кишки при паллиативном лечении.
Организационная схема регионарной организации комбинированного этапного лечения больных раком ободочной кишки.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
