Введение к работе
Актуальность
В истории хирургического лечения рака прямой кишки первым радикальным вмешательством, эффективно применяемым вплоть до настоящего времени, стала брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки. За время существования методики эволюция технических приемов выполнения БПЭ шла по пути упрощения и уменьшения времени операции: если первоначально абдоминальный и перинеальный этапы выполнялись последовательно с переворотом больного на бок (Miles W.E. 1908), то начиная с конца 30-х годов предпочтение стало отдаваться синхронным операциям (Lloyd-Davies O.V. 1939), при которых пациент находился в положении на спине с разведенными и поднятыми ногами. Двубригадный метод выполнения вмешательства и сейчас остается самым популярным. Несмотря на то, что многие хирурги до настоящего времени продолжают считать экстирпацию наиболее радикальной операцией при раке прямой кишки, результаты крупных клинических исследований свидетельствуют о том, что частота позитивной циркулярной границы резекции (ЦГР) после подобного вмешательства более чем в два раза превышает таковую при передней резекции. В связи с этим, поиск методов усовершенствования методики экстирпации прямой кишки, которые бы позволили улучшить ее радикальность, а значит и отдаленные результаты, имеет крайне важное значение. Одним из возможных путей решения является использование «экстралеваторной» БПЭ (эБПЭ) прямой кишки, при которой промежностный этап операции выполняется в положении пациента на животе. Такой подход может позволить не только увеличить радикальность хирургического вмешательства путем значительного снижения вероятности получения положительной циркулярной линии резекции, но и упростить промежностный этап за счет обеспечения лучшей визуализации всех анатомических структур малого таза, а также возможности их прецизионного выделения.
Цель исследования
Определение эффективности и безопасности выполнения экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки у больных раком нижнеампулярного отдела.
Задачи исследования
1. Оценить преимущества и недостатки экстралеваторной методики с переворотом пациента на живот в сравнении со стандартной техникой.
2. Осуществить сравнительную оценку результатов интраоперационных показателей эБПЭ и тБПЭ.
3. Изучить непосредственные результаты выполнения эБПЭ и тБПЭ.
4. Провести морфометрический анализ удаляемых препаратов после традиционных и экстралеваторных БПЭ.
5. Изучить отдаленные результаты обеих групп пациентов.
Научная новизна
Впервые в нашей стране внедрена экстралеваторная методика выделения прямой кишки при выполнении брюшно-промежностной экстирпации. Накоплен первый опыт выполнения данного вмешательства, в результате чего установлены анатомические ориентиры, разработана модифицированная техника пластического этапа операции, которая позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений со стороны промежностной раны, проведена сравнительная оценка интраоперационных, непосредственных и отдаленных результатов. Была продемонстрирована безопасность и онкологическая целесообразность выполнения экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации при локализации рака в нижнеампулярном отделе прямой кишки. Проанализированы факторы, влияющие на возникновение местного рецидива и частоту послеоперационных осложнений.
Практическая значимость
Полученные данные позволили по-новому взглянуть на недостатки традиционной техники выполнения БПЭ. Были доработаны анатомические ориентиры окончания одного и начала последующего этапов экстралеваторной методики.
Результаты исследования продемонстрировали целесообразность выполнения экстралеваторной экстирпации прямой кишки и преимущества данной методики над традиционной.
Проведенное патоморфологическое исследование позволило установить факторы, влияющие на получение позитивной ЦГР, и оценить хирургические приемы, позволяющие улучшить радикализм вмешательства.
Внедрение результатов исследования
Экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки используется в клинической практике отделения колопроктологии с хирургией тазового дна ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 6 научных работ:
2 статьи и 4 тезиса.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена 21 декабря 2012 г. на заседании хирургического отделения торако-абдоминального отдела ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на международных научных конференциях: Четвертой международной конференции «Российская Школа Колоректальной Хирургии» (Москва, 2010 г.); XI Всероссийская конференция молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» - Москва, 2011; Пятой международной конференции «Российская Школа Колоректальной Хирургии» (Москва, 2011 г.); Falk Symposium. — Munich, 2012; 6th European multidisciplinary colorectal congress - Prague, 2012.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, содержащий 106 источников, из которых 26 работ отечественных авторов. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 28 таблицами.
Положения, выносимые на защиту
-
Экстралеваторная БПЭ является безопасным и эффективным методом в хирургическом лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.
-
Выполнение традиционной БПЭ связано с худшими характеристиками онкологического радикализма по сравнению с экстралеваторной методикой.
-
Частота позитивной ЦГР зависит от технология выделения прямой кишки.
-
Пластика промежностного дефекта кожно-мышечными лоскутами позволяет снизить частоту послеоперационных раневых осложнений.
