Содержание к диссертации
Стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 7
ВВЕДЕНИЕ 9
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕ
ЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУ
РЫ) 16
-
Методы и возможности ранней диагностики и до-операционного стадирования рака прямой кишки .. 16
-
Современные подходы к комбинированному лечению больных раком прямой кишки 22
1.2.1. Современные способы хирургического лечения
рака прямой кишки 25
-
Возможности малоинвазивного лечения ранних форм рака прямой кишки 26
-
Методы хирургического лечения больных раком прямойкишки 32
-
Химиотерапевтическое лечение больных раком прямой кишки 47
-
Значение лучевой терапии в комбинированном лечении больных раком прямой кишки 53
1.3. Ближайшие и отдаленные результаты комбиниро
ванного лечения больных раком прямой кишки ... 58
ГЛАВА2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 62
-
Общая характеристика больных 63
-
Характеристика методов исследования 67
-
Общеклинические методы обследования 68
-
Специальные методы обследования 69
2.2.2.1. Эндоскопическая диагностика 69
-
Рентгенологические методы исследования 70
-
Ультразвуковые методы исследования 70
-
Эндоректальная и трансвагинальная сонография ... 71
-
Компьютерная томография 72
-
Магнитно-резонансная томография 73
-
Стадирование опухолевого процесса 74
-
Гистологическое исследование 75
2.2.2.9. Определение степени патоморфоза опухолевых
тканей. Иммуногистохимическое исследование 76
-
Определение концентрации платины в опухолевых тканях 79
-
Методы оценки интраоперационнои диссемина-ции опухолевых клеток 83
-
Оценка эффективности лечения 84
-
Оценка функциональных результатов 84
-
Импедансометрия 85
-
Оценка качества жизни пациентов 87
2.2.2.16. Статистическая обработка 90
ГЛАВА 3. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ АБЛАСТИКИ И АНТИБЛАСТИ-
КИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ 91
-
Дооперационное стадирование рака прямой кишки 91
-
Неоадъювантная лучевая терапия 107
-
Неоадъювантная регионарная химиотерапия 110
-
Методика эндоваскулярной масляной химиоэмбо-лизации верхней прямокишечной артерии 112
-
Результаты эндоваскулярной масляной химиоэм-болизации верхней прямокишечной артерии 114
-
Гистологическое исследование опухолевых тка-
ней 121
-
Степень лечебного патоморфоза опухолевых тканей. Результаты иммуногистохимического иссле- 125 дования
-
Количественное определение концентрации платины в опухолевых тканях 145
-
Показания и противопоказания к выполнению эн-доваскулярной масляной химиоэмболизации верхней прямокишечной артерии 147
-
Лимфаденэктомия: значение, показания, выбор метода 149
-
Результаты и способы профилактики интраопера-ционной диссеминации опухолевых клеток 157
ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШ
КИ 160
4.1. Возможности малоинвазивного лечения ранних
форм рака прямой кишки 160
-
Особенности эндоскопического удаления опухолей прямой кишки 161
-
Динамическое наблюдение больных с ранними формами рака прямой кишки 167
-
Общие принципы выполнения операций при раке прямойкишки 168
-
Виды оперативных вмешательств при раке прямойкишки 171
-
Резервуарно-пластические операции в хирургическом лечении рака прямой кишки 185
-
Современные возможности симптоматического лечения рака прямой кишки IV стадии 196
ГЛАВА 5. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕСТ-
НОРАСПРОСТРАНЕННЫМ И МЕТАСТАТИЧЕСКИМ
РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ 201
-
Особенности хирургического лечения местнорас-пространенных форм рака прямой кишки: радикальные, циторедуктивные и симптоматические операции 201
-
Химиолучевая терапия в комбинированном лечении больных местнораспространенным и метастатическим раком прямой кишки 207
ГЛАВА 6. РЕЦИДИВЫ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ: ВИДЫ РЕЦИ
ДИВОВ, ПРИЧИНЫ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И СПОСО
БЫ ПРОФИЛАКТИКИ 213
-
Причины возникновения рецидива рака прямой кишки у радикально оперированных больных 213
-
Математическая модель прогнозирования развития рецидива рака прямой кишки 223
-
Способы профилактики рецидива рака прямой кишки 229
-
Комбинированное лечение больных с рецидивом рака прямой кишки 230
ГЛАВА 7. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ, КА
ЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШ
КИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ЛЕЧЕНИЯ 237
-
Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных местнораспространенным и метастатическим раком прямой кишки 238
-
Ближайшие и отдаленные результаты комбинированного лечения больных с рецидивом рака пря-
мойкишки 246
-
Ближайшие и отдаленные результаты комбинированного лечения радикально оперированных больных раком прямой кишки 249
-
Функциональные результаты лечения больных раком прямой кишки 264
-
Результаты импедансометрии в оценке запира-тельной функции у больных раком прямой кишки после хирургического лечения 271
-
Качество жизни больных раком прямой кишки после комбинированного лечения 276
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 296
ВЫВОДЫ 311
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 313
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 315
7 Список сокращений:
АПТЛ - аортоподвздошнотазовая лимфаденэктомия Б — боль
БАР — брюшно-анальная резекция прямой кишки
БАР+Э — брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной и формированием Э-образного толстокишечного резервуара БПЭ — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки БПЭ+Э - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности, формированием Э-образного толстокишечного резервуара и глютеопластикой в области промежностной сигмо-стомы
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДТИК — диэтилдитиокарбамат Ж - жизнеспособность ИБС — ишемическая болезнь сердца ИГХ-реакция - иммуногистохимическая реакция КЖ - качество жизни КРР - колоректальный рак КТ — компьютерная томография МРТ — магнитно-резонансная томография НПРТЖ - низкая передняя резекция прямой кишки ОЗ - общее здоровье ПЗ - психическое здоровье ПРПК - передняя резекция прямой кишки ПТЛ - подвздошнотазовая лимфаденэктомия РПК - рак прямой кишки РФ — ролевое функционирование РЭ — ролевое эмоциональное функционирование
РЭА - раковый эмбриональный антиген СОД - суммарная очаговая доза СПК - суммарный психический компонент здоровья СФ - социальное функционирование СФК - суммарный физический компонент здоровья ФФ — физическое функционирование ЦК - цитокератин
ЭМХЭВПА — эндоваскулярная масляная химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии ЭС - эндоректальная сонография С А 19-9 — cancer antigen 19-9
ASA — Американское анестезиологическое общество ASCO — Американское общество клинических онкологов ESMO — Европейское общество медицинской онкологии FACT-C - специальный опросник качества жизни - Functional Assessment of Cancer Therapy-Colon
MOS SF-36 — общий опросник качества жизни - Medical Outcomes Study 36 -Item Short-Form Health Survey
Введение к работе
В настоящее время проблема лечения рака прямой кишки остается весьма актуальной. За последние десятилетия отмечается рост заболеваемости раком прямой кишки во всем мире, в том числе и в нашей стране. В структуре онкологических заболеваний в России рак прямой кишки занимает 4 место [6,133].
С 1996 по 2004 г.г. заболеваемость больных раком прямой кишки в России возросла до 31,1% и занимает второе место по доле прироста среди всех онкологических заболеваний, уступая раку молочной железы у женщин и предстательной железы у мужчин [43].
Наиболее высокий уровень заболеваемости раком прямой кишки отмечается в Австралии и Новой Зеландии, Северной Америке, Северной и Западной Европе [1, 67, 153, 228].
Среди административных территорий Российской Федерации высокие показатели заболеваемости на 100000 населения отмечаются в Карелии (21,1%о), в Санкт-Петербурге (21,3%о), Ленинградской (21,3%о) и Псковской (21,9%о) областях [5, 33].
Все большее внимание уделяется внедрению малоинвазивных методов хирургического лечения поверхностных типов раннего рака прямой кишки. Операциями выбора в лечении ранних форм рака прямой кишки являются эндоскопическая электроэксцизия и иссечение опухоли с резекцией слизистой оболочки, либо трансанальная эндоскопическая микрохирургия для удаления стелющихся новообразований [21,23, 30, 61,158,217, 226, 284].
В последние десятилетия в клиническую практику внедряются эффективные методы комбинированного лечения, которые улучшают отдаленные и функциональные результаты у больных данной категории. Наряду с принципами онкологической радикальности на первый план выходит проблема сохранения естественного замыкательного аппарата прямой кишки, что не- посредственно отражается на процессах социально-психической адаптации и трудовой реабилитации больных [45, 132].
Эволюция взглядов на онкологическую и функциональную целесообразность операций по поводу рака верхне-, средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки вытеснила брюшно-промежностную экстирпацию из статуса «золотого стандарта», уступив место сфинктерсохраняющим операциям [13, 81, 132, 144].
Хирургический метод остается основным в лечении больных раком прямой кишки. Широкое внедрение в практику новых и совершенствование прежних конструкций сшивающих аппаратов расширяет возможности выполнения органосберегающих операций на прямой кишке, что позволяет снизить количество осложнений и послеоперационную летальность и повышает уровень качества жизни больных раком прямой кишки [132, 186]. Однако отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой кишки за последние 15 лет существенно не изменились, и 5-летняя выживаемость составляет от 30% до 70%. Главными причинами смерти являются диссемина-ция процесса и рецидивы опухоли. Половина всех оперированных больных умирает в сроки до 5 лет после операции [7,33, 144, 164,176, 215, 237, 253].
В настоящее время не вызывает сомнений целесообразность использования различных комбинированных методов лечения больных раком прямой кишки, выбор которых основан на предоперационном стадировании (эндо-ректальная сонография и/или магнитно-резонансная и компьютерная томография органов малого таза). На основании работ отечественных и зарубежных авторов можно судить о повышении безрецидивной и отдаленной выживаемости больных, которым проводилось комбинированное лечение. Однако, в настоящее время предметом научных дискуссий является выбор показаний и последовательность применения того или иного метода комбинированного лечения больных раком прямой кишки [24,47, 50,92,160, 230, 266].
Местнораспространенные формы рака прямой кишки и диссеминация опухоли (наличие отдаленных метастазов, канцероматоза брюшины) являются основной причиной отказа от активной хирургической тактики. Часто пациентам данной группы выполняют паллиативные и симптоматические операции, при которых отмечается большое число послеоперационных осложнений и высокие показатели послеоперационной летальности. Средняя продолжительность жизни больных раком прямой кишки IV стадии не превышает 3-7 месяцев [33, 136, 237,253, 299].
Метастазы в печень являются одной из основных причин смерти больных раком прямой кишки. В настоящее время проводятся многочисленные исследования, направленные на расширение показаний к операциям на печени и определение прогностических факторов, позволяющих их вьшолнять (объем резекции печени, количество метастазов и др.). Производится оценка эффективности дополнительных методов лечения (различные схемы регионарной и системной химиотерапии) у больных раком прямой кишки с метастазами в печень. Получены предварительные обнадеживающие результаты при использовании методики радиочастотной термоабляции очаговых образований печени. Тем не менее, единого подхода в лечении больных с метастазами в печень не сформировано [37, 40, 105,114,140, 174, 285],
Таким образом, неуклонный рост количества больных первичным раком прямой кишки, в том числе большой (25%) процент запущенных стадий, неудовлетворительные функциональные и отдаленные результаты лечения больных этой категории (большая смертность, невысокая 5-летняя выживаемость, высокая частота рецидивов, значительный процент калечащих операций) заставляют хирургов-колопроктологов искать новые и совершенствовать уже разработанные методы комбинированного лечения рака прямой кишки. Решению этой проблемы было посвящено настоящее исследование.
Цель исследования — улучшение результатов комбинированного лечения больных раком прямой кишки.
В ходе исследования решались следующие задачи:
Провести сравнительный анализ эффективности различных инструментальных методов в дооперационном стадировании ранних форм рака прямой кишки и оценить возможность их малоинвазивного лечения;
Определить возможности интраоперационной оценки диссеминации опухолевых клеток;
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных раком прямой кишки и выработать дифференцированный подход к комбинированному лечению;
Разработать математическую модель прогнозирования развития рецидива рака прямой кишки;
Провести комплексную оценку качества жизни больных после различных видов комбинированного лечения;
Оптимизировать дифференцированный подход к комбинированному лечению больных раком прямой кишки.
Научная новизна:
Произведена сравнительная оценка различных методов лучевой диагностики в дооперационном стадировании ранних форм рака прямой кишки с выработкой подхода к малоинвазивному лечению данной категории больных. Предложен способ комбинированного лечения больных раком прямой кишки - крупнофракционная неоадъювантная лучевая терапия + эндоваскулярная масляная химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии + радикальное хирургическое лечение. Изучены возможности высокоэффективной жидкостной хроматографии в определении химиоэмболизата в опухолевых тканях при выполнении эндоваскулярной масляной химиоэмболизации верхней прямокишечной артерии. Произведена оценка степени лечебного патоморфо-за в опухолевой ткани прямой кишки и регионарных лимфатических узлах с помощью метода иммуногистохимического анализа. Предложена математическая модель прогнозирования развития рецидива рака прямой кишки. Изу- чена возможность оценки интраоперационнои диссеминации опухолевых клеток при выполнении операций по поводу рака прямой кишки. Изучена эффективность различных методов комбинированного лечения больных раком прямой кишки в зависимости от стадии заболевания. Дана многофакторная оценка качеству жизни больных раком прямой кишки в до- и послеоперационном периодах в зависимости от методов комбинированного лечения.
Практическая ценность:
Показана эффективность эндоректальной сонографии в предоперационном стадировании больных ранними формами рака прямой кишки и определены показания к радикальному малоинвазивному лечению данной категории больных. Проведен комплексный анализ ближайших и отдаленных результатов различных вариантов комбинированного лечения больных раком прямой кишки. Внедрен новый способ комбинированного лечения рака прямой кишки (крупнофракционная неоадъювантная лучевая терапия + нео-адъювантная регионарная химиотерапия + радикальное хирургическое лечение). Показана возможность качественного и количественного определения платины в тканях прямой кишки и зонах регионарного метастазирования с помощью метода высокоэффективной жидкостной хроматографии. Оптимизированы способы улучшения абластики и антибластики выполнения оперативных вмешательств (неоадъювантная химио- и лучевая терапия, профилактика интраоперационнои диссеминации опухолевых клеток).
Положения, выносимые на защиту:
Результаты предоперационного стадирования рака прямой кишки определяют тактику комбинированного лечения больных;
Эндоскопическое удаление новообразований с резекцией слизистой оболочки является эффективным методом лечения ранних форм рака прямой кишки;
3. Комбинированное лечение улучшает отдаленные результаты у больных раком прямой кишки
Реализация и апробация работы:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 85-летнему и 90-летнему юбилею профессора Лыткина М.И. (Санкт-Петербург, 2004, 2009), на Всероссийских конференциях с международным участием «Гастро-2004», «Гастро-2007», «Гастро-2008», «Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 2004, 2007, 2008, 2009), на научной конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте», посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (Москва, 2005), на IX, X, ХЗ, XII Российских онкологиических конгрессах (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008), на Всероссийской конференции «Невский радиологический форум» (Санкт-Петербург, 2007), на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии» (Санкт-Петербург, 2007), IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Инфекция в хирургии» (Ярославль, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Неотложная онкоколопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения» (Санкт-Петербург, 2008), Хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 2008), Эндоскопическом обществе (Санкт-Петербург, 2009).
По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, в том числе 11 — в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получены 3 приоритетные справки на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторское предложение.
Результаты научной работы отмечены золотой медалью XII Международного салона промышленной собственности «Архимед-2009», дипломом Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам, Москва 2009.
Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургических клиник ВМедА, в онкохирургическом отделении Медико-санитарной части №70, в педагогической работе кафедры общей хирургии ВМедА им СМ. Кирова.
Объем работы:
Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 344 страницах, содержит 132 рисунка и 52 таблицы. Библиографический указатель включает в себя 303 источника, из которых 138 отечественных и 165 иностранных.
